Appunti Psichiatria

PSICHIATRIA

Il colloquio non si basa solo su ciò che il paziente riferisce verbalmente, ma anche su elementi

non verbali come l’abbigliamento, la mimica e il comportamento generale. Una comprensione

empatica della sofferenza dell’altro è fondamentale per poterlo aiutare.

DISTURBI DI PERSONALITÀ

"È peggio essere malati nell’anima che nel corpo, perché i malati nel corpo soffrono e basta, i

malati nell’anima, oltre a soffrire, edificano il loro male."

— Plutarco

Sfide

●​ Nella popolazione generale la prevalenza è 10-15%.

●​ Si associano ad abuso di alcool e di droghe.

●​ Maggiore probabilità di andare incontro ad eventi di vita avversi, come difficoltà

relazionali, problemi abitativi e disoccupazione.

●​ Nei setting psichiatrici la prevalenza è del 50-70%.

●​ Hanno un’elevata comorbidità con altri disturbi psichiatrici maggiori (il termine maggiori è

tra virgolette poiché esclude i disturbi di personalità). Sono particolarmente frequenti nei

pazienti con disturbi da uso di sostanze e disturbi alimentari e predispongono allo

sviluppo della depressione.

●​ Complicano la diagnosi, il decorso e il trattamento di altri disturbi psichiatrici. Ad

esempio, la depressione maggiore ha un inizio e una fine (pur con possibili ricorrenze),

ma in presenza di un disturbo di personalità le terapie risultano meno efficaci e le

ricorrenze aumentano.

●​ Sono associati a un’elevata disabilità psicosociale e lavorativa, nonché a un aumentato

rischio di suicidio e mortalità per altre cause.

●​ La loro presentazione clinica è spesso urgente e caotica, con manifestazioni quali

autolesionismo, abuso di sostanze, problemi interpersonali, sintomi ansioso-depressivi,

disturbi alimentari e sintomi psicotici.

●​ Questi pazienti tendono ad avere una frequente escalation dei contatti con il medico di

base, i servizi psichiatrici, il pronto soccorso e persino il sistema giudiziario.

●​ Alto tasso di drop-out dalle terapie ambulatoriali, con conseguente fenomeno delle

revolving doors (ripetuti abbandoni e successivi rientri in trattamento, ricominciando

sempre da capo).

Difficoltà nel trattamento

I disturbi di personalità sono tra i più difficili da trattare e richiedono tempi più lunghi rispetto ad

altri disturbi psichiatrici. Per questo motivo, spesso vengono considerati tra i pazienti meno

graditi dagli psichiatri ("the patients psychiatrists dislike").​

Questi pazienti suscitano reazioni emotive intense nei clinici, spesso portando alla tipica spinta

a "fare qualcosa" per alleviare la sensazione di disagio che evocano e per “calmarli”.

Definizione

Il disturbo di personalità si caratterizza per un fallimento che coinvolge tre aree fondamentali del

funzionamento dell’individuo, distinte ma interconnesse:

1.​ Il sistema del sé

2.​ Le relazioni familiari o di parentela

3.​ Le relazioni sociali o di gruppo

Questo fallimento interessa tutte le dimensioni della vita dell’individuo.

Secondo l’ICD-10, si tratta di un grave disturbo del carattere e delle tendenze comportamentali

dell’individuo, che coinvolge diverse aree della personalità ed è quasi sempre associato a

significativi deficit personali e sociali.

A.​ Modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente

rispetto alle aspettative culturali dell’individuo.

Non si tratta di guardare ai sintomi, ma sull’analisi del modo in cui il soggetto percepisce

il mondo esterno rispetto agli altri inseriti nello stesso contesto. Quanto il suo modello

interiore e il suo ragionamento si discostano dalla realtà e dalla norma?

Questa deviazione si manifesta in almeno due delle seguenti aree:

1.​ Cognitività (modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli eventi)

2.​ Affettività (varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva)

3.​ Funzionamento interpersonale

4.​ Controllo degli impulsi

B.​ Modello rigido e pervasivo in una vasta gamma di situazioni personali e sociali

C.​ Significativo disagio clinico e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di

altre aree importanti della vita dell’individuo.

D.​ Stabilità e persistenza nel tempo, con esordio risalente almeno all’adolescenza o alla

prima età adulta.

E.​ Il modello abituale non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale o da condizioni

mediche generali.

Il DSM-5 mantiene nella Sezione II i criteri classici e categoriali per la diagnosi dei Disturbi di

Personalità, basati su una visione nosografica tradizionale. Qui si trovano 12 Disturbi di

Personalità specifici, raggruppati in 3 Cluster (A, B e C), suddivisi in base alle aree del

funzionamento maggiormente compromesse. Tuttavia, nella Sezione III, il manuale introduce

anche un modello alternativo di classificazione dimensionale, con un approccio più

flessibile e basato su evidenze empiriche.

Fino al DSM-IV-TR (2000), i Disturbi di Personalità erano collocati sull’Asse II, separati dai

disturbi “maggiori” dell’Asse I. Questa divisione rifletteva una distinzione teorica, ma non

sempre clinicamente utile. Con il DSM-5-TR, la distinzione in assi è stata eliminata, e tutti i

disturbi, inclusi i DP, vengono diagnosticati su un unico piano, come disturbi mentali a pieno

titolo.

Il modello classico è ancora presente nella Sezione II, per garantire continuità con la pratica

clinica.

Il modello alternativo, introdotto in Sezione III del DSM-5, nasce dalla necessità di rispondere

a tre limiti fondamentali del modello categoriale:

●​ Eterogeneità diagnostica, scarsa utilità della diagnosi per le scelte terapeutiche e scarsa

copertura diagnostica (DP non altrimenti specificati).

●​ L’imposizione di categorie diagnostiche arbitrarie su una singola dimensione di

(dis)funzionamento della personalità. Per questo motivo, è stato preferito chiedersi:

"Qual è la caratteristica distintiva dei DP?"

●​ Un riscontro di comorbidità superiore al 30% tra i vari DP, nonostante i pazienti abbiano

una sola personalità.

Si è quindi preferito ammettere che è improbabile che una persona abbia 2-5 DP distinti con

fisiopatologie diverse. È più probabile che un paziente abbia un solo DP, caratterizzato dalla

presenza di tratti maladattativi della personalità.

Il modello alternativo si concentra nel definire come valutare il funzionamento della personalità,

per arrivare poi a identificare il disfunzionamento. Quindi, l’approccio sembra essere

dimensionale e non categoriale. Per questa definizione, è necessario tenere in considerazione

due domini: la dimensione di Sé e la dimensione interpersonale.

Elementi di funzionamento di personalità

Dominio del Sé

●​ Identità → L’individuo ha un’esperienza di sé stesso come unico, con confini chiari tra

sé e gli altri, oltre a un senso di continuità nel tempo. È in grado di regolare la propria

autostima e di gestire un’ampia gamma di esperienze emotive.

○​ Le crisi identitarie tipiche dell’adolescenza possono essere erroneamente

interpretate come disturbi di personalità (DP) o, al contrario, sottovalutate come

semplici fasi transitorie.

○​ La differenza principale è che, nella crisi d’identità, l’individuo è consapevole di

essere alla ricerca di qualcosa, mentre nel disfunzionamento della personalità

questa consapevolezza manca.

●​ Autodirezionalità → L’individuo persegue obiettivi a breve e lungo termine in modo

coerente e significativo. Segue standard comportamentali costruttivi e prosociali ed è

capace di autoriflessione produttiva.

○​ Nei disturbi di personalità questi aspetti risultano compromessi, con conseguenti

difficoltà nel mantenere impegni come studi e lavoro, che spesso vengono

abbandonati.

Area Interpersonale

●​ Empatia → Capacità di comprendere e apprezzare le esperienze e le motivazioni altrui,

tollerare prospettive differenti e riconoscere gli effetti del proprio comportamento sugli

altri.

○​ Secondo il modello di Davis, l’empatia è un costrutto complesso che può essere

suddiviso in diverse componenti:

■​ Empatia emotiva vs. empatia cognitiva

■​ Empatia matura vs. immatura

○​ Non esiste un punteggio generale dell’empatia.

○​ Nei disturbi di personalità, il comportamento dell’individuo si discosta dalle

norme culturali di riferimento, ma egli ne è inconsapevole, poiché non

comprende pienamente le conseguenze delle proprie azioni sugli altri.

●​ Intimità → Capacità di stabilire relazioni profonde e durature, desiderio e abilità nel

creare vicinanza emotiva, nonché reciprocità nelle interazioni interpersonali.

DP si caratterizzano per l'incapacità di amare e di lavorare.

Cluster B sono quelli che più impegnano gli psichiatri.

Difficoltà Diagnostiche

●​ Durante il colloquio clinico, è fondamentale basarsi non solo su ciò che il paziente

riferisce, ma anche sull’osservazione diretta e sull’interazione con lui.

○​ I sintomi dei disturbi di personalità sono egosintonici (in accordo con l’Io), quindi il

paziente non li percepisce come problematici e tende a non riferirli

spontaneamente.

●​ È essenziale raccogliere informazioni da terze persone, ottenendo una descrizione del

suo funzionamento nelle relazioni sociali e in ambito lavorativo.

○​ Per questo motivo, il colloquio non dovrebbe coinvolgere solo il paziente, ma

anche familiari e altre figure significative.

●​ Bisogna valutare la pervasività del quadro clinico.

●​ È necessario considerare l’effetto dei disturbi psichiatrici in comorbidità.

●​ Impiegare interviste psicodiagnostiche strutturate. 28.02

Personalità

Tratti di personalità

I tratti di personalità rappresentano modalità coerenti di comportamento, emozioni e stile

cognitivo. Sono responsabili delle differenze interindividuali e rimangono stabili nel tempo e nei

diversi contesti, permettendo di prevedere il comportamento di una persona in determinate

situazioni.

Questi tratti sono egosintonici, ovvero non vengono percepiti come problematici dal soggetto e

spesso sfuggono alla sua consapevolezza.

Possono essere ricondotti a due componenti principali:

1.​ Temperamento → Legato a fattori genetici e innati.

2.​ Apprendimento sociale → Influenzato dalle esperienze di vita.

Questa interazione tra fattori biologici e ambientali spiega perché le persone sviluppano

interessi diversi e tendono a comportarsi in modo relativamente stabile e coerente nel tempo.

Temperamento

Il temperamento è la tendenza innata a reagire automaticamente agli stimoli ambientali. Si

tratta di caratteristiche biologiche, stabili, ereditarie e geneticamente determinate.

Gli stimoli ambientali possono essere suddivisi in tre categorie principali:

1.​ Stimoli potenzialmente piacevoli

○​ Tutti hanno una tendenza innata a ricercare stimoli nuovi e piacevoli, ma il grado

di questa tendenza varia tra gli individui.

○​ Questa predisposizione è definita sistema di approccio (o estroversione).

■​ Se l’estroversione è alta, la persona può essere incline a comportamenti

estremi e impulsivi, come praticare sport estremi o abusare di sostanze.

■​ Se l’estroversione è bassa, gli stimoli piacevoli non risultano attraenti e la

persona sperimenterà meno emozioni positive come piacere e affettività

positiva.

○​ Studi hanno dimostrato che punteggi estremi, sia troppo alti che troppo bassi,

possono essere correlati a diverse psicopatologie. Tuttavia, nei bambini,

punteggi moderatamente alti sono importanti per la resilienza e la popolarità.

2.​ Stimoli potenzialmente pericolosi o negativi

○​ Questo sistema è chiamato sistema di evitamento della punizione e ha la

funzione di proteggere l’individuo dai pericoli.

○​ Il correlato psicologico è rappresentato da emozioni come paura, ansia e

tristezza.

■​ Se il sistema è troppo basso, la persona non prova paura e potrebbe

esporsi a rischi eccessivi.

■​ Se il sistema è troppo alto (ad esempio, nel nevroticismo), la persona

vede pericoli ovunque, con una maggiore predisposizione a disturbi

internalizzanti (ansia, fobie, depressione).

○​ Studi hanno dimostrato che livelli eccessivamente bassi di affettività negativa

sono problematici, poiché questa componente è fondamentale per sviluppare

empatia.

3.​ Rinforzi sociali

○​ Alcune persone dipendono molto dai rinforzi sociali e soffrono se non ricevono

conferme e supporto dagli altri.

○​ Altre, invece, restano indifferenti alla presenza o all’approvazione degli altri,

mostrando un basso bisogno di appartenenza sociale.

Sistema di Autoregolazione (Posner e Rothbart)

Esiste una dimensione che si chiama “controllo volontario”, dimensione regolatoria del

temperamento. La capacità autoregolatoria che abbiamo è incardinata nella capacità di

attenzione esecutiva dell’individuo, che permette di inibire uno stimolo dominante e attivare una

risposta sub dominante a lungo termine.

●​ È fondamentale per la socializzazione, poiché aiuta a regolare le risposte prepotenti e

impulsive per favorire l’inclusione nel gruppo.

●​ Studi hanno dimostrato che un buon controllo volontario è necessario per l’adattamento

sociale e lo sviluppo delle competenze relazionali.

Un esperimento famoso su questo aspetto è il Marshmallow Test:

●​ Bambini di contesti sociali diversi venivano messi in una stanza con un marshmallow e

gli veniva detto che, se avessero resistito a mangiarlo fino al ritorno dell’adulto, ne

avrebbero ricevuti due.

●​ Il tempo che riuscivano ad aspettare prediceva il loro futuro rendimento scolastico, lo

status socioeconomico, il rischio di abuso di sostanze e la probabilità di sviluppare

psicopatologie.

●​ Un basso livello di autoregolazione è stato associato a una maggiore vulnerabilità

psicopatologica.

Personalità e Psicopatologia

●​ I tratti temperamentali si distribuiscono normalmente nella popolazione, ovvero

tutti possiedono tutti i tratti, ma in percentuali diverse.

●​ Punteggi troppo bassi o troppo alti in determinate dimensioni aumentano il rischio di

sviluppare disturbi psicologici.

●​ La personalità emerge dall’interazione tra temperamento ed esperienze di vita,

determinando il modo in cui una persona interpreta il mondo e si relaziona agli altri.

●​ Il concetto di sé può svilupparsi in due direzioni:

1.​ Come individuo autonomo

2.​ Come parte integrante della società

Dalla personalità al disturbo di personalità

Il modello biopsicosociale spiega lo sviluppo di tutti i disturbi psicopatologici, sottolineando

che non esiste mai una singola causa, ma una combinazione di fattori biologici, psicologici e

sociali.

●​ Fattori sociali: ad esempio, l’appartenenza a un gruppo di pari non normativo può

contribuire all’amplificazione di determinati tratti di personalità, portando allo sviluppo di

un disturbo.

●​ Fattori genetici: i tratti di personalità hanno una componente geneticamente

determinata e possono predisporre a specifici disturbi di personalità.

●​ Fattori stressanti (psicologici e sociali): possono rappresentare l’elemento

determinante che spinge i tratti di personalità oltre una soglia critica, rendendoli

maladattivi. Questo può causare disfunzioni nel concetto di sé e nelle relazioni

interpersonali.

Tuttavia, questo modello, pur essendo utile, può risultare riduttivo. La chiave per comprendere

la complessità delle psicopatologie è riconoscere che i fattori stressanti psicologici e sociali

non sono indipendenti dai tratti di personalità, ma interagiscono con essi, contribuendo in

modo dinamico allo sviluppo dei disturbi.

Correlazione Gene-Ambiente (rGE)

Esistono differenze individuali, geneticamente determinate, nella sensibilità agli eventi

ambientali. La variabilità nella risposta a questi eventi dipende da differenze temperamentali

preesistenti. Ognuno di noi reagisce in modo diverso agli stress, poiché la nostra costituzione

biologica influenza il modo in cui elaboriamo e rispondiamo agli stimoli.

Ciò che determina l’insorgere di un problema non è l’evento stressante in sé, ma l’interazione

tra le caratteristiche individuali e l’evento stesso (stressante per quella specifica persona). È

come una chiave che si incastra perfettamente nella sua serratura.

Es: L’abuso sessuale infantile può aumentare il rischio di sviluppare un disturbo antisociale di

personalità (DP), ma questo non avviene per tutti. La forza di questa relazione diventa più

grande in presenza di un dato gene che finisce per codificare per una variante di enzima che è

poco attiva. => metabolismo diverso.

Esistono tre tipi di rGE:

●​ rGE passiva: il genotipo dei genitori influenza l’ambiente che essi forniscono ai figli

(genitori disturbati -> ambiente a rischio).

○​ Esempio: Un genitore con problemi psichici può creare un ambiente

disfunzionale, aumentando il rischio di problemi psicologici nel figlio, non solo per

l’ambiente in sé, ma perché anche il temperamento è ereditabile.

●​ rGE attiva: il genotipo del bambino (Il modo in cui noi siamo fatti) influisce sulla scelta

dell’ambiente.

○​ Esempio: Un bambino con una predisposizio