Appunti Ortopedia, traumatologia, anatomia umana

SINDROME DI REITER

Appartiene all’artriti reattive; è caratterizzata dalla comparsa di una triade costituita da artrite, uretrite e congiuntivite, a

circa 1-3 settimane da un’infezione a localizzazione generalmente genitourinaria o enterica. È una patologia a bassa

incidenza e con stretta associazione con l’antigene HLA-B27; tipicamente coinvolge giovani adulti.

L’ipotesi patogenica prevalente è quella di un’anomala risposta immunitaria a un’infezione causata da batteri in soggetti

geneticamente predisposti.

La diagnosi è clinica e la prognosi è benigna.

La maggior parte dei pazienti ottiene una remissione completa entro 6 mesi dall’inizio della malattia.

La terapia è sintomatica (FANS) anche con uso di farmaci biologici (anti-TNF) nei casi più severi.

ARTRITE GOTTOSA

È caratterizzata dalla deposizione a livello articolare di cristalli di urato monosodico in soggetti iperuricemici (<7mg/dL)

con particolare predilezione per la prima metatarso-falangea (podagra).

Tipicamente i sintomi sono costituiti da dolore intenso a livello dell’articolazione coinvolta, con rossore e tumefazione

della cute sovrastante, che raggiungono la massima intensità in 12-24 ore dall’esordio per poi progredire nell’arco di

una settimana.

La gotta cronica è contraddistinta dalla poliartrite, dai tori e dall’impegno vascolare.

La diagnosi si basa sulla sintomatologia tipica, sull’evidenza dell’iperuricemia e sulla dimostrazione al microscopio dei

cristalli di urato nel campione di tessuto prelevato dall’articolazione.

La terapia si basa sull’utilizzo della colchicina mentre successivamente si mira alla correzione dell’iperuricemia con

farmaci uricosurici e uricoinibitori.

ARTRITE DA DEPOSITO DI PIROSFATO DI CALCIO (PSEUDOGOTTA)

La deposizione di pirosfato di calcio a livello della cartilagine articolare è una patologia tipica dell’età avanzata ed è

stata dimostrata l’associazione con altre malattie quali l’ipertiroidismo e l’emocromatosi.

Il danno articolare determina una sintomatologia simile all’attacco acuto di gotta (pseudogotta).

La diagnosi è formulata sulla base dell’esame del liquido sinoviale.

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La terapia si basa sui FANS e sulle in ltrazioni infrarticolari di cortisonico.

CONDROPATIA FEMORO-ROTULEA

Il termine condropatia descrive in modo generico alterazioni degenerative localizzate della cartilagine articolare, di

gravità diversa e non destinate ad evolvere verso un quadro di artrosi conclamata.

In età giovanile queste alterazioni interessano con particolare frequenza la rotula e la tiro Lea femorale, nel corso di

di erenti a ezioni accomunate da dolore riferito alla regione anteriore al ginocchio.

EPIDEMIOLOGIA

Le alterazioni regressive della cartilagine rotuleo rappresentano un reperto frequente. Nei casi sintomatici la condropatia

femoro-rotulea predilige gli adolescenti e i giovani adulti con un rapporto femmine/maschi di 2:1 e rappresenta la causa

più frequente di dolore anteriore cronico al ginocchio.

EZIOPATOGENESI

Molteplici patologie possono indurre un danno della cartilagine rotulea:

• progressi traumi;

• sovraccarico funzionale; la rotula alta;

• il maliallineamento che è legato al valgismo o all’antiversione del collo del femore;

• la displasia femoro-rotulea causata da un alterata morfologia o dal maliallineamento.

La morfologia rotulea di per sè non ha relazione con la condropatia. I difetti morfologici o di allineamento sono

frequentemente bilaterali.

Tanto l’aumento laterale quanto la riduzione mediale delle forze di contatto determinano una so erenza metabolica dei

condrociti con conseguente alterata biosintesi della matrice.

Per quanto riguarda lo studio radiogra co: La rotula è un osso sesamoide sospeso dinanzi alla troclea

femorale; il suo equilibrio statico-dinamico è determinato da

4 vettori .

L’angolo Q ha scarsa correlazione con la clinica -> il limite

di norma 15° nel maschio / 20° nella femmina. L’altezza

della rotula è normale per un indice di Insall-Salvati tra 0,8 e

1,2.

La congruenza dell’articolazione si valuta mediante:

• angolo del solco -> il cui valore normale è 125-150°;

• angolo di congruenza -> il cui valore è compreso tra -17°

(repere rotuleo mediale alla bisettrice del solco) e 5°

(repere rotuleo laterale);

• angolo femoro-rotuleo -> è normale quando è aperto

lateralmente;

• laterizzazione della rotula -> il cui valore normale non

supera 1mm in senso laterale.

L’area di contatto femoro-rotulea è maggiore nei maschi. La

pressione di contatto è pari, rispetto al peso corporeo, al

50% durante la deambulazione, a 3-4 volte nell’ascesa e

discesa delle scale, a 7-8 volte in posizione accovacciata e

a 25 volte nel sollevare un peso con ginocchia esse.

ANATOMIA PATOLOGICA

Le alterazioni elementari sono sovrapponibili a quelle dell’artrosi iniziale. Nelle fasi precoci la cartilagine rotulea appare

edematosa e opaca; alla palpazione se ne apprezza il rammollimento (condromalacia). Successivamente l’aspetto

diviene giallastro, striato e ssurato. In fase più avanzata il con uire e l’approfondirsi delle ssurazioni super ciali

determina il distacco di lembi via via più grandi di tessuto dalla super cie e poi dagli strati più profondi, no

all’esposizione dell’osso subcondrale. Tali alterazioni progrediscono eccentricamente a partire dalla porzione infero-

centrale della faccetta mediale, per poi estendersi a quella laterale. Il coinvolgimento della contrapposta super cie della

troclea femorale (lesione a specchio o “kissing-lesion”) è tardivo.

QUADRO CLINICO

La sintomatologia è cronica ed è caratterizzata da dolore sordo riferito alla regione anteriore del ginocchio ed

esacerbato dalla essione, specie se prolungata o forzata. Viene spesso riferita la sensazine di crepitio, meno

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frequentemente il cedimento o il blocco articolare. All’esame obiettivo si osservano ipotonia e ipotro a di grado

variabile del quadricipite.

Nei casi di malallineamento si possono evidenziare l’aumento dell’angolo Q o lo strabismo rotuleo.

La mobilizzazione passiva della rotula a ginocchio esteso evidenzia crepitio e attrito durante lo scorrimento sulla troclea

(segno della raspa).

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Trattandosi di una patologia esclusivamente condrale, le radiogra e standard sono negative;

La Tc è indicata per lo studio torsionale dell’arto.

La RM può consentire di valutare la morfologia e il tro smo della cartilagine.

TERAPIA

Nei casi in cui sia individuabile una causa anatomica di squilibrio dell’articolazione femoro-rotulea questa andrà

corretta. Gli interventi tra cui scegliere caso per caso sono la lisi artroscopica del legamento alare esterno, il

riallineamento rotuleo prossimale, distale o combinato, le osteotomie femorali correttive dell’asse o del vizio di torsione.

DEFORMITÀ’ ACQUISITE DALLE ARTICOLAZIONI

ALLUCE VALGO

L’alluce valgo è l’a ezione più frequente del piede e la malformazione acquisita più frequente dell’uomo. Consiste in

una deformazione complessa e progressiva del primo raggio che pùò portare a signi cative modi cazioni patologiche

della prima articolazione metatarso-falangea, delle parti molli di supporto e del meccanismo sesamoideo, che rende

questa articolazione la più specializzata di quelle dell’avampiede. Tale deformità comprende l deviazione in varo del

primo metatarso, che determina un allargamento dell’avampiede e la deviazione in valgo (laterale) della falange

prossimale dell’alluce, con o senza pronazione.

EZIOLOGIA

L’utilizzo di scarpe strette e con tacco alto sembra essere il fattore estrinseco più importante nello sviluppo dell’alluce

valgo. Tuttavia l’elevata incidenza di questa patologia implica che qualche fattore intrinseco predisponga all’insorgenza

e alla progressione della deformità.

In alcuni casi è stata individuata una predisposizione familiare, trasmessa con carattere autosomico dominante con

penetranza variabile e marcata preponderanza per il sesso femminile con un rapporto F:M 9 a 1.

PATOGENESI

La prima articolazione metatarso-falangea svolge un ruolo fondamentale nel trasferimento del carico all’alluce durante

la locomozione e la sua stabilità dipende da legamenti collaterali, da muscoli intrinseci, che si inseriscono sulla base

della falange prossimale, e da muscoli estrinseci.

Varie condizioni acquisite o iatrogene possono ridurre la capacità della prima articolazione metatarso-falangea e

dell’alluce di agire da strutture portanti, con conseguente trasferimento del carico al versante laterale del piede,

sovraccaricando la seconda e la terza testa metatarsale e destabilizzando l’alluce che tenderà a sublussarsi

lateralmente.

I muscoli quindi diventano una forza deformante poichè la loro trazione è laterale rispetto all’asse longitudinale della

metatarso-falangea:

• il tendine dell’estensore lungo e del essore lungo dell’alluce sono trascinati lateralmente con la falange e divengono

abduttori accentuando la deviazione;

• anche l’abduttore dell’alluce e il capo laterale del essore breve dell’alluce costituiscono, con la loro trazione, a

questo meccanismo e con il tempo si contraggono.

L’assottigliamento delle parti molli sul versante mediale si associa alla deviazione consensuale della testa del primo

metatarso.

Con la progressione della deformità la deviazione mediale della testa del primo metatarso diviene sintomatica a causa

della pressione contro la scarpa, e la comparsa di una borsa inspessirà o in ammata (borsite) può aggravare il quadro

clinico.

L’avrà piede assume un aspetto “spianato” con la testa del primo metatarso deviata medialmente e quella del quinto

metatarso deviata lateralmente.

QUADRO CLINICO

I pazienti presentano frequentemente di coltà e restrizioni nell’utilizzo delle calzature, dolore e spesso ipercheratosi o

borsite in corrispondenza dell’eminenza mediale della testa del primo metatarso, ipercheratosi intrattabile e sintomatica

al di sotto della seconda e/o della terza testa metatarsale, secondaria al sovraccarico funzionale delle stesse.

Frequenti possono essere le deformità delle dita.

L’esame obiettivo prevede l’osservazione del paziente in stazione eretta e durante la deambulazione, e la valutazione

dell’avampiede e del retropiede, per la valutazione di un’eccessiva pronazione del retropiede stesso.

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