Appunti Oncologia ed ematologia

EGFR PTEN

di tumori, come mutazioni di e

Eziopatogenesi

Lo sviluppo di questi tumori può essere correlato a:

Fattori ambientali; esposizione a radiazioni e sostanze cancerogene (cloruro di vinile, pesticidi

 e fertilizzanti)

Fattori genetici; si possono manifestare in quadri sindromici come: sindrome di Li-Fraumeni

 (mutazione germline di p53) o nella (mutazione di VHL), correlata a tumori

Von-Hippel-Lindau

vascolari come l’emangioblastoma o neurofibromatosi di tipo 1 o di tipo 2

G.V e R.S 72

Sintomatologia

I sintomi sono spesso aspecifici e vanno posti in diagnosi differenziale con altre patologie. Inoltre,

io sintomi dipendono fortemente dalla localizzazione della neoplasia, per via della compressione

operata dalla massa tumorale, nonché dall’edema.

I sintomi principali sono: cefalea, nausea, vomito, disturbi visivi, perdita della memoria, disturbi del

movimento, disturbi della sensibilità, disturbi dell’equilibrio, allucinazioni, disturbi di personalità,

disturbi del linguaggio, uditivi e incontinenza sfinterica.

Diagnosi

Il gold standard diagnostico è rappresentato dalla RMN, mentre, come esami di seconda linea si

possono effettuare TC e PET.

Questi esami devono essere preceduti da un’attenta anamnesi ed esame obiettivo.

Diffusione a distanza

I tumori cerebrali generalmente non danno metastasi, se non a livello del SNC e qualche volta del

midollo spinale.

Prognosi

Sulla base della prognosi i tumori gliali sono suddivisi in 4 stadi (Glio1-4):

Glio1; Astrocitoma policistico BRAF

che presenta mutazioni in e una sopravvivenza a 10 anni

• del 90%

Glio2; Oligodendroglioma astrocitoma diffuso, IDH1/2

e entrambi presentano mutazioni con

• una sopravvivenza a 10 anni rispettivamente del 65% e 40%

Glio3; Oligodendroglioma anaplastico IHD1/2 co-delezione 1p/19q

che presenta mutazioni e

• con una sopravvivenza a 10 anni del 20%

Glio4; Glioblastoma, IDH1/2 silenziamento dell’MGMT

che presenta mutazioni e con una

• sopravvivenza a 5 anni del 5,5%

Si può notare come le mutazioni IDH riguardano prevalentemente gliomi a malignità intermedia.

Trattamento

Viene definito in base alle caratteristiche del tumore.

Trattamento chirurgico



Si utilizza in tumori non troppo estesi, generalmente gliomi di basso grado. Quando si fa

riferimento alla chirurgia è necessario tenere in considerazione il possibile danno funzionale che ne

può derivare. radioterapia

Nel postchirurgico si utilizza la come trattamento adiuvante.

Radioterapia + chemioterapia concomitante e adiuvante



Il trattamento radioterapico associato al trattamento chemioterapico si utilizza nelle forme più estese

non aggredibili chirurgicamente.

Per la chemioterapia si utilizza il che presenta una spiccata capacità di

temozolamide (TMZ),

attraversare la BEE. Quando si utilizza è importante che vi sia la metilazione del promotore

TMZ G.V e R.S 73

MGMT

della (metil-guanina-metil-transferasi), enzima coinvolto nel metabolismo di La

TMZ.

MGMT,

metilazione del promotore permette di ridurre l’espressione dell’enzima garantendo

un’emivita e una biodisponibilità maggiore del TMZ. STUPP

Il trattamento radioterapia + chemioterapia viene somministrato mediante lo schema

(prende il nome da chi ha condotto lo studio) e consiste:

- Si effettua la migliore resezione possibile e si valuta

- Radioterapia 5gg a settimana per 6sett.

- Attesa di 4 settimane

- 6 cicli sa 28 giorni di TMZ

Trattamento delle recidive



In caso di recidiva, se possibile si può effettuare un reintervento. Se il paziente non candidabile per

la chirurgia si segue una terapia sistemica con:

Rechallenge con TMZ, se il paziente è ancora responsivo

• Ragorafenib come II linea, si è rivelato essere una buona opzione sostitutiva che offre un

• vantaggio in termini di sopravvivenza e di progression-free survival

Immunoterapia



Non è molto utilizzata, sia perché i tumori cerebrali sono tumori a basso carico mutazionale, sia

perché non attraversano la BEE (questo è un problema relativo perché il farmaco attiva la risposta

immunitaria e poi i linfociti attraversano la BEE).

Metastasi cerebrali



Fra il 20 e il 40% dei pazienti con tumore sviluppa metastasi cerebrali, che sono 4 volte più

frequenti de tumori primitivi. I tumori che danno più frequentemente metastasi sono: polmone,

mammella e melanoma.

La terapia si sceglie in base al tumore primitivo.

Chirurgia; si utilizza usata se la metastasi è unica; meno in caso di malattia polimetastatica

⇒ Radioterapia; all-brain (panencefalica) in caso di lesioni multiple (>4 lesioni),

⇒ stereotassica se la malattia è ben localizzata e (<4 lesioni).

La radioterapia stereotassica consente di usare dei fasci di elettroni più robusti a breve

termine e colpire direttamente la sede interessata.

Chemioterapia; nei tumori chemio-sensibili, come quello della mammella (HER2+), del

⇒ polmone o del testicolo

Immunoterapia;

⇒ Target therapy; in base al tumore:

⇒ Crizotinib (anti-ALK); se il tumore primario è un carcinoma polmonare non a

o piccole cellule

Vemurafenib e dabrafenib; BRAF mutato

nel melanoma

o G.V e R.S 74

15. Tumori del distretto testa-collo

I tumori del distretto testa-collo presentano un elevato grado di fragilità, per cui sono malattie non

bevitori e fumatori

facilmente gestibili, soprattutto perché spesso si ha a che fare con pazienti

e epatopatie gravi).

datati che presentano già patologie importanti (broncopneumopatie

Inoltre, la difficoltà nella gestione è correlata al fatto che non si parla di patologie d’organo, ma

patologie di distretto, ovvero che possono interessare diversi organi:

Cavità nasali

• Seni paranasali

• Faringe

• Cavità orale

• Laringe

• Ghiandole salivari

•

Epidemiologia 7°

I tumori del distretto testa-collo sono la causa di cancro in tutto il mondo e rappresentano il 3%

dei tumori maligni. sesso maschile, 5°-6° decade di vita.

Hanno maggiore incidenza nel soprattutto intorno alla Anche

infezione da EPV giovani

se, il carcinoma correlato a si presenta con maggiore incidenza nei

(prognosi favorevole).

carcinoma del rinofaringe

Il ha caratteristiche differenti rispetto agli altri tumori testa-collo,

neoplasia indifferenziata

infatti, inizialmente si presenta come molto responsivo a chemio e

carcinoma squamoso,

radioterapia, ma nelle fasi successive tende ad evolvere in diventando

refrattario alla terapia.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono:

- Fumo e alcol; che, se presenti insieme hanno un effetto sinergico

- Scarsa igiene orale

- Radioterapia del distretto; ad esempio, per il trattamento di linfomi

- Esposizione professionale a polveri di legno, cuoio o amianto

- Infezione da EPV e EBV; sono correlati ad una patologia più favorevole

- Lesioni precancerose:

Leucoplachia; placca di colorito bianco-perlaceo non asportabile meccanicamente di

o forma e grandezza variabile con consistenza duro-elastica

Eritroplachia; area eritematosa a superficie vellutata

o Lichen planus; legata ad una reazione autoimmunitaria

o

Diagnosi

La diagnosi parte da anamnesi ed esame obiettivo con valutazioni delle vie aeree superiori e delle

stazioni linfonodali, per poi procedere con:

- Biopsia; di particolare importanza in pazienti giovani non bevitori e non fumatori, nei quali si

va a ricercare: p16

Presenza di mediante immunoistochimica; proteina associata a HPV

o G.V e R.S 75

PDL-1; mediante CPS (rapporto tra il numero di cellule positive per PDL-1 e le cellule

o tumorali totali del campione in percentuale)

- RMN collo e massiccio facciale; rappresenta l’esame di I scelta

- TC con mezzo di contrasto; come II scelta per evidenziare lesioni a distanza

- TC total body o PET in caso di metastasi a distanza

HPV positivi p53 CDKN2A

I tumori sono spesso mutati in (85%) e in (60%), mentre, i tumori

HPV negativi pathway PI3K.

sono spesso mutati a livello del

Stadiazione

La stadiazione è quella AJCC e vede:

- Stadio I e II; tumori piccoli senza coinvolgimento linfonodale

- Stadio III e IV; tumori localmente avanzati con infiltrazione delle strutture adiacenti ed elevato

numero di linfonodi coinvolti

I tumori HPV+ e HPV- presentano una stadiazione separata a causa della differenza prognostica.

Malattia recidivante

La recidiva della patologia dipende da una serie di fattori:

- Maggiori;

Margini di resezione chirurgica positivi

o Margini si resezione chirurgica “close” (<5mm, mentre <1mm per la laringe)

o Estensione extracapsulare e coinvolgimento linfonodale

o Embolia vascolare neoplastica

o

- Minori;

Infiltrazione peri-neurale

o Invasione linfo-vascolare

o Profondità di infiltrazione

o

Terapia chirurgia, chemioterapia, radioterapia e immunoterapia.

Il trattamento prevede: La scelta del

trattamento dipende dallo stadio della patologia:

Nelle forme iniziali la chirurgia e la radio sono equivalenti con un miglioramento del 70-

 90% in termini di sopravvivenza globale

Nelle forme avanzate si possono applicare trattamenti combinati con chirurgia, radio o

 target therapy

carcinoma rinofaringeo

Il è l’unico che non prevede come trattamento iniziale la chirurgia, ma

bensì la radioterapia o la chemioterapia (anche in associazione). Infatti, il tumore è

puro

radiosensibile, per cui non ha senso un trattamento demolitivo. La situazione cambia se il tumore

diventa squamoso.

Stadio I e II



Negli stadi iniziali il trattamento prevede:

Chirurgia conservativa TORS;

(TLM; microchirurgia laser transorale o microchirurgia

• chirurgia classica

robotica transorale) associata a dei linfonodi laterocervicali o in caso di

G.V e R.S 76

biopsia del linfonodo sentinella.

La chirurgia conservativa permette di dare uno sguardo alla preservazione di organo e di

funzione che in questi tumori sono estremamente importanti, soprattutto per le relazioni

sociali.

Radioterapia EBRT

(senza chemioterapia concomitante); si può effettuare la (RT a fasci

• brachiterapia

esterni) o la (consiste nell’inserire all’interno del corpo del paziente alcune

sonde radioattive direttamente all’interno del corpo del pz).

Nonostante i due trattamenti siano simili in termini di miglioramento della sopravvivenza

- cavità orale paranasali

Nei carcinomi della e in quelli la chirurgia è il trattamento di I scelta

per la facilità di accesso

- carcinomi dell’orofaringe

Nei si possono utilizz