Appunti di Oncologia ed ematologia

PET

Marker: CA19.9. NON ha valore diagnostico. Utile al follow up, ha valore prognostico e

predittivo.

STADIAZIONE

Clinico-radiologica

- Forme resecabili (20%) - assenza di coinvolgimento del tronco celiaco o

dell’arteria mesenterica superiore.

- Forme localmente avanzate (30%) (borderline resectable) - con coinvolgimento

del tronco celiaco o dell'arteria mesenterica superiore o occlusione venosa o

coinvolgimento linfonodale.

- Forme metastatiche

Criteri di resecabilità:

Anatomici (o radiologici)

1. Tumore operabile: non infiltra le strutture vascolari

2. Tumore operabile borderline: circonda per meno di 180 ° la struttura vascolare.

Può essere ottenuta resecabilità attraverso terapia neoadiuvante.

3. Tumore inoperabile: circonda per più di 180 ° la struttura vascolare o determina

pinzettamento. Utilizzo chemio o chemioradioterapia.

Biologici

- Sintomatologia clinica: dolorosa da più di 40gg

- CA19.9>200 U/mL

- Grading – tumore scarsamente differenziato

Aumentano il rischio di mortalità se presenti. Se presenti è opportuno rimandare

l’intervento post terapia neoadiuvante.

TERAPIA

Chirurgica

Tumori della testa: Duodenocefalopancreasectomia – rimozione duodeno, coledoco e

testa pancreas.

Tumori di corpo/coda: Splenopancreasectomia – rimozione corpo o coda e milza.

Follow Up stretto

- CA19.9

- Eco addome ogni 3-4 mesi x 2 anni, poi annualmente

- TC addominoplevica semestrale

Sopravvivenza: ca. 2 anni. Questo dipende dall’aggressività del tumore e dalla

tendenza a recidivare localmente o a distanza.

Chemioterapia

Terapia adiuvante o neoadiuvante (per retrostadiare borderline e unresectable)

- Gemcitabina

- FOLFIRINOX (Fluorouracile, irinotecano, oxaliplatino)

Malattia METASTATICA (50%)

Sopravvivenza: 4/6 mesi

- Gemcitabina

- FOLFIRINOX

- Gemcitabina + Paclitaxel

PARP inibitori solo nei pz. con mutazione BRCA1 e 2.

CANCRO FEGATO

EPIDEMIOLOGIA

5° tumore per incidenza. M/F 2:1 (in diminuzione per l’uguale stile di vita M/F degli

ultimi anni).

Età media insorgenza: 50-60 anni. Ha una latenza molto lunga.

FATTORI DI RISCHIO

- Epatopatie correlate ad HBV e HCV

- Alcol

- Steatosi epatica non alcolica (NAFLD)

- Aflatossine

ISTOPATOLOGIA

L’epatocarcinoma ha una scarsa tendenza a metastatizzare. Ed è l’unico tumore che

può beneficiare del trapianto d’organo.

CLINICA

Solitamente clinicamente silente, in particolar modo nei cirrotici.

Sintomi:

- Dolore ipocondrio destro

- Astenia

- Calo ponderale

DIAGNOSI

EO: riscontriamo spesso ittero e ascite

Per noduli >1cm

- TC con mdc. Si ha un rapido wash-in seguito da un rapido wash-out (85% casi).

- RM

- Ecografia con mdc (CEUS)

Se nessuna di queste tecniche di imaging mi restituisce una diagnosi certa:

- Biopsia

Per noduli <1cm

Follow up a 3 mesi con eco, se aumenta vado a cercare la diagnosi, altrimenti continuo

con follow up.

STADIAZIONE

Classificazione BCLC, prende in considerazione:

- Child-Pugh (funzionalità apatica)

- Performance status – PST

- Tumor staging (dimensioni, n. noduli, presenza di trombosi portale)

Stadio A – tumore singolo di 2-3 cm

- Child- Pugh A

- PST 0

- NO trombosi portale.

Stadio B: tumore multifocale

- Funzionalità epatica non ottimale

- PST 0

- Child-Pugh A/B

- NO trombosi portale

Stadio C

- PST 1/2

- Trombosi portale

Stadio D

- Child- Pugh C

- PST>2

- Trombosi portale

TERAPIA

Carcinoma in Situ: resezione minore o termoablazione

 Stadio A



Resezione chirurgica

Devo andare ad utilizzare una serie di Score

MELD Score: valori da 6 a 40, valuta la possibilità di resezione epatica tenendo conto

di: - Creatinina – funzionalità renale

- Bilirubina

- INR

<9 pz. candidato ad epatectomia maggiore

9-10 resezione limitata o segmentectomia

>10 no resezione

Resection Score: valuta anche la posizione del tumore e l’α-fetoproteina

Trapianto

Criteri di Milano:

- Tumori singoli di dimensioni non superiori a 5cm o tumori con 2-3 noduli ognuno

di dimensione non superiore a 3 cm

Criteri Californiani

- Tumori singoli fino a 6,5cm e 2-3 noduli fino a 4,5cm

Criteri Giapponesi

- Fino a 5 noduli di massimo 5 cm

Fattori prognostici sono:

- Tumore uni o multifocale

- Dimensioni

- Tumore scarsamente differenziato

- Invasione linfovascolare

- α-fetoproteina

- Meld Score

Termoablazione: noduli ≤ 3cm

Viene collegato attraverso un manipolo a uno o più aghi, si inseriscono nel nodulo, si

genera calore nella massa tumorale e attraverso di esso induciamo necrosi.

Si deve prestare attenzione all’effetto sifone generato dai vasi che, nelle vicinanze

della lesione, possono dissipare il calore indotto.

Stadio B



Embolizzazione o Chemioembolizzazione (TAE/TACE): Trattamento di prima

linea nei tumori multifocali, non resecabili.

Si entra con un catetere nell'arteria femorale, si arriva al segmento dell'arteria

epatica che irrora l’epatocarcinoma e vado a immettere un embolizzante (sostanza

gelatinosa) o chemioembolizzante (funziona da spugna e contiene e rilascia

chemioterapico), che porta ad ischemia meccanica.

Stadio C



Terapia sistemica:

- Sorafenib

- Bevacizumab (anti VEGF) +anti PD1(immunoterapico)

Stadio D:



Terapia palliativa

TUMORE COLON - RETTO

EPIDEMIOLOGIA

Big killer. Seconda causa di morte al mondo (dopo il polmone).

10-15% di tutti i nuovi casi di neoplasia maligna all'anno. Al terzo posto nei maschi, al

secondo nelle femmine.

L'incidenza aumenta con l'età. Pz. +40 anni con picco di incidenza a 65/70 anni. Il

rischio raddoppia ogni 10 anni.

Nei tumori del colon NON vi è correlazioni con il sesso.

Nei tumori del retto M/F 2:1

FATTORI DI RISCHIO

Età

Sporadico (80%)

Familiarità (15%)

Ereditario (5%):

FAP

- (poliposi adenomatosa familiare) malattia aut. Dominante, mutazione di

APC.

Caratterizzata dalla presenza di centinaia, migliaia di polipi adenomatosi del

colon (lesioni benigne pre- cancerose).

Espressione completa intorno ai 30 anni. Entro i 40 il 70% presenta CCR.

- S. di Lynch Malattia autosomica dominante, mutazione di geni MMR.

Assenza di polipi adenomatosi. Insorgenza del CCR intorno ai 45 anni.

Tipo I: insorgenza a carico esclusivamente del colon

Tipo II: insieme a neoplasie del grosso intestino abbiamo tumori ad ovaio,

endometrio, mammella, stomaco e pancreas.

Pregresse neoplasie in altre sedi

Sovrappeso, obesità e diete ipercaloriche (ricche di grassi animali, alcol e povera di

fibre)

Vita sedentaria

Condizioni che aumentano il rischio di insorgenza:

- RCU

- Malattia di Crohn

STORIA NATURALE

Il Polipo Adenomatoso è precursore morfologico di CCR (95% CCR si sviluppa da un

polipo)

Li classifichiamo in base a: diametro, istotipo (tubulare o villoso), morfologia (sessile o

peduncolato), numero e sede.

Per lo sviluppo completo di un adenoma in cancro occorrono 10-15 anni. Per questo

motivo sono importanti prevenzione primaria (dieta, stile di vita e attività fisica) e

secondaria.

SCREENINGS

Gli screenings utilizzati sono:

- Sangue occulto nelle feci (pz. tra i 50 e 69 anni o high risk) e in caso di positività

- Colonoscopia ogni 2 anni

Pz high risk

FAP: colonoscopia annuale fino a colectomia

S. Lynch: colonoscopia dai 25 anni ogni 2 anni, oltre i 40 annuale

ISTOPATOLOGIA

Macroscopica

- Vegetante

- Polipoide

- Ulcerato

- Infiltrante

- Anulare

Microscopica

- Epiteliali: Adenocarcinoma (95%), ADC mucinoso, ADC ad anello con castone,

ecc.

- Non epiteliali

- Carcinoidi

CLINICA

I sintomi iniziali sono vaghi, saltuari e pertanto spesso trascurati.

Clinicamente distinguiamo il carcinoma del colon destro e sinistro:

Colon dx: stillicidio cronico con astenia per anemizzazione. Dolore gravativo sub

continuo ai quadranti addominali di destra. Alvo prevalentemente diarroico. CC dx ha

una crescita a carattere principalmente vegetante e lume di grosse dimensioni.

Colon sx: entero/rettorragia. Dolore spesso intermittente ai quadranti di sinistra o

diffuso a tutto l'addome. Alternanza di stipsi/diarrea. Mucorrea. Solitamente da sintomi

occlusivi/subocclusivi per stenosi del canale.

DIFFUSIONE

-per continuità: infiltrazione in profondità della parete intestinale

-per contiguità: invasione degli organi confinanti

-endocavitaria: il tumore raggiunge la sierosa, le cellule si staccano e cadono nella

cavità peritoneale

-via linfatica: lnn. Epicolici, paracolici e intermedi

fegato polmone,

- via ematica: per via portale al e poi al attraverso il circolo cavale

direttamente al polmone.

DIAGNOSI

Colon

Esame obiettivo

Colonoscopia o clisma a dmdc.

Per la ricerca di metastasi TC

Retto

Ispezione rettale

RMN (valutare la compromissione linfonodale e linfatica)

Eco trans-rettale

! Marker

CEA (antigene carcino embrionario) viene prodotto dal tumore ma può elevarsi per

altri motivi.

Valori normali: < 5ng/mL

STADIAZIONE

Classificazione di Dukes, Astler-Coller:

Stadio A: limitato alla mucosa

Stadio B: si estende oltre muscolaris mucosae. B1 non supera muscolaris proria, B2 si

Stadio C: come B ma con lnn positivi

Stadio D: metastatico

TERAPIA

Chirurgia

- Colon/retto alto Stadio I-III

Sempre intervento chirurgico up-front.

Successivamente stadiazione e grading.

In caso di lnn positivi (III stadio) procedo con terapia adiuvante per 6 mesi con

FOLFOX.

Devo effettuare terapia adiuvante anche nello stadio II in caso di:

- T4

- Tumore scarsamente differenziato G3

- Emboli neoplastici nei vasi linfatici o ematici

- Presentazione clinica con ostruzione o perforazione (per diffusione delle cellule

tumorali)

- Dissezione lnn con meno di 12 lnn.

- Retto medio basso/intraperitoneali Stadio I-III

Faccio prima una stadiazione per valutare la compromissione lnn. e poi valuto se

effettuare una radio/chemio neoadiuvante pre-intervento chirurgico e in seguito una

terapia adiuvante.

Chemio

Protocolli:

- FOLFIRI = 5-fluorouracile+ Irinotecano

- FOLFOX = 5-fluorouracile+ Oxaliplatino

In pz con performance status ottimale e magari delle poche voluminose masse

metatstatiche si possono utilizzare anche in tripletta (Folfirinox) per cercare di

retrostadiare e ricondurre a chirurgia.

Esiste anche una terza/ quarta linea terapeutica con Regorafenib e TAS102

Terapia a bersaglio molecola