Appunti Oncologia

Valutazione della massa

Per valutare la massa si effettua:

• Ecotomografia
• Arteriografia
• TC addome spirale con mdc
• Scintigrafia con 111In-pentetreotide (analogo della somatostatina)

Terapia

Indometacina

I pazienti traggono molto giovamento dall’utilizzo di corticosteroidi (Idrocortisone), in quanto ha un effetto molto importante nel ridurre il volume delle feci e quindi la diarrea. È necessario ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico del paziente, cercando di bloccare la diarrea acquosa mediante somatostatina o derivati.

Si può anche effettuare una chemioterapia a base di Streptozotocina. La terapia chirurgica è di necessità e migliora lievemente il quadro clinico; questa però è importante per la rimozione di eventuali metastasi epatiche. In generale, la terapia chirurgica dei tumori endocrini del pancreas prevede (se il tumore è localizzato) l’asportazione dello stesso mediante enucleoresezione o la resezione della porzione di pancreas interessata dalla lesione; mentre se il tumore è diffuso bisogna eseguire una pancreatectomia totale.

Se si valutano metastasi epatiche localizzate, si effettua la resezione mediante una lobectomia epatica, mentre se le lesioni sono diffuse si rende necessaria l’embolizzazione. Se non sono adottate tutte le terapie adeguate la percentuale di sopravvivenza è molto bassa, ad oggi si spera si possa contare sull’autotrapianto attraverso coltivazione in vitro.

Tumori non secernenti

Sono dei tumori tipicamente diagnosticati in ritardo in quanto, non essendoci secrezione ormonale, la sintomatologia si manifesta solo quando la lesione è molto aumentata di dimensioni con localizzazioni a distanza. Proprio per questo motivo, la maggior parte di questi è maligna e presenta metastasi al momento della diagnosi (~60%).

• Dolore addominale e ittero sono problemi iniziali comuni (effetti meccanici o di massa del tumore).
• La resezione chirurgica dovrebbe essere tentata quando possibile.
• Nonostante ciò, una sopravvivenza prolungata è possibile perfino in caso di malattia incurabile (44% a 5 anni).

Neoplasie endocrine multiple (M.E.N.)

Sono delle sindromi poliendocrine dovute a neoplasie (sia benigne sia maligne) che interessano più le ghiandole endocrine.

MEN 1

Nella MEN 1 gli organi interessati sono:

• Ipofisi: adenomi secernenti (prolattinoma)
• Paratiroidi con adenomi secernenti PTH con associato ipercalcemia e urolitiasi
• Cellule neuroendocrine del tratto GE: solo in questa sindrome c’è l’interessamento del pancreas con gastrinomi o insulinomi
• Cellule del pancreas endocrino
• Raramente sono interessate tiroide e ghiandole surrenali

Sono colpiti entrambi i sessi, in genere durante la terza e quarta decade di vita e l’anomalia genetica è localizzata sul braccio lungo del cromosoma 11. È diffusa in Europa e in America Settentrionale e la trasmissione è autosomica dominante, per questo motivo devono essere reclutati i familiari per attivare interventi profilattici.

Include:

• Iperparatiroidismo da iperplasia, che può comportare:
  • Urolitiasi
  • Alterazioni ossee
  • Astenia
  • Disturbi mentali, si può infatti avere il famoso coma ipercalcemico
• Tumori pancreatici: Gastrinoma 60%, insulinomi 35%
• Tumori ipofisari, possono essere espressione dei prolattinomi

Per la diagnosi di MEN1 legata ad iperparatiroidismo devono essere effettuate tutte le indagini di laboratorio come: la calcemia, calciuria delle 24 ore e il dosaggio della fosforemia. La clinica è spesso asintomatica, oppure può manifestarsi con debolezza muscolare, letargia, facile affaticabilità, anoressia, costipazione, poliuria, polidipsia, dolori ossei, artralgia e nefrocalcinosi, tutti sintomi che possono condurre ad un coma ipercalcemico.

La MEN1 legata al pancreas endocrino può dare la sindrome ulcero-genica, sindrome ipoglicemica, sindrome diarreogenica, sindrome cutaneo-iperglicemica, sindrome da carcinoide e tumori neuroendocrini non secernenti. La sintomatologia di eventuali tumori adenoipofisari associati a MEN1 dipende dall’ormone secreto:

• Lesione occupante spazio: emianopsia, cefalea, ipopituitarismo
• Prolattina, amenorrea-galattorrea nelle donne; impotenza negli uomini
• GH: gigantismo, acromegalia
• ACTH: malattia di Cushing
• Misti-TSH

Terapia MEN1

La terapia chirurgica ideale dell’iperparatiroidismo, una volta stabilita la diagnosi, è quella di asportare le 4 ghiandole paratiroidee e di trapiantarne mezza nell’avambraccio. Il trattamento della neoplasia pancreatica, per le sue caratteristiche di malignità, impone un atteggiamento aggressivo: in teoria l’unica terapia curativa dovrebbe essere la pancreasectomia totale o subtotale.

La terapia delle metastasi epatiche della neoplasia pancreatica si avvale di diversi presidi terapeutici, che dipendono da dove è localizzato il tumore; infatti, si può optare per:

• Resezione chirurgica radicale, laddove il segmento può essere trattato
• Chemioembolizzazione, quando sono diffuse per tutto il fegato
• Alcolizzazione
• RFTA, cioè tramite radioablazione delle metastasi con necrosi tissutale del tessuto tumorale eseguibile in percutanea o open-laparoscopica. Si brucia con alta energia

Il trattamento della neoplasia ipofisaria può essere chirurgico, con asportazione totale o parziale della ghiandola per via transfrontale o transfenoidale, con la collaborazione di un neurochirurgo. Il prolattinoma raramente causa sintomi compressivi e si effettua una terapia medica con bromocriptina. Si utilizza invece una chemioterapia con streptozotocina nelle neoplasie insulari non-beta ed il diazossido negli insulinomi.

Neoplasie maligne del pancreas esocrino

Epidemiologia

28000 casi per anno (USA). Quinta causa di morte per cancro, 3% di tutti i tumori. Secondo tumore intestinale per incidenza e mortalità (chiamato anche ‘big killer’), si manifesta tardivamente e, a volte, come primo sintomo si presenta un dolore alla colonna. Il 90% dei pazienti muore entro 1 anno dalla diagnosi. Più diffuso nella razza nera, con rapporto M:F=1,8:1. Forte ereditarietà: la diagnosi di norma viene fatta in pazienti verso la settima decade, nei casi ereditari viene diagnosticato anche in giovane età.

Fattori di rischio

• Storia di pancreatite cronica
• Dieta ricca di grassi
• Fumo
• Forme ereditarie (Sindrome di Von Hippel Lindau)

Anatomia

Organo retroperitoneale. La testa è situata a livello della C duodenale, per questo motivo, anche piccole lesioni possono dare una compressione al coledoco con conseguente ittero. N.B. Legge di Courvoisier: indica la distensione della colecisti che diventa palpabile perché si riempie di bile a causa dell’ostruzione) sarà positivo. È posteriore allo stomaco. La coda arriva fino alla milza, pertanto vi è un rapporto molto stretto con questa. È anteriore ad aorta e vena cava. Il dotto di Wirsung sfocia nella papilla duodenale: quest’ultima informazione è molto importante dal punto di vista chirurgico perché spesso i tumori della testa del pancreas coinvolgono anche le vie biliari.

Questa posizione anatomica e tutti i rapporti che la ghiandola contrae rendono gli interventi complicati, soprattutto se il tumore infiltra le strutture circostanti. Inoltre, si devono considerare tutti i vasi sanguigni che devono essere legati in caso di asportazione, come ad esempio i vasi che originano dal tripode celiaco, e tutti i linfonodi regionali che devono essere asportati.

Localizzazione del tumore

• 75% dei casi nella testa
• 20% dei casi nel corpo
• 5% dei casi nella coda: spesso diagnosticati in fase tardiva poiché danno segno di sé soltanto una volta raggiunte dimensioni notevoli
• 1% diffuso

Varianti istologiche

• Adenocarcinoma duttale (90%)
• Squamoso
• Mucinoso
• Cistoadenocarcinoma
• Carcinoma a cellule acinari

Patogenesi

• Anomalie cromosomiche
• Delezioni (18, 13, 12, 6)
• Diploidie (20, 7)
• Perdita di oncosoppressori (p53)
• Mutazioni puntiformi (maggiori nei fumatori)

Clinica

I sintomi variano a seconda della sede di insorgenza:

• Ittero: è il più comune segno di esordio, soprattutto in quelli della testa che comprimono le vie biliari, di tipo graduale e senza dolore, spesso in un paziente anziano (diagnosi differenziale con la litiasi delle vie biliari, ma questa è caratterizzata da sintomatologia acuta ed ittero improvviso).
• Calo ponderale: importante se il paziente all'esordio non presenta ittero.
• Astenia
• Dolore addominale: riferito alla schiena, simile come localizzazione a quello della pancreatite. Spesso dolore a livello lombare.
• Anoressia
• Prurito: spesso con valori di bilirubina oltre a 9 mg/dL

Semeiotica

• Bisogna valutare la presenza dell’ittero, dolore e stato del paziente.
• Segno di Courvoisier-Terrier: la colecisti diventa palpabile perché si riempie di bile a causa dell’ostruzione, sarà positivo.
• Potrebbe essere presente eventuale epatomegalia.
• Dolore continuo, ha una localizzazione mesogastrica/quadrante superiore destro ed un’irradiazione lombare (posteriore).

Esami di laboratorio

• Aumento della bilirubina totale o diretta: tipico di quelli della testa, molto raro in quelli di corpo e coda.
• AST e ALT non specifiche
• Fosfatasi alcalina, amilasi, lipasi e gamma-GT non specifici
• Markers neoplastici: vi è rischio di cross-reattività con altri tumori e bassa sensibilità per lesioni piccole e resecabili, spesso utilizzati per valutare la quantità di malattia residua dopo l’intervento e l’eventuale risposta alla terapia. In alcuni casi possono essere espressi ad alti livelli, in altri possono non essere proprio presenti.
• CEA
• CA-19.9
• AFP
• POA
• DU-PAN-2

Diagnosi strumentale

Necessaria per la stadiazione clinico-radiologica e la verifica della resecabilità. Viene effettuata tramite: ecografia o eco.