Appunti Oncologia

Per valutare la massa si effettua:

Ecotomografia;

• Arteriografia;

• TC addome spirale con mdc;

• scintigrafia con 111In-pentetreotide (analogo della somatostatina).

•

Terapia

Indometacina

• I pazienti traggono molto giovamento dall’utilizzo di Corticosteroidi (Idrocortisone), in quanto ha un

• effetto molto importante nel ridurre il volume delle feci e quindi la diarrea.

È necessario ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico del paziente, cercando di bloccare la diarrea

• acquosa mediante somatostatina o derivati.

Si può anche effettuare una chemioterapia a base di Streptozotocina.

•

La terapia chirurgica è di necessità e migliora lievemente il quadro clinico; questa però è importante per la

rimozione di eventuali metastasi epatiche. In generale, la terapia chirurgica dei tumori endocrini del pancreas

prevede (se il tumore è localizzato) l’asportazione dello stesso mediante enucleoresezione o la resezione

della porzione di pancreas interessata dalla lesione; mentre se il tumore è diffuso bisogna eseguire una

pancreatectomia totale.

Se si valutano metastasi epatiche localizzate, si effettua la resezione mediante una lobectomia epatiche,

mentre se le lesioni sono diffuse si rende necessaria l’embolizzazione. Se non sono adottate tutte le terapie

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 adeguate la percentuale di sopravvivenza è molto bassa, ad oggi si spera si possa contare sull’autotrapianto

attraverso coltivazione in vitro.

Paragrafo 7: Tumori non secernenti

Sono dei tumori tipicamente diagnosticati in ritardo in quanto, non essendoci secrezione ormonale, la

sintomatologia si manifesta solo quando la lesione è molto aumentata di dimensioni con localizzazioni a

distanza.

Proprio per questo motivo

La maggior parte di questi è maligna e presenta metastasi al momento della diagnosi (~60%);

• Dolore addominale e ittero sono problemi iniziali comuni (effetti meccanici o di massa del tumore);

• La resezione chirurgica dovrebbe essere tentata quando possibile.

•

Nonostante ciò, una sopravvivenza prolungata è possibile perfino in caso di malattia incurabile (44% a 5

anni).

Paragrafo 8: Neoplasie endocrine multiple (M.E.N.)

Sono delle sindromi poliendocrine dovute a neoplasie (sia benigne sia maligne) che interessano più le

ghiandole endocrine.

Nella MEN 1 gli organi interessati sono:

➢ o Ipofisi: adenomi secernenti (prolattinoma);

o Paratiroidi con adenomi secernenti PTH con associato ipercalcemia e urolitiasi;

o Cellule Neuroendocrine del tratto GE: solo in questa sindrome c’è l’interessamento del

pancreas con gastrinomi o insulinomi;

o Cellule del pancreas endocrino

o Raramente sono interessate tiroide e ghiandole surrenale.

Nella MEN 2 gli organi interessati sono invece:

➢ o Tiroide, tipico il carcinoma midollare;

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 o Surrene, con un Feocromocitoma;

o Paratiroidi.

Ritornando alla MEN1, sono colpiti entrambi i sessi, in genere durante la terza e quarta decade di vita e

l’anomalia genetica è localizzata sul braccio lungo del cromosoma 11. È diffusa in Europa e in America

Settentrionale e la trasmissione è autosomica dominante, per questo motivo devo essere reclutati i familiari

per attivare interventi profilattici.

Include:

l’Iperparatiroidismo da iperplasia, che può comportare:

• Urolitiasi

• Alterazioni ossee

• Astenia

• Disturbi mentali, si può infatti avere il famoso coma

• Ipercalcemico;

•

-Tumori pancreatici: Gastrinoma 60%, insulinomi 35%;

-Tumori ipofisari, possono essere espressione dei PROLATTINOMI;

Per la diagnosi di MEN1 legata ad iperparatiroidismo devono essere effettuate tutte le indagini di

laboratorio come: la calcemia, calciuria delle 24 ore e il dosaggio della fosforemia.

La clinica è spesso asintomatica, oppure può manifestarsi con debolezza muscolare, letargia, facile

affaticabilità, anoressia, costipazione, poliuria, polidipsia, dolori ossei, artralgia e nefrocalcinosi, tutti sintomi

che possono condurre ad un coma ipercalcemico.

La MEN1 legata al pancreas endocrino può dare la sindrome ulcero genica, sindrome ipoglicemica, sindrome

diarreogenica, sindrome cutaneo-iperglicemica, sindrome da carcinoide e tumori neuroendocrini non

secernenti.

La sintomatologia di eventuali tumori adenoipofisari associati a MEN1 dipende dall’ormone secreto:

Non funzionanti

• lesione occupante spazio: emianopsia, cefalea, ipopituitarismo.

• Prolattina, amenorrea-galattorrea nelle donne; Impotenza negli uomini

• GH: gigantismo, acromegalia

• ACTH: malattia di Cushing

• Misti-TSH

•

Terapia MEN1

La terapia chirurgica ideale dell’iperparatiroidismo, una volta stabilita la diagnosi, è quella di asportare le 4

ghiandole paratiroidee e di trapiantarne mezza nell’avambraccio.

Il trattamento della neoplasia pancreatica, per le sue caratteristiche di malignità, impone un atteggiamento

aggressivo: in teoria l’unica terapia curativa dovrebbe essere la pancreasectomia totale o subtotale.

La terapia delle metastasi epatiche della neoplasia pancreatica si avvale di diversi presidi terapeutici, che

dipendono da dove è localizzato il tumore; infatti, si può optare per:

resezione chirurgica radicale, laddove il segmento può essere trattato;

• chemioembolizzazione, quando sono diffuse per tutto il fegato;

• 25

 alcolizzazione;

• RFTA, cioè tramite radioablazione delle metastasi con necrosi tissutale del tessuto tumorale

• eseguibile in percutanea

open- laparoscopica. Si brucia con alta energia.

•

Il trattamento della neoplasia ipofisaria può essere chirurgico, con asportazione totale o parziale della

ghiandola per via transfrontale o transfenoidale, con la collaborazione di un neurochirurgo.

Il prolattinoma raramente causa sintomi compressivi e si effettua una terapia medica con bromocriptina.

Si utilizza invece una chemioterapia con streptozotocina nelle neoplasie insulari non-beta ed il diazossido

negli insulinomi.

Paragrafo 9: Neoplasie maligne del pancreas esocrino

Epidemiologia

28000 casi per anno (USA).

• Quinta causa di morte per cancro 3% di tutti i tumori.

• Secondo tumore intestinale per incidenza e mortalità (chiamato anche ‘’big killer”), si manifesta

• tardivamente e, a volte, come primo sintomo si presenta un dolore alla colonna.

Il 90% dei pz muore entro 1 anno dalla diagnosi.

• Più nella razza nera

• M:F=1,8:1

• Forte ereditarietà: la diagnosi di norma viene fatta in pz verso la settima decade, nei casi

• ereditari viene diagnosticato anche in giovane età

Fattori di rischio

Storia di pancreatite cronica

Dieta ricca di grassi

• Fumo

• Forme ereditarie (Sindrome di Von Hippel Lindau)

•

Anatomia

Organo retroperitoneale. La testa è situata a livello della C duodenale, per questo motivo, anche piccole

lesioni possono dare una compressione al coledoco con conseguente ittero.

N.B. Legge di Courvoisier: indica la distensione della colecisti che diventa palpabile perché si riempie

di bile a causa dell’ostruzione) sarà positivo.

È posteriore allo stomaco. La coda arriva fino alla milza, pertanto vi è un rapporto molto stretto con questa.

È anteriore ad aorta e vena cava. Il dotto di Wirsung sfocia nella papilla duodenale: quest’ultima

informazione è molto importante dal punto di vista chirurgico perché spesso i tumori della testa del pancreas

coinvolgono anche le vie biliari.

Questa posizione anatomica e tutti i rapporti che la ghiandola contrae rendono gli interventi complicati,

soprattutto se il tumore infiltra le strutture circostanti. Inoltre, si devono considerare tutti i vasi sanguigni che

devono essere legati in caso di asportazione, come ad esempio i vasi che originano dal tripode celiaco, e tutti

i linfonodi regionali che devono essere asportati.

Localizzazione del tumore

75% dei casi nella testa

• 20% dei casi nel corpo

• 5% dei casi nella coda: spesso diagnosticati in fase tardiva poiché danno segno di sé soltanto una

• volta raggiunte dimensioni notevoli 26

 1% diffuso

•

Varianti istologiche

Adenocarcinoma duttale (90%)

• Squamoso

• Mucinoso

• Cistoadenocarcinoma

• Carcinoma a cellule acinari

•

Patogenesi

Anomalie cromosomiche

• Delezioni (18, 13, 12, 6)

• Diploidie (20, 7)

• Perdita di oncosoppressori (p53)

• Mutazioni puntiformi (maggiori nei fumatori)

•

Clinica

I sintomi variano a seconda della sede di insorgenza.

Ittero: è il più comune segno di esordio. Soprattutto in quelli della testa che comprimono le vie

• biliari, di tipo graduale (lentamente) e senza dolore, spesso in un pz anziano (diagnosi differenziale

con la litiasi delle vie biliari, ma questa è caratterizzata da sintomatologia acuta ed ittero

improvviso).

Calo ponderale: importante se il pz all’esordio non presenta ittero

• Astenia

• Dolore addominale: riferito alla schiena, simile come localizzazione a quello della pancreatite.

• Spesso dolore a livello lombare

Anoressia

• Prurito: spesso con valori di bilirubina oltre a 9 mg/dL

•

Semeiotica

Bisogna valutare la presenza dell’ittero, dolore e stato del pz.

• Segno di Courvoisier-Terrier (la

• colecisti diventa palpabile perché si

riempie di bile a causa

dell’ostruzione) sarà positivo.

• Potrebbe essere presente eventuale

• epatomegalia

Dolore

• Il dolore che il paziente sente è

• continuo, ha una localizzazione

mesogastrica/quadrante superiore

dx ed un’irradiazione lombare

(posteriore).

Esami di laboratorio

Aumento della bilirubina totale o diretta: tipico di quelli della testa, molto raro in quelli di corpo e

• coda.

AST e ALT non specifiche

• Fosfatasi alcalina, amilasi, lipasi e gamma-GT non specifici

• Markers neoplastici: vi è rischio di cross-reattività con altri tumori e bassa sensibilità per lesioni

• piccole e resecabili, spesso utilizzati per valutare la quantità di malattia residua dopo l’intervento e

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 l’eventuale risposta alla terapia. In alcuni casi possono essere espressi ad alti livelli, in altri possono

non essere proprio presenti.

CEA

• CA-19.9

• AFP

• POA

• DU-PAN-2

•

Diagnosi strumentale

Necessaria per la stadiazione clinico-radiologica e la verifica della resecabilità. Viene effettuata tramite:

Ecografia o eco