Appunti lezioni seminario Teoria dell'organizzazione

IL FATTO:

Incidente organizzativi: assistiamo a una normalizzazione della devianza, in questo caso si evidenzia il

legame tra cultura organizzativa e normalizzazione della devianza, la cultura organizzativa molto forte,

pesante che era in vigore della NASA che determina una serie di conseguenze che vanno a normalizzare

pratiche devianti.

La cultura organizzativa interna era condizionata da una cultura sociale e politica che voleva la Nasa così.

Il 28 gennaio 1986, la navetta aerospaziale Challenger lanciata dalla NASA a Cape Kennedy esplose, dopo

solo 72 secondi dal lancio.

Teleconferenza Centro Marshall e azienda Thiocol: prima decidono per il rinvio del lancio, poi si convincono

ad approvarlo perché era necessario "ragionare da manager e non da ingegneri"

Si trattò di una tragedia sia per la perdita di vite umane, ma anche per il pesante colpo che l'industria

spaziale e la NASA subirono, con l'infrangersi dell'onnipotente mito tecnologico.

ANALISI DELLA COMMISSIONE PRESIDENZIALE D'INCHIESTA

Dal punto di vista giudiziario: la Nasa viene ritenuta colpevole dal punto di vista della mitigazione del

rischio, vi erano dei fattori principali, quali la questione economica, c’erano stati dei controlli riguardo alla

funzionalità degli o-rings, si ipotizzava che pur di non far slittare il progetto all’anno successivo, che

richiedeva un aumento dei finanziamenti, si è scelto di farlo andare avanti e che non fossero state sentite

delle voci portanti relative alla questione.

Molti sociologi tra cui Vaughan, sul punto della considerazione del rischio, il quale all’interno della NASA

(agenzia scientifica) era impossibile da eliminare completamente; c'erano dei fattori che all’interno della

cultura organizzativa hanno reso non importante questo possibile malfunzionamento.

Erano 2 anni che la società statunitense stavano aspettando questo momento, operazione che aveva un

significato sociale e commerciale, perché sulla navicella vi erano civili, selezionati attraverso una sorta di

concorso rivolta la popolazione americana per selezionare 1 o 2 persone, in qualità di cittadino americano

medio, sarebbe stato selezionato per far parte dell’equipaggio.

Finanziamento per la missione era enorme; preparazione che durava da 10 anni.

Già per il primo lancio, non pubblicizzato, fu rinviato per problemi tecnici notevoli.

Secondo tentativo: ufficializzato, ma prima di partire emergono alcuni problemi.

Terzo tentativo: lancio effettuato.

Il personale della NASA era consapevole delle possibili conseguenze del freddo sulla tenuta degli o-rings.

Il pomeriggio prima del lancio venne convocata una teleconferenza tra i dirigenti della Nasa, i tecnici

ingegneri, e l'industria che aveva costruito gli o-rings. La conclusione della riunione fu di rimandare il lancio

a quando ci fossero state condizioni ambientali migliori; ma i dirigenti della NASA espresso perplessità

sottolineando i diversi ritardi già subiti e sostennero che non era stata rilevata nessuna correlazione

formalmente univoca sul rapporto tra la temperatura esterna e la tenuta degli o-rings.

I controlli consigliarono ulteriori ritardi; ma la decisione finale fu dettata dalle preoccupazioni sulle

conseguenze economiche e di visibilità; la commissione appura che il problema degli o-rings non era nuovo

e che nel 1967 ne esistevano evidenze; le perplessità espresse dalla Thiocol non fossero state

adeguatamente ascoltate. Le pressioni sulla Nasa nel 1986 erano enormi, numerosi lanci previsti con la

navetta Challenge. La NASA aveva bisogno di dimostrare la propria efficienza e di rientrare nei vincoli

finanziari; i vertici della NASA si erano piegati alle pressioni della produttività e avevano effettuato

consapevolmente un lancio in condizioni rischiose per essere al passo con il programma.

- Causa tecnica Rottura degli O-rings, provocata dal freddo che aveva creato delle spaccature nella

gomma di cui erano composti

- Causa reale Difficoltà economiche e aspetti gestionali che portarono alla violazione delle norme di

sicurezza.

- Responsabilità attribuita alla NASA che aveva consapevolmente effettuato il lancio in condizioni

rischiose per evitare le conseguenze economiche e di visibilità di ulteriori rinvii.

- Falla nel sistema decisionale: i dubbi espressi dalla Thiocol non erano stati adeguatamente

ascoltati e riferiti al Management NASA

ANALISI DI DIANE VAUGHAN

Incidente pienamente conforme alle regole e non violazione delle norme di sicurezza è il modello culturale

e organizzativo adottato dalla NASA ad avere generato l'evento, non le singole persone.

La realtà culturale e organizzativa era costruita socialmente. Il rischio era definito dal sistema sociale in

base a credenze, esperienze passate ed esigenze di contesto.

"Non sono gli individui a commettere errori, ma gli errori stessi vengono socialmente organizzati e

sistematicamente prodotti" è a livello organizzativo che bisogna ricercare la normalizzazione della

→

devianza, che porta le organizzazioni a non vedere i segnali di pericolo rendendo possibile ciò che questi

avrebbero dovuto scongiurare.

Nessuna norma era stata formalmente violata; i lanci precedenti erano stati caratterizzati da scrupolo e

ricerca della sicurezza, vi erano sempre dei nuovi investimenti per migliorare la sicurezza.

La consuetudine era la conformità e non la violazione, il seguire le procedure non garantiva la totale

sicurezza. Le procedure erano da un lato una modalità per minimizzare il rischio, dall'altro costituivano un

sistema che consentiva di agire come se tutto fosse giusto anche quando in realtà non era così. L'aspetto

organizzativo e culturale prevale sull'errore umano.

NORMALIZZAZIONE DELLA DEVIANZA:

Caso costa: pratica di tollerare, entra a far parte della cultura organizzativa, abbiamo la violazione di una

norma della navigazione; la costa compie le deviazioni ma non arrivando mai un richiamo formale,

sanzione, continua a proseguire nella deviazione della norma esistente.

Nel caso della NASA: non vi è una evidente violazione della norma, ma sono le norme che vengono

progressivamente adatte alla sottovalutazione del rischio; è la NASA stessa che cambia le proprie norme e

le adatta per sottovalutare in maniera progressiva il rischio.

La normalizzazione della devianza e’ il prodotto di questi 3 elementi culturali:

Produzione della cultura: e’ interna all’organizzazione.

Singole procedure seguite per le comunicazioni dei rischi, dettagliate, precise, ed erano frequenti i rapporti

di comunicazione dei rischi. La ripetizione della procedura porta a una sottovalutazione dei rischi; incidente

conforme alle regole, conclusione paradossale: il rispetto delle regole, e non la loro violazione ad aver

causato l’incidente. Le regole erano seguite perché di fatto il rischio e seguire procedure di sicurezza erano

interiorizzate nel modello; gli errori prodotti erano di fatto organizzativi e costituiti dalla struttura errata che

vi era la base “socialmente organizzati e sistematicamente prodotti”. Il rischio e incertezza erano intrinsechi

e facevano parte del processo produttivo, di fatto si spiega che questi rischi che venivano riportati nei vari

livelli gerarchici perdono di importanza, perche’ all'inizio si spiegavano i reali motivi, piu’ si trasmettevano

da un livello a un’altro arrivavano sempre meno informazioni e quindi resi insignificanti.

- elevata incertezza e condizioni tecniche uniche: rischio costante

- processo di accettabilità del rischio: da ineliminabile ad accettabile

- controllo di agibilità del volo: negoziazione del rischio tra puristi e pratici

- le regole seguivano le pratiche e non il contrario esistevano procedure e pratiche rigide,

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normate di segnalazione dei rischi; queste pratiche venivano seguite, vengono fatte, anche prima

del lancio, ma la segnalazione dei rischi e il sistema di comunicazione seguiva le regole in vigore

(coinvolti nelle segnalazioni diversi attori di tipo diverso tra interessati all’aspetto economico e chi

orientati alla qualità, quindi vi era una negoziazione). Le segnalazioni arrivavano ai livelli superiori,

mentre salivano verso il vertice dell’organizzazione, venivano attutite da una cultura che tendeva a

ridimensionare quello che veniva segnalato dai livelli inferiori, poi una volta che arrivava alla

struttura decisione si doveva attuare una negazione di prospettive differenti e predomina la cultura

della produzione in quanto prevale l’aspetto orientato alla produzione, aspetti economici; questo si

verificava n volte, si e’ verificato non solo prima dell’ultimo lancio, ma per anni, per i 10 anni

precedenti. Il sistema di sottovalutazione del rischio, negoziazione tra visioni diverse porta alla

normalizzazione del rischio, che e’ costruita sociale, le pratiche erano condivise, da rischio

ineliminabile passava a essere un rischio accettabili, vari attori coinvolti = socialmente, dinamica

interattiva tra gli attori.

Come hanno fatto a non accorgersi il problema degli o-rings: gia’ in precedenti lanci avevano subito una

certa erosione, ma il fatto che non avessero provocato incidenti portava a sottostimare il rischio che

potessero portare a un incidenti di quella portata. Chi si occupava di valutare il rischio erano sia ingegneri

esterni alla NASA (puntavano alla sicurezza di ogni componente) e poi una parte del team era orientati

all’aspetto economico – troppo costoso cambiali in quanto avrebbero dovuto ridisegnare la navicella,

perdere tempo e denaro, senza avere la garanzia che vi fosse il successo.

Se la possibilità di guasto non fosse stata del tutto annullata, dopo una valutazione formale, poteva

divenire un rischio accettabile soltanto se fossero state individuate tutte le procedure per evitarlo; regole,

procedure e credenze convertivano l'incertezza in certezza.

Cultura della produzione

Aspetti macro e interorganizzativi: riguardano la politica, finanziamenti, il congresso fa pressione, e per

tanto la Nasa si trova in una condizione di sotto pressione

- Pressioni da parte del Congresso Americano attraverso la leva dei fondi

- Cultura esterna, capitalistica e orientata agli affari: cambio di priorità della NASA cultura della

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produzione, non generata all’interno, contribuì a rafforzare la normalizzazione della devianza.

Segretezza strutturale:

Sistema di comunicazione

- I problemi, schedati secondo format predefiniti, perdevano le loro peculiarità: segnali di pericolo

O-rings ambigui

- Articolazione organizzativa complessa della NASA, ostacolava la comunicazione orizzontale

- Il rapporto tra controllori e controllati riduceva l'individuazione di anomalie I controllori del

→

sistema ispettivo avevano la funzione di cercare possibili punti deboli del lancio e, qualora ne

avessero individuati, avrebbero dovuto blocca