Appunti lezione di Chirurgia d’urgenza

TERAPIA

Nell’ileo meccanico

La terapia consiste nel

-​ ripristinare l’equilibrio elettrolitico

-​ decomprimere le ande int tramite l’inserimento di un sng

-​ monitorare la diuresi tramite catetere vescicale

-​ inoltre in caso di ostr completa o di strozz. si interviene chirurgicam.

Nell’ileo paralitico

La terapia consiste :

-​ nell’alleviare il dolore

-​ ripristinare l’equilibrio elettrolitico

-​ decomprimere le anse intestinali

TRAUMI ADDOMINALI

Epidemiologia

- I pz con trauma addominale, rappresentano circa il 20% dei pz traumatizzati sottoposti ad intervento chirurgico

- In ordine di frequenza, sono al III posto preceduti dai traumi del capo e del torace e

- nel 25% dei casi si presentano con obiettività ingannevolmente negativa

Classificazione

vengono classificati in chiusi e aperti

Traumi chiusi

Sono quelli in cui i tegumenti rimangono integri e

sono causati principalmente da:

-​ incidenti stradali

-​ infortuni sul lavoro

-​ e pratiche sportive

Traumi aperti

Sono quelli in cui la forza ha determinato un’interruzione dei tegumenti e

sono causati principalmente da:

-​ armi da fuoco

-​ armi bianche e

-​ oggetti appuntiti

Vengono ulteriormente classificati in

Penetranti quando raggiungono una cavità (come :ad esempio cranio addome e torace)

Trapassanti quando attraversano complet. un segmento

Tranfosse quando presentano foro d’entrata e d’uscita

TRAUMI ORGANI PARENCHIMATOSI

Gli organi parenchimatosi principalmente interessati da trauma addominale sono:

Fegato, Milza, Pancreas e Rene

A)​ Fegato

1)​ è più freq nei pz con epatomeg, epat, cirrosi

-​ si valuta con:

-​ ecografia tac angiotac

-​ e in ultimo con laparoscopia esplorativa

2)​ può provocare:

-​ Ferita capsulare

-​ Ferita parenchimale

-​ Ferita p profonda con lesione di vene e arterie

-​ lesione della vena cava e delle vene sovraepatiche con grande versam ematico

B) Milza

1)​ è più frequente nei pz con splenomegalia

2)​ è associato a:

-​ traumi del diaframma

-​ della gabbia toracica

-​ del fegato

-​ della pelvi e del rene

3)​ e può provocare:

-​ Ematoma

-​ Lacerazione capsulare

-​ Lacerazione capsulo-parenchimale

C1) Pancreas

D) Rene

1)​ Si deve sospet quando presente ematuria

2)​ si valuta con ecografia, tac, risonanza magnetica e in ultimo con laparoscopia esplorativa

3)​ di solito è associato a:

-​ lesione da scoppio

-​ Stiramento

-​ Schiacciamento

4)​ può provocare:

-​ Ematomi sottocapsulari

-​ Lacerazione parenchimale

-​ Lacerazione par e rottura della capsula

-​ Lacerazione par e delle cavità renali

-​ Lacerazione parenchima capsula e cavità

TRAUMI DEGLI ORGANI CAVI

Gli organi cavi principalmente interessati da trauma addominale sono:

duod., tenue, colon e retto e in rari casi colec. e vie bil.

E) Trauma del duodeno di solito

1)​ si sospetta quando è presente:

-​ reflusso ematico nel SNG

-​ aria libera nell'addome all’RX

2)​ È associato:

-​ o a trauma da schiacciamento

-​ o a decelerazione

3)​ E può provocare:

1)​ contusione

2)​ transezione

1)​ o perforazione associata a contusione del pancreas

F) Il trauma del tenue

1)​ di solito si associa:

-​ o a t penetrante (da ferita di arma da fuoco o da arma bianca)

-​ o a lesione da scoppio

-​ o a decelerazione (che provoca lacerazione a manico di secchio)

G) t del colon e del retto

1)​ si associa a:

-​ Fratture del bacino

D2) Infine il trauma della colecisti e delle vie biliari

1)​ si presenta con:

-​ fuoriuscita della bile

La prima azione da intraprendere se un pz riporta un trauma addominale, è la

stabilizzazione emodinamica (una volta che le manovre

rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali) si effettua la valutazione secondaria quindi anamnesi

ed esame obiettivo

- L'anamnesi dobbiamo cercare di capire se l'impatto è avvenuto frontalmente, a destra o a sinistra, se pz è stato espulso dal

veicolo, se le ferite sono state inflitte da armi e in tal caso si valuta il tipo di arma utilizzata.

-l’esame obiettivo si avvale di 4 tecniche:

(Ispezione Auscultazione Palpazione e percussione) inoltre prevede:

e) la valutazione delle ferite penetranti

f) l’esplorazione delle ferite da taglio

g) la valutazione della stabilità pelvica

h) l’esame dei glutei

i) l’esame del sangue e vengono richiesti: test di gravidanza, screening tossicologici emocromo, coagulazione, gruppo

sanguigno ed alcolemia

l) l’esame delle urine

m) posizionamento sng per valutare l'eventuale presenza di emorragia interna

Dopo aver effettuato l’esame obiettivo si passa alle tecniche di imaging

e vengono richiesti, nel caso di trauma chiuso:

-​ RX del rachide;

-​ RX del torace;

-​ RX del bacino;

nel caso di trauma penetrante:

Se il pz è stabile

-​ diretta dell’addome per valutare la presenza di proiettili e corpi estranei

-​ in un secondo momento vengono fatti gli esami con mezzo di contrasto;

Se il pz è emodinamicam instabile non viene fatta nessuna radiografia

Cosa è ecofast

Tecnica diagnostica utilizzata in medicina d'urgenza perchè ci permette di fare diagnosi di emoperitoneo attraverso 5 scansioni

ovvero:

-​ Spazio di morrison

-​ Pericardio e ventricolo sx

-​ Seno costo frenico sinistro

-​ Cavo di Douglas

-​ Aorta e pancreas

Lavaggio peritoneale diagnostico

procedura invasiva che consiste nell’introdurre all'interno della cavità peritoneale 1000ml di soluzione ringer lattato dopodiché il

liquido viene prelevato ed esaminato; viene utilizzata in medicina d’urgenza per fare diagnosi di emoperitoneo ma è stata in

gran parte sostituita da tecniche di imaging meno invasive come ecoFAST e la TC.

TAC

È utile per la valutazione delle lesioni degli organi retroperitoneali

Laparoscopia e laparotomia esplorativa

PANCREATITE

Anatomia del pancreas

Testa

Corpo

Eee c duodenale

Pancreatite, definizione

Può avere un andamento acuto o cronico

Cause

Diagnosi

Esami di laboratorio

Amilasi

COLELITIASI

Anatomia della cistifellea

La cistifellea detta anche colecisti, è un piccolo organo cavo che fa parte dell'apparato digerente e che ha la funzione di

serbatoio cioè immagazzina la bile prodotta dal fegato e la dismette nel duodeno dopo i pasti.

Definizione di colelitiasi

La colelitiasi ossia la presenza di calcoli all'interno della colecisti, è una patologia che colpisce il 10% della popolazione

mondiale e le più colpite sono le donne 3 F ossia le donne obese attorno ai 40 anni di età.

I calcoli della colecisti sono delle formazioni dure e simili ai sassi e possono avere dimensioni variabili da pochi mm a qualche

centimetro ma quelli di piccole dimensioni sono più pericolosi perché possono migrare ed arrivare fino alla papilla del Vater

provocando pancreatite acuta.

Tipo di calcoli

Si distinguono due tipi fondamentali di calcoli:

calcoli di colesterolo e calcoli pigmentati

I calcoli di colesterolo rappresentano il 70% dei casi di calcoli nei paesi Occidentali e posso essere dovuti a diverse cause

come ad esempio esempio a stasi colecistica ovvero una condizione di riduzione o di arresto del flusso biliare ma la condizione

necessaria è la produzione di bile satura di colesterolo, in cui il colesterolo in eccesso precipita formando delle particelle solide

che si aggregano formando i calcoli.

Quindi nella formazione dei calcoli di colesterolo ci sono 3 stadi:

saturazione del colesterolo, nucleazione e formazione dei calcoli.

I calcoli pigmentati vengono distinti in bruni e neri. Quelli bruni di solito sono associati ad infezioni che si riscontrano soprattutto

in Asia, quelli neri hanno maggiori probabilità di svilupparsi nei soggetti affetti da cirrosi o malattie del sangue come l'anemia

emolitica

Forme di colelitiasi

Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche, si distinguono 3 forme di colelitiasi: forme asintomatiche, forme

paucisintomatiche e forme sintomatiche.

Le forme asintomatiche possono rimanere tali per diversi anni, rappresentano l'22% dei casi, non necessitano di alcun tipo di

trattamento e, spesso, vengono scoperte casualmente nel corso di altre indagini di controllo;

le forme paucisintomatiche si manifestano con dispepsia, dolorabilità localizzata, aerofagia, reflusso gastroesofageo, gastrite,

meteorismo e difficoltà a digerire pasti abbondanti.

Le forme francamente sintomatiche si manifestano con il tipico quadro della colica biliare, ossia: urine ipercromiche (scure),

colecisti palpabile, aumento del vilume del fegato, brividi, vomito

e dolore forte e continuo, che si manifesta in seguito a pasti abbondanti e può irradiarsi nella scapola omo-laterale, e febbre

però, se l'aumento della temperatura corporea è elevato, ossia intorno ai 40, dobbiamo sospettare una colecistite acuta che

rappresenta una delle complicanze più comuni di colelitiasi.

Le complicanze della colelitiasi sono:

La coledocolitiasi cioè la presenza di calcoli a livello del coledoco, solitamente provocata da calcoli molto piccoli,

colangite infiammazione delle vie biliari

Papilliti croniche causate da fenomeni flogistici che interessano lo sfintere di Oddi e possono provocare delle papilliti fibrose

estese.

pancreatite acuta che è una delle complicanze più temibili di colelitiasi provocata dall'ostruzione della papilla di Vater

infiammazione cronica, cancro della colecisti

Un'altra rara complicanza di colelitiasi, è la fistola bilio-digestiva che può essere causata da calcoli di grosse dimensioni che

decubitano sulla parete colecistica provocando, a lungo andare, la formazione della “fistola bilio-digestiva” ossia un canale

di comunicazione tra la colecisti e il tratto intestinale. Se non trattata, può determinare ileo biliare, ossia un'ostruzione del tubo

digerente, che richiede trattamento chirurgico urgente.

Diagnosi

La diagnosi viene posta nei pazienti con:

anamnesi positiva per coliche biliari ricorrenti e

calcoli biliari all'ecografia

L’ecografia è l’esame eseguito in prima istanza in quanto ci permette di valutare oltre che la presenza di calcoli della colecisti

anche lo spessore della parete, i calcoli del coledoco invece difficili da valutare a meno che non sono di dimensioni superiori a

un centimetro

I dati di laboratorio non sono significativi

Pertanto dopo l’ecografia richiediamo la ri