Appunti Farmacologia

(EV)

- - - 100 70-90 - 10-15 h 90

e

Acetazolamid

Acido 30’ (os), 2 h 6-8 h - - - - -

etacrinico 15’ (EV)

Piretanide 1 h 2 h 6 h - - - - -

2 h 6 h 18 h 60 40-60 - 3 h > 95

Idroclorotiazide

Clortalidone 2 h 6 h 24-72 h 60-70 75 - 40-60 h 50-60

- 2-3 gg 7 gg 60-70 90 100 1.3 h > 10

Spironolattone

Canreonato di 2 h 4 h 8 h - - - - -

K

Torasemide - - - 80 > 90 80 3.5 h 20

Triamterene - - - 30-70 70 > 80 2 h 5-10

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 Farmacologia - Pani Arianna Marchetti

Indicazioni terapeutiche: sintesi

L’effetto diuretico è utile per riportare alla norma il volume e/o la composizione

dei liquidi corporei nel trattamento dell’ipertensione e di molte condizioni

patologiche che determinano edema:

• Scompenso cardiaco

• Riduzione pressione endocranica (Mannitolo)

• Edema cerebrale e polmonare acuto (diuretici dell’ansa)

• Sindrome nefrosica, cirrosi (risparmiatori di potassio)

• Glaucoma (Acetazolamide)

Trattamento intossicazioni (Mannitolo) viene filtrato tutto ciò che è

• →

contenuto all’interno del glomerulo eliminandolo velocemente

Reazioni avverse: sintesi

La maggior parte degli effetti osservati dipende dalla loro interferenza con

l’equilibrio idrosalino e dalle modificazioni dell’emodinamica renale:

- Alterazioni equilibrio acido-base (alcalosi metabolica)

- Ipopotassiemia (tutti eccetto i risparmiatori di potassio)

- Iperglicemia, ipercolesterolemia (tiazidi)

- Iperuricemia (diuretici dell’ansa e tiazidi)

- Ipercalcemia (tiazidi)

- Ipovolemia e ipotensione (tutti)

- Disidratazione (nei soggetti anziani)

- Ototossicità (diuretici dell’ansa)

- Ginecomastia, amenorrea (antialdosteronici)

Principali interazioni

Idroclorotiazide + digitalici potenziamento effetto digitale (nausea/vomito)

• →

Idroclorotiazide + ipoglicemizzanti orali riduzione effetto antidiabetico

• →

Tiazidi + FANS riduzione effetto diuretico

• →

Furosemide + aminoglicosidi potenziamento ototossicità

• →

Spironolattone +ACE-inibitori iperpotassiemia

• →

Lezione undici - Pani

Principi di tossicologia prenatale

Periodo peri-concezionale e gravidanza

Il periodo peri-concezionale comprende la fase pre-concezionale, il

concepimento, l’impianto, la placentazione, l’embriogenesi e l’organogenesi; è

una finestra temporale di particolare vulnerabilità e fase critica per lo sviluppo

fetale. La gravidanza è la somma tra un’adeguata crescita fetale e la

sopravvivenza materna.

Alterazioni siologiche in gravidanza

- Aumento del 40-50% volume di sangue

- Aumento del 30-50% volume di plasma

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 fi

Farmacologia - Pani Arianna Marchetti

- Aumento del 15-30% ematocrito

- Aumento di emodiluizione

- Aumento CO (↑ preload), PA, FC, diminuzione SVRI (↓ afterload)

- Aumento del volume di sangue all’utero (2 > 17%)

- Aumento del 30% volume renale

- Aumento del diametro ureterale

- Aumento dell’80% eGFR, CLCr, 50% creatinina

↑ ↓

- Aumento del 50% volume respiratorio/minuto (FR)

- Aumento di PaO , diminuzione di PaCO e HCO

3-

2 2

Principi di teratogenesi

La teratogenesi è il processo che porta allo sviluppo di malformazioni

congenite strutturali e funzionali nel feto, l’agente teratogeno è una

sostanza esogena capace di causare malformazioni congenite o difetti

durante lo sviluppo embrionale o fetale.

Gli effetti sul decorso della gravidanza possono essere molteplici: aborto

spontaneo, morte fetale, ritardo di crescita, prematurità, ritardo mentale…

Il Rischio Malformativo Basale (RB) è il rischio di partorire un feto con

malformazioni, comune a tutte le donne in età fertile. Questo rischio può

aumentare in caso di noxa patogena durante la gravidanza (farmaci, anossia)

Le malformazioni congenite, che colpiscono il 3-5% dei nati vivi, sono:

• Malformazione maggiore: qualsiasi anomalia, strutturale e/o anatomica

che condiziona lo stato psicofisico del paziente e che richiede

trattamento medico e/o chirurgico e/o particolare attenzione psicosociale

• Malformazione minore: alterazione strutturale e/o anatomica che non

condiziona lo stato di salute del paziente e rappresenta soltanto

peculiarità estetica di scarsa rilevanza psicosociale

Centro antiveleni e consulenza

Il centro antiveleni offre un servizio di consulenza per farmaci in

gravidanza ed allattamento. La consulenza si basa sul tipo di trattamento

(se acuto o cronico) e sul rapporto rischio/beneficio.

La maggior parte delle malformazioni si sviluppa tra la terza e l’ottava

settimana di gravidanza (quinta-decima dall’ultima mestruazione) ed è di

eziologia ignota nel 75-75% dei casi.

Cosa chiedere durante una consulenza

- Data dell’ultima mestruazione (prime quattro settimane: periodo del

tutto o nulla)

- Patologie croniche/terapie croniche

- Abitudini voluttuarie (fumo, alcol, droghe)

- Acido folico 400 mcg/die almeno tre mesi prima di programmare la

→

gravidanza, aumentare a 5 mg/die se fattori di rischio (familiarità per difetti

tubo neurale, cardiovascolare e labiopalatoschisi o terapie che interferiscono

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 Farmacologia - Pani Arianna Marchetti

con ciclo dei folati), si può sospendere al termine del primo trimestre a

meno di stati anemici

In pratica è necessario valutare:

• Rapporto rischio/beneficio

• Numero di farmaci necessari

• Numero di assunzioni necessarie

• Dose

• Via di somministrazione

• Eventuali alternative (farmacologiche e non)

Classi cazione dei farmaci per teratogenicità

- Classe A: studi metodologicamente validi e controllati sull'uomo non hanno

dimostrato rischi per il feto nel primo trimestre di gravidanza (e non c’è

evidenza di rischio nei trimestri successivi)

- Classe B: gli studi sugli animali non hanno dimostrato rischi per il feto, ma

non ci sono studi metodologicamente validi e controllati nelle donne in

gravidanza OPPURE gli studi sugli animali hanno rilevato una tossicità, che

non è stata confermata da studi metodologicamente validi e controllati in

donne al primo e ai trimestri successivi di gravidanza

- Classe C: gli studi sugli animali hanno rilevato una tossicità per il feto e non

ci sono studi metodologicamente validi e controllati sull'uomo, tuttavia i

potenziali benefici del farmaco potrebbero giustificarne l'utilizzo nella

donna in gravidanza nonostante i potenziali rischi per il feto

- Classe D: gli studi sull'uomo e i dati di farmacovigilanza hanno evidenziato

un rischio per il feto, tuttavia i potenziali benefici del farmaco

potrebbero giustificarne l'utilizzo nella donna in gravidanza nonostante i

potenziali rischi per il feto

- Classe X: gli studi sull'uomo o sugli animali hanno dimostrato l'insorgere di

anomalie fetali e/o c'è evidenza di rischio per il feto dai dati di

farmacovigilanza e i rischi associati all'utilizzo del farmaco in gravidanza

sono chiaramente prevalenti rispetto a qualsiasi possibile beneficio

Farmaci in gravidanza

Benzodiazepine

Per le benzodiazepine non ci sono controindicazioni assolute.

Per utilizzo saltuario in acuto nessuna ulteriore indicazione, per utilizzo in

cronico, al fine di mantenere buon compenso psico-fisico della madre, non

sono controindicate: rimane valido il consiglio di assumere la minima dose

efficace. In prossimità del parto (ultime 4-8 settimane) è consigliabile

ridurre gradualmente il dosaggio assunto al fine di ridurre il rischio di Floppy

Infant e di Sindrome Astinenziale da Deprivazione.

SSRI/SNRI e triciclici

Non aumentano il rischio malformativo di base

Farmaci di scelta: sertralina ed es/citalopram

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 fi

Farmacologia - Pani Arianna Marchetti

La Paroxetina in passato associata a rischi malformativi cardiaci, attualmente

compatibile per dosaggi < 20 mg/die.

Anche in questo caso permane il consiglio di assumere la minima dose

efficace e, in prossimità del parto (ultime 4-8 settimane), è consigliabile

ridurre gradualmente il dosaggio assunto al fine di ridurre il rischio di

Sindrome da Deprivazione (comparsa: 2 giorni dopo nascita; durata: fino a 2

settimane), è comunque consigliabile l’allattamento al seno.

Gli SNRI di seconda scelta, triciclici compatibili anche in cefalea e dolore

neuropatico a bassi dosaggi. Neurolettici

Atipici correlati ad aumento rischio di diabete mellito gestazionale, se

assunti in cronico possibili sintomi extrapiramidali alla nascita (entro le

prime 48 ore). Valutare caso per caso, considerando indicazione terapeutica e

risposta individuale (se la paziente è in buon compenso con una molecola, non

c’è indicazione a modificarla). Litio

Correlato a difetti cardiaci (anomalia di Ebstein)

Se assunto in gravidanza monitorare litiemia nei tre trimestri

Effetti neonatali transitori: alterazioni ritmo, fx tiroidea, diabete insipido

nefrogenico, nefrotossicità/epatotossicità, Floppy Baby, tremori, disartria

neonatale. Meglio evitare antiepilettici come stabilizzatori dell’umore.

Antiepilettici

Se la paziente è in monoterapia cronica con buon controllo è rischioso e

controproducente modificarla (a meno di elevato rischio di teratogenicità); se

è in politerapia rimane il principio del minimo numero di molecole efficaci:

eventuali modificazioni terapeutiche sono a carico del neurologo

Da monitorare i livelli ematici nei 3 trimestri perché variano in base alle

variazioni del Vd, aumentare acido folico per gli specifici rischi a 5 mg/die.

In considerazione dell’elevata teratogenicità degli antiepilettici e della gravità

della patologia, consigliato confronto con centro di riferimento.

Antibiotici

Le infezioni vanno trattate per evitare parto pretermine, rottura prematura

delle membrane ed aborto spontaneo.

La miglior terapia sarebbe basata su antibiogramma.

Gli antibiotici di prima scelta sono penicilline associate ad inibitori delle

beta-lattamasi, cefalosporine, carbapenemi e monobattami.

Macrolidi possono essere assunti mentre l’Eritromicina va evitata dal secondo

trimestre in poi (epatotossicità e ittero colestatco).

Le Tetracicline non possono essere assunte dopo la 15esima settimana

(inibizione crescita ossea e discromie dentarie)

Chinolonici e Fluorochin sono di seconda scelta per alterazioni dello sviluppo

cartilagineo, per cui preferire ciprofloxacina e norfloxacina.

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Sono di seconda scelta anche gli Aminoglicosidi (alterazione della funzione

renale, danno cocleare per terapi