Appunti Farmacologia

Antagonisti

Ranitidina

Ranitidina è stato un farmaco H2 antagonista, eliminato dal mercato quando si è capito che conteneva un’impurità con effetti cancerogeni.

Buscopan

Antiacido con ranitidina (è stato tolto dal mercato). Per reflusso con pantoprazolo (per contrazioni dolorose stomaco) – è rimasto sul mercato.

Inibitori di pompa protonica (IPP)

L'unica categoria di antiacidi che regolano l'azione della pompa protonica. Bloccano la pompa protonica H/K ATPasi in modo irreversibile e indipendentemente dallo stimolo istaminico, colinergico, gastrinico. I PPI hanno intervento diverso dagli antiacidi, non neutralizzano l'acido, ma ne riducono la produzione.

• Gli inibitori della pompa protonica bloccano anche la secrezione basale di acido gastrico, sono degli agenti terapeutici molto potenti; creano e mantengono costante l'ambiente basico dello stomaco.
• Hanno somministrazione orale, perciò devono avere preparazione gastroresistente in modo da resistere allo stomaco ed essere assorbite dall'intestino; quindi sono assorbiti come profarmaci: sono attivati nelle cellule parietali e attivati dall'ambiente acido.

Il legame con la pompa protonica è irreversibile e l'inibizione della secrezione durerà fino alla produzione di nuovi enzimi.

IPP disponibili

• Lansoprazolo
• Pantoprazolo (il più usato)
• Rabeprazolo

Gestione della terapia con inibitore della pompa

Per essere assorbito il paziente deve essere a digiuno – gli IPP non hanno effetto per bruciore di stomaco acuto post-pasto (farmaco da assumere alla mattina, l'effetto dura tutto il giorno). Compresse gastroresistenti: non si possono rompere.

Reazioni gastrointestinali (nausea, diarrea, stipsi). Insonnia, allucinazioni, squilibri elettrolitici, depressione (reazioni avverse non presenti per gli antiacidi). Gli IPP sono anche substrati di alcuni citocromi, quindi sono soggetti a interazioni, inoltre i diversi tipi danno interazioni diverse.

Es. un paziente arriva in ospedale con prescrizione di lansoprazolo, e nell’ospedale è presente il pantoprazolo, il paziente lo potrà assumere; ma le caratteristiche cinetiche tra i due farmaci sono diverse, è possibile che il paziente avrà interazioni con gli altri farmaci già in terapia.

Nausea e vomito

L'atto del vomito è composto da due fasi consecutive:

• Fase prodromica (detta anche pre-eiettiva), caratterizzata dall'insorgenza di nausea, associata a sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia, che indicano uno stato di attivazione del sistema simpatico.
• Fase di eiezione, caratterizzata dalla comparsa dei conati e del vomito vero e proprio, ovvero dall'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale.

Rilasciamento del cardias, lo stomaco non si comprime, il diaframma si comprime e spinge il contenuto verso l’alto. I farmaci antitumorali (come le tossine) fanno vomitare.

Centro del vomito

Nel midollo allungato: manda impulso al diaframma: lo stomaco non è capace di restringersi e buttare fuori il contenuto, ma riceve l’impulso dal diaframma. Tanti neurotrasmettitori diversi influenzano il centro del vomito: istamina, acetilcolina, dopamina, serotonina, neurochina-1. (Recettori diversi su cui agiscono farmaci diversi)

Cause del vomito

• Vomito post-operatorio (conseguenza anestesia)
• Gravidanza (vomito come complicazione)
• Dopamina
• Chemioterapia
• Cortisone
• Benzodiazepine (le faremo con farmaci SN per l'ansia)
• Farmaci anti-tumorali
• Odori e viste sgradevoli
• Alterazioni di movimento e sonno
• Capogiro di testa e malessere generale
• Per bambini può essere conseguenza di infezione, occorre curare l'infezione, senza farmaci per prevenire il vomito perché sono farmaci con profilo di rischio

Plasil (generico)

Blocca il vomito da dopamina: post-operatorio e gravidanza. Effetti avversi perché sono neurotrasmettitori: alterazioni di movimento, sonno, disfagia. Vanno dati quando effettivamente servono.

Antagonisti serotonina

Per la chemioterapia, da combinare con farmaci più recenti. Bloccano l’azione della serotonina a livello centrale e periferico e sono estremamente efficaci nel controllo di nausea e vomito. (Farmaci non frequenti fuori dai reparti di chirurgia e oncologia).

Lassativi

Farmaci che intervengono per curare l’evacuazione. Farmaci anti-diarroici: sono collegati agli oppioidi che come effetto collaterale danno la stipsi.

Stipsi

È un problema medico, il focus è capire quando e come questo sia generato. Ci sono alcune patologie che hanno la stipsi come sintomo, quindi la stipsi si può trovare in diversi quadri clinici. Ci sono alcuni farmaci legati alla stipsi che l'hanno come evento avverso, sono tutti quei farmaci che rallentano il transito intestinale (es. calcio antagonisti, oppioidi o altri). Esiste anche una stipsi funzionale, idiopatica, legata ad una modificazione fisiologica che deriva da fattori come l’alimentazione, l’inadeguato consumo di acqua ecc.

Quindi bisogna chiarire se il paziente ha bisogno o no di un intervento non farmacologico. Quando si interviene con i farmaci bisogna capire come funziona quel tipo di lassativo che il paziente sta prendendo perché i problemi che possono venire fuori dai farmaci possono essere diversi in funzione del meccanismo d’azione. È importante avere bene in mente che tipo di farmaco prende il paziente e come funziona quel lassativo perché ciò determina quelli che possono essere i problemi (e, di conseguenza, l’uso buono o meno buono di questi farmaci). Un problema generale dei farmaci lassativi è che spesso sfuggono dal controllo; ci sono situazioni in cui i pazienti ne abusano e non ne riportano al medico l’utilizzo. Ci sono tante tipologie di farmaci lassativi.

Classificazione della stipsi in funzione della causa

• Funzionale
• Organica
• Iatrogena (cioè legata ai farmaci)

Le componenti che aiutano a gestire il problema sono le fibre (che aumentano il volume delle feci), l’adeguato apporto idrico (che è sempre importante), la periodicità con cui ci si adegua allo stimolo di evacuazione e l’eventuale uso di lassativi.

Classificazione dei farmaci lassativi

1. Lassativi di volume (crusca, psillio, metilcellulosa)
2. Lassativi emollienti (paraffina liquida, Docusato)
3. Lassativi osmotici (sali di magnesio, lattosio, macrogol)
4. Lassativi irritanti (fenolftaleina, bisacodile, cascara, Senna)
5. Altri lassativi (prucalopride)

Lassativi di volume

(Strettamente collegati alla dieta) prevedono ingestione di fibre vegetali parzialmente degradate o non degradate, che aumentano il volume della massa fecale (crusca, riso integrale ecc contengono fibre che rimangono nel tratto intestinale). Problemi del lassativo: non ha un'azione rapida, ma lunga. Peraltro, le fibre hanno bisogno di un adeguato apporto di acqua. Inoltre, la digestione di queste fibre può dare formazione di gas, quindi può dare meteorismo, dolori intestinali. Il contesto di uso è legato più al contesto extraospedaliero.

Lassativi emollienti

Sostanze che rendono le feci più morbide, che facilitano l'espulsione delle feci attraverso sostanze grasse. (Ammorbidendo le feci, l'espulsione sarà facilitata.)

Lassativi osmotici

Ricordano ciò che abbiamo visto nei diuretici. Aumentano il contenuto di acqua, soprattutto nei purganti, infatti, abbiamo feci molto liquide legate appunto al contenuto di acqua. Comprendono sostanze che vengono ingerite, non assorbite, e rimanendo nel tratto intestinale richiamano acqua (conseguentemente ad un meccanismo osmotico). In funzione della quantità della sostanza il richiamo di acqua può essere più o meno importante, e questo spiega ad esempio perché alcuni antiacidi agiscono come lassativi osmotici. Grandi categorie che abbiamo sono le sostanze come mannitolo, il lattulosio che è un disaccaride, oppure diversi tipi di sali (solfato di mg, idrossido di mg) che richiamano acqua appunto con meccanismo di tipo osmotico. L’effetto lassativo può essere importante se la quantità di sale ingerito è elevata. Rientrano in questa categoria i purganti che liberano l’intestino per un’indagine, ad esempio la colonscopia. Qui l’effetto dipende dal tipo di sostanza e da quanta se ne assume; l’effetto può essere più blando (più adatto anche ad un paziente allettato in ospedale), o magari anche per periodi di tempo più lunghi (il purgante ha un effetto lassativo importante collegato ad esempio a procedure come la colonscopia).

L’idrossido di mg (magnesio) abbiamo visto che è un antiacido; in generale l’antiacido porta alla produzione di sali (quindi è inevitabile ci sia un effetto lassativo). Dipende tutto dalla quantità di antiacido assunto.

Lassativi irritanti

Includono tutti i farmaci che interferiscono con la motilità intestinale, irritano i complessi nervosi che rivestono il tratto intestinale (colon) favorendo la peristalsi (movimento intestinale). In questo modo aumenterà e si velocizzerà il transito intestinale. Agiscono con ritardo di qualche ora, di solito il farmaco viene preso la sera per l’effetto alla mattina. La motilità intestinale di solito non è costante nell’arco della giornata (alla mattina è più frequente). Il lassativo irritante aumenta questa motilità e facilita il transito intestinale, portando alla produzione di feci più abbondanti, morbide, liquide e legate ad un passaggio più veloce del cibo nel tratto gastrointestinale.

Il problema qual è? Ad un disturbo dei plessi nervosi segue una fase di rimbalzo; è un farmaco da non prendere in maniera continuativa perché rischia di alterare la motilità dell’intestino. Si tratta di farmaci da usare al bisogno, saltuariamente, quindi non adatti ad una terapia più lunga. Questo è un problema generale dei lassativi perché, al di là di interventi che posso fare con somministrazione rettale attraverso sostanze emollienti (possono facilitare l’espulsione di feci già formate), il lassativo agisce su tutto il tratto gastrointestinale (soprattutto gli irritanti e gli osmotici). Per cui se uso il lassativo, una volta che ha avuto l’effetto ed il tratto intestinale si è svuotato, ci vuole tempo perché il materiale fecale si riformi (alcuni giorni), quindi può succedere che il paziente percepisca questa assenza di feci come una cosa anormale, e che quindi assuma nuovamente il lassativo (conseguenza = abuso di questo farmaco).