Appunti di Terapia manuale nei disturbi muscolo-scheletrici

CARATTERISTICHE

La banda tesa in cui i TP si trovano si contrae se la si sfiora con un dito ed è rigida, ma

normalmente non fibrotica poiché si ammorbidisce e si rilassa se si adotta il trattamento

appropriato, una modificazione che il tessuto fibrotico non può subire.

I muscoli che contengono i TP sono spesso dolorosi quando si contraggono e quasi

sempre dolenti se sottoposti a stretching. I muscoli che ospitano i TP vanno rapidamente

incontro ad affaticamento → si tratta quindi di muscoli accorciati ed affaticati che hanno

poca riserva energetica, quindi possono fare uno sforzo ma sarà molto breve.

SINTOMI

Il dolore miofasciale è proiettato dai TP in distribuzioni topografiche specifiche (area

bersaglio), caratteristiche di ogni muscolo.

AREA BERSAGLIO: schemi fissi, ma distribuzione casuale (non associata a SN) → non

sono riconducibili ai dermatomeri: non c’è un motivo per cui il dolore si irradia in quel

modo.

Il sintomo principale è il DOLORE. I TP innescano un circolo vizioso (dolore → aumento

di tono → altro dolore) e quasi mai si disattivano se non vengono trattati adeguatamente.

Il modo in cui un TP trasmette il dolore in un punto distante potrebbe comprendere

meccanismi neurologici; Langevin e Yandow ipotizzano che le strutture fasciali siano il

mezzo di trasmissione di tali sensazioni. L’esordio del dolore può essere brusco (sforzo eccessivo) o graduale (sovraccarico

cronico). 20

Il dolore è aumentato da:

• •

Uso intenso del muscolo. Infezioni virali e periodi di marcata tensione

nervosa.

• Allungamento passivo del muscolo. • Esposizione ad una corrente fredda (st. con

• Pressione sul TP. muscolo affaticato).

• Posizionamento del muscolo affetto in • Applicazioni fredde continuamente poste sull’area

accorciamento per un periodo prolungato del TP.

• Contrazione protratta o ripetuta.

• Clima freddo e umido.

Il dolore è diminuito da:

• Breve periodo di riposo.

• Lento, continuo allungamento passivo dei muscoli coinvolti: anche se fa male si è visto che in realtà serve.

• Calore umido applicato al TP (doccia o bagno): tutto ciò che è caldo fa bene al paziente (sono consigliati un bagno/la

doccia).

• Brevi periodi di attività leggera con movimento (non dalla contrazione isometrica).

• Una specifica terapia miofasciale: inizialmente il massaggio terapeutico e poi l’autotrattamento, ma anche gli

aggiustamenti posturali.

Sintomi+segni:

• •

Vasocostrizione localizzata. Limitata ampiezza del movimento (> al mattino e

dopo periodi di iperattività o immobilità durante il

• Sudorazione. giorno).

• Lacrimazione. • Disturbi del sonno (pressione su TP).

• Salivazione ed attività pilomotoria. • Depressione (quando il dolore è cronico).

• Disturbi propriocettivi.

• Rigidità e debolezza dei muscoli coinvolti.

DIAGNOSI

La diagnosi è posta se sono soddisfatti i 5 criteri maggiori ed almeno uno dei minori.

CRITERI MAGGIORI:

• Sintomo riferito di dolore muscolare loco-regionale.

• Limitazione dell’ampiezza del movimento muscolare.

• Fascio di fibre muscolari contratte e dolenti (bandelletta o nodulo palpabile) in un muscolo accessibile.

• Punto di grande dolorabilità all’interno del fascio di fibre contratte (trigger point).

• Dolore riferito a distanza, evocato dalla palpazione del punto trigger o del fascio di fibre contratte.

CRITERI MINORI:

• Comparsa di una risposta di contrazione locale (segno dello scatto) a seguito della palpazione del punto trigger o

dell’infissione di un ago nel fascio di fibre contratte.

• Fascia tesa palpabile e dolente del muscolo accessibile.

• Alleviamento del dolore allungando il muscolo.

VALUTAZIONE

• Mobilità e postura del paziente.

• Segni cutanei.

• Test di compressione: in paziente che si presenta con dolore miofasciale percepito solo durante i movimenti (non a

riposo), la compressione del muscolo che effettua tale movimento, durante il movimento stesso, previene la

proiezione del dolore.

• Adeguata palpazione con distensione ottimale del muscolo per palparvi le bandelette contratte → il paziente deve

avere il muscolo che viene valutato in posizione rilassata.

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Il test di palpazione può essere:

• A PIATTO: è usata quando il muscolo può essere premuto sotto l’osso

sottostante.

• PINCER: è utilizzata quando entrambi i lati del muscolo sono accessibili;

in questo modo il ventre del muscolo può essere preso tra le dita.

• A SCATTO: è utilizzata in presenza di TP sotto forma di molteplici

cordoncini (corde di violino).

La PPT (Pressure Pain Threshold) è la minima forza applicata che induce dolore.

Questa misura è la più utile nella valutazione dei sintomi dei TP.

Applicare il ragionamento clinico per identificare:

• Schemi di uso scorretto, uso eccessivo. • Cambiamenti locali nei muscoli e altri tessuti

• Squilibri posturali. molli.

• Muscoli posturali accorciati. • Limitazioni articolari.

• Muscoli indeboliti. • Squilibri muscolari nella deambulazione,

• Quadri di coordinazione scorretta. respirazione.

Controindicazioni per il trattamento manuale:

• •

Trauma acuto del muscolo con ematoma. Infezione.

• •

Problemi circolatori locali e sistemici (ulcere, Lesioni cutanee.

trombosi). • Paziente non collaborante.

• •

Ridotta coagulazione. Colpo di frusta in fase acuta.

• Tumore.

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO MULTIMODALE:

• Massaggio, compressione ischemica, “release” da pressione, ed altri interventi sui tessuti molli. L’evidenza per un

sollievo immediato dal dolore è moderata/elevata.

• Uso di ago a secco nei TP (dry needling). Ha mostrato benefici clinici, ma sono necessari ulteriori studi di conferma.

• Terapia con laser, che ha mostrato una forte evidenza di efficacia per il sollievo dal dolore.

• Elettrostimolazione transcutanea e magnetoterapia, con evidenza moderata di effetti immediati.

• Esercizio terapeutico, che ha mostrato un beneficio moderato (es, stretching, potenziamento, resistenza o

coordinamento).

• Terapia con ultrasuoni, con debole evidenza.

TECNICHE MANUALI:

• COMPRESSIONE ISCHEMICA: compressione fatta con un dito in modo da essere più specifico possibile; arrivo

all’intensità di dolore che il paziente riesce a tollerare e man mano che il dolore cala aumento la pressione il tutto

massimo per 2 minuti. Eseguo pressione sul TP aumentando gradualmente la pressione fino a trovare la barriera

tissutale; la pressione viene mantenuta fino a quando non sento un rilasciamento della barriera e a questo punto

aumento la pressione. Di solito si accompagna a una diminuzione di dolore da parte del paziente (“sta spingendo meno

di prima?”). Questo avviene grazie a due effetti:

- Meccanico: la pressione del dito allunga il sarcomero, facendo tornare alla posizione normale la struttura del

sarcomero, che dalla pallina diventa allungata.

- Chimico: la pressione ischemica crea un’area di ischemia (microlesioni tissutali), quando rilascio il dito il flusso

sanguigno che arriva rimuove i cataboliti e porta ossigeno alle fibre → proprio perché sono microlesioni tissutali, il

giorno dopo il paziente ha spesso dolore.

• STRETCHING LOCALE: movimento minuscolo delle mie dita, a malapena si vede il movimento (porto prima il muscolo

in allungamento).

• STRETCHING TERAPEUTICO: stretching di tutto il muscolo.

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• MET: contrazioni isometriche che producono un rilassamento per influenza degli Organi tendinei del Golgi e poi faccio

stretching. Quando un muscolo viene contratto isometricamente, il suo antagonista sarà inibito e mostrerà un tono

ridotto immediatamente dopo questo → pertanto, l'antagonista di un muscolo accorciato, o gruppo di muscoli, può

essere contratto isometricamente per ottenere un grado di facilità e un potenziale di movimento aggiuntivo nei tessuti

accorciati.

Esempio di utilizzo del MET su una cervicalgia classica:

- Trapezio superiore: SB (side-bend) controlaterale, flessione e rotazione omolaterale.

- Mi fermo appena prima di trovare la barriera tale per cui non riesco più andare avanti → il paziente non deve sentire

dolore, solo una leggera tensione.

- Il paziente spinge con circa il 20% della forza (no dolore).

- Questa contrazione isometrica viene mantenuta per 7-10 s, poi nel rilassamento aumento passivamente il SB e

mantengo questa nuova posizione di stretching per 30 s.

- Il tutto ripetuto per 3-5 volte.

• SCS (rilasciamento posizionale): tecnica manuale passiva per far diminuire il dolore e la disfunzione; pressione sul

TP fino a quando non produco una risposta nocicettiva, a questo punto porto il muscolo in una posizione di

detensionamento. In questa posizione si deve avere una riduzione del dolore di almeno 70%. Posizione mantenuta

circa 30-60 s e ripetuta 3-5 volte.

• INIT (tecnica di inibizione integrata neuromuscolare): MET + IC + SCS. Associando i metodi di inibizione diretta

(pressione applicata moderatamente, in modo continuo o intermittente) con il concetto di SCS e MET, si dovrebbe

ottenere uno specifico bersagliamento dei tessuti molli disfunzionali. Si esegue compressione, seguita da

rilasciamento posizionale locale e contrazione isometrica e infine stretching.

• RELEASE MIOFASCIALE: manipolando la fascia quando questa perde elasticità (può essere un generatore di dolore)

piuttosto che il TP stesso.

• MANIPOLAZIONE: la manipolazione di un segmento provoca rilassamento nel muscolo innervato da quella radice (ad

esempio la manipolazione C3-C4 diminuisce la PPT del trapezio superiore).

• SPRAY AND STRETCH: anestesia locale e poi stretching.

DRY NEEDLING:

Secondo Wall e Melzac (1989), quasi l’80% dei TP si trova esattamente nelle stesse posizioni dei punti noti dell’agopuntura

impiegati dalla medicina tradizionale cinese. Il dry needling (puntura con ago a secco) è una terapia «alternativa» che prevede

l’inserimento di aghi per agopuntura nella cute e nei muscoli allo scopo di trovare i punti di attivazione miofasciale → si inserisce

l’ago nella zona trigger e si deve andare con movimenti perpendicolari (no movimenti rotatori) su e giù con l’ago. Questa è una

delle metodiche che viene applicata quando il dolore non passa in altri modi. L’ultima legge che è uscita in Italia afferma che

su suolo italiano i fisioterapisti non possono effettuarla, siccome viene vista come una terapia invasiva e quindi deve essere

effettuata dal medico.

AUTO-TRATTAMENTO: