Appunti di Rieducazione nelle gravi cerebrolesioni acquisite

COMPLICANZE NEUROLOGICHE:

• Aumento della PIC (fase acuta): edema cerebrale o sanguinamento, idrocefalo → valori normali di pressione

endocranica variano dai 5 ai 15 mmHg, se sono superiori a 15 mmHg si ha una situazione di ipertensione critica.

• Idrocefalo secondario (TCE o emorragia cerebrale).

• Epilessia: la maggior parte di questi pazienti sono trattati dal punto di vista farmacologico per contrastare le crisi

epilettiche → magari non manifestano delle crisi generalizzate, ma possono presentare delle crisi focali.

• Complicanze neuroftalmologiche: un trauma cranico può andare a creare una compromissione nei nervi cranici; se

si ha una compromissione del VII nervo cranico può causare una condizione di lagoftalmo (per deficit del muscolo

orbicolare) causando quindi cheratite da esposizione. Posso avere anche alterazioni del campo visivo come

emianopsia (alterazione di una parte del campo visivo che può essere superiore, inferiore o laterale) o quadrantopsia

(alterazione di un quadrante del campo visivo) per alterazioni a livello del chiasma ottico.

Per identificare se il paziente ha un’alterazione del campo visivo o un neglect (alterata percezione dello spazio) vado a

vedere se il paziente mette in atto dei compensi: se il paziente ha un deficit visivo mette in atto dei compensi (per

esempio la rotazione di collo e tronco) per esplorare quella zona con la vista, mentre un paziente con neglect non si

interessa proprio di quella parte dello spazio

• Ipo-anosomia (riduzione/assenza dell’olfatto per lesioni alle regioni inferiori dei lobi frontali), ipo-ageusia

(riduzione/assenza di gusto per lesioni al VII nervo cranico che controlla la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della

lingua) e ipo-acusia.

• Critical Illness Miopathy (miopatia acquisita in terapia intensiva, caratterizzata da disfunzione e perdita delle fibre

muscolari, con ridotta eccitabilità della membrana muscolare e degenerazione miofibrillare, comportando debolezza

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muscolare diffusa e simmetrica; causa possono essere l’immobilizzazione e il catabolismo proteico) e Critical Illness

Neuropathy (neuropatia assonale sensitivo-motoria acquisita in terapia intensiva, caratterizzata da degenerazione dei

motoneuroni periferici e delle fibre nervose sensitive, determinando debolezza flaccida generalizzata e può contribuire

alla difficoltà di svezzamento dalla ventilazione meccanica per il coinvolgimento dei nervi frenici; la causa può essere

un danno diretto assonale dovuto a sepsi, microcircolazione alterata, tossicità da farmaci).

• Disturbi comportamentali come agitazione psicomotoria: questi disturbi possono essere legati ad una lesione a

livello delle aree deputate al comportamento, a dolori/fastidi che il paziente non riesce ad esprimere, a deficit mnesici

al risveglio con scarso orientamento e agitazione o a deficit percettivi che provocano disagio nel paziente.

• Crisi neurovegetative: situazione di discontrollo a livello del sistema nervoso autonomo che può comparire

generalmente in pazienti in USW, per il 38,1% in esiti post-traumatici e per il 15,9% da altre cause. È una situazione di

allerta dal punto di vista fisioterapico e medico → quando durante il trattamento vediamo la presenza simultanea di

almeno 5 dei seguenti segni dobbiamo interrompere il trattamento e segnalare la condizione al medico: tachicardia (>

120 bpm), tachipnea (> 30 atti respiratori/min), PA sistolica (> 160 mmHg), ipertermia/ipotermia, sudorazione profusa,

atteggiamento in decorticazione o decerebrazione, aumento del tono muscolare, orripilazione (pelle d’oca), vampate

di rossore cutaneo (flushing).

COMPLICANZE INTERNISTICHE:

• Processi infettivologici: polmoni, infezioni vie urinarie, sepsi, meningo-encefaliti.

• Complicanze cardiocircolatorie: aritmie, FA, crisi ipertensive o ipotensive.

• Complicanze respiratorie: ventilazione meccanica, ipersecrezione bronchiale, tracheostomia (50% dei pazienti con

GCA all’ingresso in riabilitazione), disfagia.

• Complicanze metaboliche e nutrizionali: 40% dei pazienti all’ ingresso in riabilitazione presenta malnutrizione

proteico-energetica, necessità di nutrizione enterale o parenterale.

• Complicanze urologiche: incontinenza urinaria o incontinenza sfinterica doppia.

• Dolore: si tratta di pazienti che hanno difficoltà nel contatto con l’ambiente circostante, quindi anche esprimere dolore

è molto difficile. Esiste una scala di valutazione per quantificare il dolore dei pazienti in coma (Nociception Coma

Scale). il paziente con Traumatic Brain Injury può essere vittima di un politrauma, quindi può

COMPLICANZE ORTOPEDICHE:

presentare fratture a livello degli arti (presenti nel 40-60% dei TCE; circa il 10% delle fratture non viene riconosciuto in fase

acuta), fratture a livello della base cranica o traumi vertebro-midollari (presenti nel 20% dei pazienti in coma da TCE). Tra le

complicanze tardive possiamo avere le lesioni da decubito (a causa dell’allettamento), le paraosteoartopatie , le

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lacerazioni, retrazioni miotendinee, ipotrofia, alterazioni capsulari e demineralizzazione ossea.

Sono delle calcificazioni ectopiche a livello articolare, spesso localizzate a livello delle grandi articolazioni che si manifestano

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come un blocco articolare.

FATTORI PROGNOSTICI :

I fattori prognostici sul recupero di un paziente con GCA sono: sede di lesione, vastità di lesione e durata del periodo di coma.

• Fase acuta (rischio di mortalità): età (outcome peggiori all’aumentare dell’età, > 55 anni), punteggio Glasgow Coma

Scale (punteggi minimi sono associati ad outcome peggiori), pupille non reagenti, presenza di ematoma subdurale

(cadute accidentali o incidenti da traffico), neuroimmagini (ESA, lesioni profonde, shift della linea mediana) alla RMN

e valori della ICP (tra 20 e 40 mmHg si ha un elevato rischio di morte, mentre sopra i 40 mmHg si ha un elevatissimo

rischio di morte).

• Fase subacuta (6 mesi dall’evento): età, Glasgow Outcome Scale (strumento di valutazione multidimensionale

dell’outcome) e Disability Rating Scale (alto punteggio è associato ad un outcome peggiore).

• Fase avanzata (1-2 anni dall’evento): età, durata dell’amnesia post-traumatica (maggiore è la durata e peggiore è

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l’outcome), mancanza di impiego pre-trauma, abuso di sostanza pre-trauma, livello di disabilità al momento della

dimissione dalla riabilitazione.

Amnesia che può succedere in seguito ad un trauma cranico che si manifesta con l’impossibilità di rievocare eventi successi

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immediatamente prima e dopo il trauma.

! L'età più giovane, il tempo più breve per l'ammissione a un programma di riabilitazione e l'eziologia traumatica come possibili

fattori associati a un maggiore recupero funzionale. Negli anziani, le caratteristiche cliniche e funzionali, come il

deterioramento cognitivo, la multimorbilità, lo stato nutrizionale scadente, la mobilità ridotta pre-trauma, la sarcopenia e la

polifarmacoterapia, possono ostacolare la probabilità di ottenere risultati positivi durante la riabilitazione.

FUNZIONI VITALI

VENTILAZIONE MECCANICA:

Spesso i pazienti con GCA in acuzie non sono in grado di mantenere l'attività ventilatoria e di proteggere adeguatamente le vie

aeree per cui si rende necessaria una ventilazione meccanica attraverso l'intubazione orotracheale e poi frequentemente il

confezionamento successivo di una tracheostomia. La ventilazione meccanica (VM) artificiale è un sistema di sostegno

della funzionalità respiratoria, che mediante apposite apparecchiature (ventilatori) vicaria la respirazione autonoma in soggetti

in cui essa risulta alterata, compromessa o artificialmente inibita (anestesia). La VM può essere: invasiva (VMI) attraverso

intubazione endotracheale o non invasiva (NIV) mediante interfaccia (maschere facciali o casco). Nei pazienti con ABI la

decisione di procedere con un intubazione endotracheale dovrebbe essere guidata da una combinazione di fattori tra cui: il

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livello di coscienza GCS ≤ 8, grave agitazione e combattività, perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree e aumento significativo

della ICP.

TRACHEOSTOMIA:

La tracheostomia è raccomandata in pazienti con intubazioni endotracheali > 21 giorni, con grave insufficienza respiratoria e

necessità di proseguire la ventilazione meccanica (ad esempio per GCA), blocco o ostruzione delle vie aeree superiori (per

bypassare un ostacolo che si trova a monte → è una condizione temporanea), danno polmonare (polmonite o fibrosi cistica) e

malattie degenerative del sistema nervoso (come la SLA → definitiva).

Differenze tra:

• Tracheotomia: incisione chirurgica della parte anteriore della trachea a livello del 2°-3° anello tracheale, in modo da

creare un’apertura temporanea diretta della trachea con l’ambiente esterno. L’apertura viene mantenuta pervia

mediante l’inserimento di un cannula temporanea. La tracheotomia, di solito, si chiude spontaneamente asportando

la cannula.

• Tracheostomia: è un’apertura permanente della trachea tramite abboccamento della breccia tracheale alla cute degli

anelli tracheali mediante sutura, con conseguente diretto contatto con l’ambiente esterno. Anche senza presenza di

una cannula l’apertura rimane pervia. Indicata nelle patologie dove è previsto l’impiego della cannula per lungo

periodo. Procedura a lungo termine.

dispositivo che mantiene pervia la tracheostomia e consente il passaggio dell’aria bypassando le

CANNULA ENDOTRACHEALE:

vie aeree superiori. Garantisce la respirazione permettendo un facile accesso all’albero tracheo-bronchiale e la possibilità di

ventilare il paziente in caso di necessità attraverso apparecchi di ventilazione meccanica. Si ha inoltre la possibilità di rimuovere

tramite broncoaspirazione le secrezioni bronchiali per inadeguatezza del riflesso della tosse. La cannula è composta da:

• Cannula vera e propria: costituita da un tubo di plastica rigida e ricurva che viene introdotto direttamente nel

tracheostoma e da una flangia nella parte esterna che ne consente il fissaggio.

• Controcannula: tubo rimovibile di forma identica alla cannula ma di diametro inferiore che viene inserito all’interno

della cannula e serve per evitare che la cannula si ostruisca; le secrezioni si fermano a livello della controcannula che

può essere estratta e facilmente pulita.

• Mandrino: tubo a punta smussa che inserito nel lume della cannula nella fase di posizionamento in trachea serve per

facilitarne l’introduzione. Subito dopo l’introduzione della cannula viene sostituito dalla controcannula.

Tipologie di cannule:

• Cuffiata: utilizzata nelle fasi iniziali, in caso di ventilazione assistita e assenza di rifles