Appunti di Rieducazione nei disordini assiali e posturali

ANATOMIA FUNZIONALE DEL TRATTO LOMBARE

VENE VERTEBRALI

Tutti i tessuti spinali hanno un apporto vascolare, con l’eccezione del disco intervertebrale interno. Le vene che lasciano i corpi

vertebrali sono le uniche vene del corpo note per essere prive di valvole. Le valvole venose prevengono il reflusso del sangue.

Sembra che le vene agiscano come una via di uscita idraulica dal corpo vertebrale, permettendo l’espulsione del sangue sotto

carichi compressivi elevati → l’assenza delle valvole sembra essere legata alla capacità della vertebra di ammortizzare: se ci

fosse la valvola si creerebbero delle pressioni più alte; in questo modo, c’è la possibilità che il sangue defluisca nei due sensi e

quindi c’è una specie di ammortizzamento. In questo modo sia le arterie sia le vene possono fornire un meccanismo protettivo

e il sistema di ammortizzazione idraulico definitivo. Questo spiega perché il disco ha una capacità limitata di rigenerazione:

riceve nutrienti solo per diffusione dal tessuto circostante.

! In attività come flettersi e saltare è facile superare 3-4 volte il peso corporeo in quanto a carico sulle singole vertebre.

Il sistema venoso della colonna vertebrale è costituito da una rete complessa di vene prive di valvole, conosciuta come plesso

venoso vertebrale o sistema venoso di Batson. Questo sistema si distingue in:

• Plesso venoso vertebrale interno: si trova all’interno del canale vertebrale, tra

il periostio delle vertebre e la dura madre. È formato da due reti principali: plesso

venoso interno anteriore (situato anteriormente rispetto al midollo spinale) e

plesso venoso interno posteriore (posteriormente, vicino agli archi vertebrali). Il

plesso interno riceve sangue dalle vene basivertebrali e dalle vene spinali,

drenando il sangue proveniente dal midollo spinale, dalle meningi e dalle vertebre

stesse.

• Plesso venoso vertebrale esterno: si trova all’esterno delle vertebre, intorno ai

processi spinosi e trasversi. È anch’esso suddiviso in due parti: plesso venoso

esterno anteriore (davanti ai corpi vertebrali) e plesso venoso esterno posteriore

(posteriormente agli archi vertebrali). Questo plesso comunica con quello interno

tramite le vene intervertebrali. La sua funzione principale è drenare il sangue

proveniente dai muscoli e dai tessuti paravertebrali, oltre che fornire un percorso di

drenaggio alternativo in caso di variazioni pressorie.

• Vene intervertebrali: decorrono attraverso i fori intervertebrali e mettono in

comunicazione i plessi interni con i plessi esterni. Drenano anche il sangue

proveniente dalle radici nervose spinali e dai tessuti adiacenti.

• Vene basivertebrali: all’interno dei corpi vertebrali, dove raccolgono il sangue

osseo. Esse confluiscono nel plesso venoso vertebrale interno anteriore,

contribuendo al drenaggio venoso dell’osso vertebrale.

NUMERO DELLE VERTEBRE

Se andiamo a vedere il numero di vertebre nei mammiferi, notiamo due caratteristiche interessati:

• Le vertebre cervicali sono sempre 7: ad eccezione di animali come il tricheco (che ne hanno due fuse insieme),

tendenzialmente tutti i mammiferi sono accumunati dal fatto che hanno 7 vertebre cervicali.

• La somma di vertebre toraciche e lombari è sempre 19: nonostante vari il numero di vertebre toraciche e lombari

separatamente, la somma è sempre la stessa in quasi tutte le specie (ciò non è vero negli esseri umani). Nelle scimmie

e nell’uomo queste vertebre sono 17: abbiamo perso delle vertebre (noi una toracica e le scimmie del vecchio mondo

una lombare). Le scimmie del vecchio mondo, tra cui rientriamo anche noi, trascorrono una parte della loro vita a terra,

e non hanno la coda (quindi il numero delle vertebre si è modificato) o se ce l’hanno non è prensile. Invece, le scimmie

del nuovo mondo (quelle che stanno in America) hanno una coda prensile e stanno sugli alberi. Noi esseri umani siamo

gli unici ad avere un cammino bipede obbligato, in quanto camminiamo su due arti; invece, le scimmie del vecchio

mondo possono camminare su due zampe, ma camminano anche su 4 zampe. Quindi, molto probabilmente

l’evoluzione ci ha portato a perdere parte delle vertebre, perché non ci serve più arrampicarci e quindi non ci serve più

avere una colonna flessibile, ma ci serve una colonna stabile che ci consenta di svolgere le attività in piedi. La specie

a noi più vicina sono gli scimpanzè.

Probabilmente ciò è legato ad una questione genetica che è legata ad una maggiore stabilità e inoltre potrebbe essere legato

ad una probabilità di maggiore comparsa nei tumori.

! Questo discorso vale solo per i mammiferi: ad esempio nei rettili (come i dinosauri) aumentava il numero delle vertebre

all’aumentare del collo.

Riassumendo:

• Neck formula = 7.

• Thoracic + lumbar formula = 19 (tendenzialmente).

Una volta, durante la seduta si spiegava anche una base di anatomia al paziente. Tuttavia, sembra che spiegare troppo nello

specifico come il paziente è fatto porta ad un peggioramento e a una mancata interiorizzazione del danno strutturale.

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ANATOMIA DELLA VERTEBRA LOMBARE

• Processo trasverso: proiezione ossea laterale che si estende da

entrambi i lati dell’arco vertebrale; serve come punto di inserzione per

muscoli e legamenti (come il quadrato dei lombi e i muscoli

intertrasversari).

• Processo spinoso: proiezione ossea posteriore e centrale dell’arco

vertebrale; è palpabile sotto la pelle e fornisce inserzione ai muscoli

estensori della schiena (come il multifido e lo spinalis).

• Processo mamillare: piccola prominenza situata sulla superficie

posteriore del processo articolare superiore; punto di inserzione per

muscoli profondi come il multifido e l’interspinale ed ispessisce e

rafforza i processi articolari.

• Processo accessorio: piccolo tubercolo posto alla base del processo

trasverso; serve come punto di inserzione per il muscolo lungo dorsale

(longissimus).

• Lamina: porzione ossea che unisce il processo spinoso ai processi

articolari; forma la parte posteriore dell’arco vertebrale e protegge il

midollo spinale.

• Corpo vertebrale: parte anteriore, voluminosa e cilindrica della

vertebra; sostiene il peso corporeo e si articola con i dischi

intervertebrali sopra e sotto.

• Forame vertebrale: spazio delimitato dal corpo vertebrale

anteriormente e dall’arco vertebrale posteriormente; insieme ai forami

delle altre vertebre forma il canale vertebrale, che contiene il midollo

spinale.

• Processo articolare superiore e inferiore: proiezioni ossee che si

articolano con le vertebre adiacenti; i processi superiori si connettono

con quelli inferiori della vertebra sovrastante e viceversa, formando le

articolazioni zigoapofisarie (o faccette articolari).

! I processi articolari sono ciò che mi permettono di identificare di che animale sia la vertebra.

Caratteristiche che differenziano una vertebra lombare dalle altre sono:

• Il corpo ha un diametro medio-laterale più grande e un’altezza del corpo anteriore più alta, contribuendo a determinare

l’angolo sacro-vertebrale (a livello lombare i corpi sono più alti in avanti perché abbiamo una lordosi). Il fatto che il

corpo sia più alto anteriormente ci può essere utile nella lettura di una lastra, siccome se vediamo che la parte

anteriore della vertebra è più ridotta della parte posteriore, molto probabilmente il paziente avrà avuto uno

schiacciamento → a parte nei pazienti osteoporotici, può capitare di avere delle fratture da compressione del corpo

vertebrale, solitamente quando un soggetto cade da una scala sui talloni. Una cosa che ci può aiutare ad avere un’idea

della gravità della frattura da schiacciamento è misurare l’altezza della vertebra rispetto a quelle che non sono

schiacciate. Solitamente, anche se varia tra le vertebre lombari, la differenza di altezza tra la componente anteriore e

posteriore è di circa il 10-15%; difficilmente questa differenza è rilevabile da una lastra: ciò che possiamo fare è vedere

se l’altezza della parte anteriore è uguale a quella posteriore (suggestivo di frattura da schiacciamento).

• Non ci sono i fori trasversi presenti nelle vertebre cervicali per il passaggio delle arterie vertebrali.

• Il forame vertebrale è di forma triangolare ed è più grande delle vertebre toraciche, ma più piccolo di quelle cervicali

perché il midollo ha un diametro minore a livello lombare rispetto al tratto cervicale (a livello cervicale abbiamo le vie

corticospinali molto più numerose).

• Non ci sono le faccette costali (presenti nelle vertebre toraciche), che collegano la vertebra alla costa.

• Orientamento delle faccette: i processi articolari superiori portano faccette articolari verticali, lievemente concave,

che guardano medialmente e indietro; il margine posteriore delle faccette presenta il processo mammillare

(ispessisce, rafforza e dà stabilità alle faccette articolari). I processi articolari inferiori portano faccette articolari

verticali, convesse, che guardano lateralmente e in avanti; il processo accessorio delimita postero-inferiormente la

radice di ciascun processo trasverso.

• Il processo spinoso è robusto, di forma quadrangolare e ispessito inferiormente e posteriormente e orientato quasi

orizzontalmente. È importante che lo spinoso sia orizzontale, in quanto a livello lombare si ha una lordosi: se i processi

spinosi fossero inclinati come nelle vertebre toraciche l’estensione sarebbe impossibile.

• I peduncoli sono più piccoli rispetto ad una vertebra toracica. L5 ha un processo trasverso che si impianta su tutto il

peduncolo e parte del corpo vertebrale; il corpo è più alto in avanti, contribuendo così a determinare la prominenza

dell’angolo sacro-vertebrale → la parte anteriore del corpo vertebrale di L5 è la più alta tra tutte le vertebre.

Lo spessore dell’end-plate (la regione di transizione dove corpo vertebrale e disco si interfacciano) nelle vertebre lombari è di

0.6 mm. Comunemente è costituita da uno strato cartilagineo (end-plate cartilagineo: serve anche a mantenere la forma e la

funzione del disco) che si fonde con il disco e un sottile strato di osso spugnoso (end-plate osseo) che si unisce alla vertebra. I

nutrienti passano nel disco attraverso l’end-plate. Danni all’end-plate vertebrale potrebbero causare dolore e accelerare la

degenerazione del disco; quando viene eseguita una discectomia, gli end-plate vertebrali vengono rimossi insieme al disco.

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Per quanto riguarda i legamenti della colonna abbiamo: legamento

LEGAMENTI:

longitudinale posteriore, legamento longitudinale anteriore (attaccato ai corpi vertebrali),

legamento giallo, legamento sovraspinoso, legamento interspinoso. In molti libri, il

legamento interspinoso viene rappresentato con le fibre in direzione da alto-ventrale a basso-

posteriore; tuttavia, se fosse così, almeno dal punto di vista biomeccanico, non proteggerebbe

dallo scivolamento delle vertebre posteriori quando c’è la flessione → nella realtà sembra

quindi che l’andamento delle fibre sia in senso alto-posteriore a basso-ventrale, così da

prevenire lo scivolamento posteriore della vertebra superiore. Allo stesso modo, viene spesso

detto che, quando si fa una flessione importante, sono le capsule delle articolazioni e il LLP a

sobbarcarsi il maggior carico → questa cosa non sembra così, perché dagli studi di McGill

sembrano il sovraspinoso e l’interspinoso a sobbarcarsi parte del carico quanto si flette, di più

rispetto al LLP. : L'osso compatto, che è la porzione più massiccia dell’osso, forma la porzione esterna (più

TESSUTO OSSEO COMPATTO

superficiale) delle ossa brevi, delle ossa piatte e delle ossa lunghe; costituisce inoltre le diafisi di queste ultime. Si tratta di un

osso duro, solido, compatto, appunto, perché privo di cavità macroscopicamente evidenti; piccoli canali sono riservati ai vasi

sanguigni, alle cellule ed ai loro processi, necessari per mantenerlo in vita. Costituisce l'80% della massa scheletrica. Si

presenta con la struttura a lamelle organizzate in osteoni. Gli osteoni sono le unità strutturali dell'osso compatto. Al loro

interno, le cellule ossee (osteociti) sono distribuite in cavità a forma di lente biconvessa dette lacune ossee. La caratteristica

più evidente dell'osteone è data dalla presenza di colonne di lamelle (da 4 a 20) concentriche che delimitano un canale

centrale. All'interno di questo canale, detto di Havers, decorrono nervi e vasi, sia sanguigni che linfatici. È una tipologia di osso

che ben si adatta alle compressioni e alle trazioni.

: L'aspetto spugnoso si nota essendo il tessuto costituito da sottili strutture colonnari o

TESSUTO OSSEO SPONGIOSO

trabecole, variamente orientate ed intrecciate tra loro a delimitare numerose cavità intercomunicanti dette areole o cavità

midollari contenenti midollo osseo, vasi sanguigni e nervi; i canali di Havers sono in genere assenti (quindi non ci sono i vasi) e

solo nell'ambito delle trabecole di maggior spessore, o in corrispondenza della zona di confluenza delle trabecole, è possibile,

eccezionalmente, osservare la presenza di qualche piccolo osteone. La rete formata dai canalicoli ossei si apre direttamente

in corrispondenza dell'endostio assicurando così, per diffusione, il nutrimento diretto degli osteociti. L'orientamento delle

trabecole all'interno del tessuto osseo spugnoso lamellare non è affatto casuale, bensì esse si dispongono nello spazio

secondo le linee di forza (cioè, a come la vertebra viene sollecitata) che vengono esercitate sul tessuto dalle sollecitazioni

meccaniche a cui esso è sottoposto: questo in realtà non vale solo per le vertebre, ma per tutte le ossa. In particolare, le

trabecole servono per annullare le forze di taglio cui un osso è sottoposto, mentre le forze di stiramento e pressorie sono gestite

dall'osso compatto.

L’arrangiamento trabecolare nell’osso spongioso è allineato con le traiettorie di stress che si

sviluppano durante l’attività. Quindi nelle vertebre ci sono tre principali linee di forza:

• Delle linee di forza ad arco vanno dalla parte inferiore del corpo vertebrale alla

parte posteriore.

• Delle linee di forza ad arco vanno dalla parte superiore al processo spinoso.

• Linee verticali.

Ci sono delle trabecole verticali e trasversali/orizzontali: quando si comprime la vertebra oltre il grado di frattura, i primi ponti

che saltano sono quelli trasversali; tuttavia, quando si rompono questi ponti non si hanno cambiamenti in altezza della vertebra

→ questi ponti si possono riparare e la vertebra torna al suo stato normale in pochi giorni: questo sistema di sicurezza fa si che

dopo una grande compressione (se la vertebra non viene più caricata) la mia vertebra torna come prima, mentre servono

compressioni molto più elevate per vedere il vero e proprio schiacciamento della vertebra (con la distruzione anche dei ponti

verticali).

Alcune patologie, ma anche l’età, riducono la trama di queste vertebre → spariscono i ponti trasversali e rimangono quelli

verticali: da fuori la vertebra sembra uguale, ma è meno elastica perché in caso di compressione non ho i ponti trasversali che

riescono ad assorbire l’impatto.

! Quindi, i sistemi di ammortizzamento a livello della colonna sono: il disco intervertebrale, le vene (non hanno le valvole e

quindi il liquido che esce frena un po’ e riesce ad immagazzinare energia) e l’osso trabecolare.

Una cosa che si nota, soprattutto nei giovani, è che l’osso è talmente forte

che quando ci sono delle compressioni forti il disco intervertebrale (più

debole dell’osso) tende ad erniare → difficilmente esce posteriormente

(come nel caso della sciatica), ma tende ad erniare attraverso la fratture

del corpo vertebrale. Talvolta si osserva solamente il disco schiacciato e si

parla di ernia, ma molte volte il liquido entra nella vertebra e può creare

quindi dei processi patologici.

Vertebroplastica: Dopo uno schiacciamento si può eseguire una vertebroplastica. Visto che la riparazione dell’osso è

impossibile, si mette del cemento nella vertebra con il tentativo di rigonfiarla, facendo sì che torni ad un’altezza “normale”.

Tuttavia, in questo modo non si ritorna alla situazione precedente alla frattura, ma serve per evitare un peggioramento. Ad

esempio, in un anziano con uno schiacciamento vertebrale importante, dove ad esempio l’altezza della vertebra passa dal

100% al 30%, la vertebroplastica aiuta ma non risolve il problema: è stato dimostrato che non è un sistema efficace in quanto

non ha grandi effetti sul dolore e sulla funzione. 3

ALTERAZIONI DI IMAGING

MODIC CHANGES :

I MODIC changes sono dei cambiamenti che si possono osservare alla risonanza magnetica e che una volta si pensava fossero

legati al mal di schiena (cosa in realtà smentita → questo mostra come dei cambiamenti obiettivi rilevabili alla RM non siano in

realtà indice necessario della presenza di malattia). I MODIC changes sembrano essere dei processi infiammatori che

colpiscono il corpo vertebrale, che non appare schiacciato, ma appare come scuro alla RM (quindi indice di infiammazione).

Studi dimostrano che i pazienti con MODIC changes sono diversi da altri pazienti con normale lombalgia: il 75-80% di questi

pazienti ha dolore costante che non passa né di giorno né di notte (potrebbero avere delle fluttuazioni di intensità ma non

interruzioni del dolore).

! Queste lesioni rilevate con la RM non hanno in realtà un impatto clinico.

ELEMENTI POSTERIORI DELLE VERTEBRE:

Oltre agli schiacciamenti e alle infiltrazioni del nucleo polposo

nel corpo vertebrale, un altro aspetto che è possibile osservare in

una lastra &egr