Appunti di Disordini della colonna

PREVENZIONE:

• Promuovere un migliore stile di vita: alimentazione, fumo, sonno, attività fisica. In particolare, l’esercizio fisico di

anche solo 3 giorni a settimana riduce sensibilmente il rischio di LBP ricorrente.

• Sfatare falsi miti che portano alla cronicizzazione del dolore:

- Il mal di schiena può essere spaventoso ma è raramente pericoloso.

- Invecchiare non è causa di mal di schiena.

- Il mal di schiena persistente raramente è associato a seri danni tissutali.

- Gli esami strumentali raramente mostrano la causa del dolore.

- Il dolore durante l’esercizio e il movimento non significa fare danno.

- Il mal di schiena non è causato da posture sbagliate.

- Il mal di schiena non è causato da muscoli del tronco deboli.

- La schiena non si usura con i carichi e i piegamenti in avanti.

- Le riacutizzazioni del dolore non significa che tu ti stia danneggiando.

- Iniezioni, chirurgia e farmaci forti solitamente non rappresentano la cura.

• Gestione dello stress tramite mindfulness e terapia cognitivo-comportamentale.

VALUTAZIONE

VALUTAZIONE DELLA FONTE DEL DOLORE:

• Il disco intervertebrale può contribuire al dolore dell’individuo, ma non esiste uno standard ampiamente accettato per

il dolore discogenico. 15

• Alle immagini strumentali sono presenti segni di degenerazione della colonna in un’ampia porzione di individui

asintomatici, soprattutto con l’avanzare dell’età. Molte di queste immagini fanno parte del normale avanzare dell’età

e non sono associate a dolore.

• Più del 50% degli individui asintomatici di età compresa tra i 30 e i 39 anni presenta degenerazioni discali, perdita di

altezza o bulging; questo suggerisce l’assenza causale tra cambiamenti anatomici e low-back pain.

• La risonanza magnetica precoce senza indicazione ha un forte effetto iatrogeno nella lombalgia acuta,

indipendentemente dallo stato della radicolopatia. I clinici e i pazienti devono essere consapevoli che, quando la

risonanza magnetica precoce non è indicata, non fornisce alcun beneficio e sono probabili esiti peggiori → dopo la

risonanza può esserci un peggioramento perché il paziente si accorge che il suo dolore è dato da quello.

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o

potenziale; è importante avere una visione bio-psico-sociale → non c’è solo il tessuto ma c’è anche la persona: è difficile

dividere in sottogruppi le tipologie di paziente, siccome siamo tutti diversi.

TREATMENT BASED CLASSIFICATION SYSTEM di Delitto:

Delitto aveva individuato 3 macroaree come primo screening: red flags, self care management (se il paziente non aveva grossi

rischi allora lo si pone in questo gruppo: gli si danno degli esercizi da fare a casa e tendenzialmente migliora) e riabilitazione;

nella riabilitazione troviamo esercizio motorio, self care conditioning e terapia manuale → i pazienti con questo approccio

venivano divisi solo in base alla disabilità: non tengo conto di quanto influisce la psicologia del paziente.

Limitazioni:

• Sebbene l’update del 2016 riconosca l’importanza dei fattori psicologici, questi non sono posti al centro del

trattamento.

• Il TBC è stato originariamente pensato per il LBP acuto e subacuto. Nei casi cronici, spesso più influenzati da fattori

psicosociali e comportamentali, il sistema risulta più difficile da applicare.

MUSCOLOSKELETAL CLINICAL TRANSLATION FRAMEWORK di Sullivan e Mitchell:

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PROSPETTIVA DELL’INDIVIDUO: ascolto l’individuo e capisco quali sono le problematiche dal suo punto di vista.

DIAGNOSI: se ha delle red flags lo mando dal medico; posso avere un low-back pain specifico o aspecifico.

STADIO DEL DISTURBO:

• ACUTO: dolore di breve durata che si verifica a seguito di un danno tissutale immediato; ha una funzione protettiva e

avvisa il corpo di un danno imminente o in corso. È di durata limitata (da pochi minuti a poche settimane) e

generalmente scompare una volta che la causa sottostante è trattata o guarisce.

• SUBACUTO: fase intermedia tra il dolore acuto e cronico; persiste oltre la fase acuta ma non dura abbastanza a lungo

da essere considerata come cronica. Dura da alcune settimane a 3 mesi; è meno intenso del dolore acuto, ma la

gestione è cruciale per prevenire la transizione verso il dolore cronico.

• CRONICO/PERSISTENTE: dolore che persiste oltre il normale periodo di guarigione, di solito per più di 3 mesi, e

continua anche dopo che la causa iniziale del dolore è stata trattata o guarita. Non ha più una funzione protettiva ed è

spesso associato a disfunzioni del SNC, come la sensibilizzazione centrale.

• RICORRENTE: tipo di dolore che si verifica in episodi distinti, separati da periodi senza dolore. Ogni episodio ha una

durata limitata, ma si ripresenta nel tempo.

TIPOLOGIA DI DOLORE:

• NOCICETTIVO: tipo di dolore che si verifica quando i recettori del dolore (nocicettori) vengono attivati da stimoli

dannosi come lesioni o infiammazioni; generalmente causato da danni ai tessuti periferici, come pelle, muscoli e ossa.

È un dolore acuto e ben localizzabile, può essere descritto come pungente, lacerante o sordo; è solitamente associato

a condizioni che danneggiano direttamente i tessuti corporei.

• NEUROPATICO: è causato da danni o disfunzioni del sistema nervoso centrale o periferico; è il risultato di lesioni o

malattie che alterano il normale funzionamento del sistema nervoso. Viene spesso descritto come bruciante, elettrico

o simile a “scosse”

• NOCIPLASTICO: dolore che si verifica a causa di una disfunzione nella modulazione del dolore nel sistema nervoso

centrale, senza un danno diretto ai nervi o ai tessuti; il SNC amplifica o altera la percezione del dolore. È spesso

descritto come un dolore diffuso e sordo; è frequentemente associato a sensibilizzazione centrale, che implica

un’eccessiva risposta del sistema nervoso a stimoli che normalmente non causerebbero dolore.

• MISTO: è una combinazione di dolore nocicettivo, nociplastico e/o neuropatico; si verifica quando un paziente

sperimenta contemporaneamente più tipi di dolore, che possono essere causati da differenti meccanismi.

! In un dolore cronico il meccanismo di dolore più frequente è quello nociplastico.

SENSIBILIZZAZIONE:

La sensibilizzazione si riferisce ad una condizione in cui il SN diventa più sensibile al dolore, reagendo in modo esagerato anche

a stimoli che normalmente non sarebbero dolorosi oppure amplificando i segnali dolorosi reali.

• Sensibilizzazione periferica: avviene a livello dei nocicettori dopo un danno tissutale o infiammazione; aumenta la

sensibilità locale.

• Sensibilizzazione centrale: avviene a livello del sistema nervoso centrale e porta a un’amplificazione del dolore,

anche in assenza di danno attivo.

BANDIERE: Bandiera Significato Esempi

Red flag Segnali di allarme medico: possibile Frattura, infezione, tumore, sindrome

patologia grave della cauda equina

Yellow flag Fattori psicologici individuali che Paura del movimento,

aumentano il rischio di cronicizzazione catastrofizzazione, ansia, depressione

Blue flag Credenze disfunzionali sul lavoro e sul “Il mio lavoro è pericoloso per la mia

dolore schiena”: paura di non poter tornare al

lavoro

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Black flag Ostacoli organizzativi o sistemici Politiche aziendali scorrette, mancanza

esterni di supporto sociale/lavorativo,

questioni legali

SCALE DI VALUTAZIONE

TAMPA SCALE OF KINESIOPHOBIS (TSK):

• 13 item.

• Punteggio da 13 a 52.

- 13-22: assenza o presenza minima di Kinesiofobia.

- 23-32: lieve.

- 33-42: moderato.

- 43-52: severo.

• MIC: 5,5 punti.

• Sottoscala focus-somatico MIC=3,5 punti.

• Sottoscala evitamento delle attività MIC=1,5 punti.

OSWERTY DISABILITY INDEX (ODI): gold standard per la valutazione della disabilità nella lombalgia cronica.

• Facilità di somministrazione: circa 5 minuti.

• 10 sezioni, ognuna corrispondente a un aspetto della vita quotidiana.

• Ogni sezione prevede un punteggio variabile da 0-5 con 0=nessuna difficoltà o dolore e 5=impossibilità a svolgere

l’attività o dolore invalidante.

• Calcolo punteggio: somma punteggio ogni sezione/punteggio → punteggio totale possibile moltiplicato per 100.

Valutazione della disabilità Punteggio Oswerty

Disabilità minima 0-20%

Disabilità moderata 21-40%

Disabilità severa 41-60%

Disabilità grave 61-80%

Disabilità completa 81-100%

Altre scale di valutazione:

• Start Back Screening Tool (SBST).

• Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ).

• Pain Catastrophizing Scale (PCS).

TRATTAMENTO

Il trattamento è formato in ordine di importanza da:

• EDUCAZIONE.

• ESERCIZIO TERAPEUTICO.

• TERAPIA MANUALE.

TERAPIA MANUALE

È importante considerare l’uso di terapie manuali, come manipolazioni spinali o massaggi, in combinazione con esercizi

terapeutici, per migliorare la funzionalità e ridurre il dolore. Se utilizzata, la terapia manuale deve essere applicata solo in

combinazione con altri trattamenti. Quando inclusa, la terapia manuale è stata costantemente raccomandata come

componente della cura multimodale, insieme ad altre strategie di gestione, tra cui esercizio fisico, terapia psicologia,

informazione/educazione e consigli sull’attività piuttosto che un trattamento autonomo.

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ESERCIZIO TERAPEUTICO

Le linee guida americane affermano che i fisioterapisti dovrebbero utilizzare interventi di allenamento fisico, tra cui rinforzo e

resistenza dei muscoli del tronco, esercizi multimodali, esercizi specifici di attivazione dei muscoli del tronco, esercizi

aerobici, esercizi acquatici ed esercizi generali per i pazienti con LBP cronico. I fisioterapisti possono fornire esercizi di

controllo del movimento o esercizi di mobilità del tronco per i pazienti con LBP cronico.

! Non è tanto importante quale esercizio ma è importante riportare il paziente al movimento tramite l’esposizione graduale e la

promozione della self-efficacy.

Ostinarsi sul rinforzo del core spesso non è una buona idea; molti pazienti hanno un’eccessiva co-contrazione dei muscoli

del tronco durante i movimenti, quali la flessione in avanti del tronco, per paura del movimento. In questi pazienti

probabilmente non inizierò con rinforzo del core, ma piuttosto cercherò strategie per inibirne l’attivazione.

! Poniamo al centro del trattamento la persona e non il tessuto.

Esistono inoltre prove di qualità moderata che l’esercizi