Appunti di Riabilitazione post-protesica

PRIMA DELLA PROTESI

È importante togliere le retrazioni al moncone e rinforzarlo: posso usare movimenti attivi e passivi. È importante effettuare

un esame muscolare e articolare. Se trovo delle retrazioni effettuo dello stretching, trazioni, diastasi, posture; l'effetto dello

STRETCHING potrebbe arrivare alle 6 ore in un soggetto di per sé già elastico → con le manovre passive si usa l'elasticità residua

del sarcomero: si allunga per poi tornare alla sua lunghezza standard, perciò o lo stretching è una tecnica eseguita

continuamente o ha poca validità da sola. Lo stretching si effettua all'inizio della seduta solo quando un paziente è caldo nelle

strutture che voglio andare ad allungare. Con l'attivazione degli antagonisti possiamo ottenere un allungamento che nel medio

termine può essere funzionale → quando contraggo gli antagonisti, l'agonista si deve allungare. La posizione di un'articolazione

può incidere, siccome molti muscoli sono biarticolari, ad esempio per lo stretching del quadricipite l'anca deve essere estesa.

Quando insegno gli esercizi di stretching è importante che il paziente sappia cosa sta allungando → si deve chiedere al paziente

dove sente tensione.

La valutazione muscolare ha un peso fondamentale nella costruzione del programma riabilitativo: i rapporti muscolari devono

rimanere gli stessi → se ho un paziente con i flessori a forza 4.5 e gli estensori d'anca a forza 3 non ha senso rinforzare sia flessori

che estensori nella stessa seduta. Se il ginocchio del moncone rimane in leggera flessione e voglio lavorare passivamente

basterà mettere un cuscinetto sotto l'apice del moncone e spingere a livello del ginocchio; in caso di comparsa del dolore si

potrà: spingere con entrambe le mani sul femore a livello distale, spingere con due mani sulla tibia a livello prossimale,

spingere con una mano sul femore e una sulla tibia → comporta uno stress estensorio ma in due modi diversi: se ho problemi

legamentosi può essere utile cambiare posizione della forza applicata.

! Se sto cercando di allungare un tessuto e nel farlo scateno dolore il tessuto tende a retrarsi, quindi ottengo l'effetto opposto

a quello desiderato.

In un’isometrica di estensione di ginocchio è importante che il paziente lavori solo di quadricipite e che non compensi con i

glutei estendendo l'anca → è importante avere una mano d'ascolto e vedere come si comporta la rotula: abbasso la rotula e

chiedo la contrazione → se non sento nulla a livello rotuleo ma con la mano dietro al ginocchio sento pressione allora sta

compensando con il gluteo e non sta lavorando di quadricipite: devo spiegargli il movimento corretto.

Tutte queste valutazioni e rinforzi devono essere applicati anche al core e agli arti inferiori; l'unica cosa non certa è l'esercizio

della statica monopodalica. Il rischio insistendo su un lavoro di statica monopodalica è quello di avere problemi legati al

carico sulla protesi e all'utilizzo della protesi stessa. Allo stesso tempo, si è visto che la costante posizione seduta e il poco

lavoro in statica sono dannosi dal punto di vista cardio-vascolare e delle retrazioni.

Nei passaggi posturali l'arto residuo dovrebbe essere sempre vicino alla parte dove sto andando. Capita spesso che il paziente

amputato voglia eseguire il passaggio dall’altro lato → se ha un buon equilibrio e una buona monopodalica non insisto a fargli

fare qualcosa che per lui è scomodo.

TRATTAMENTO NELLE TIPOLOGIE DI PAZIENTI

PAZIENTE TRAUMATICO:

• Tendenzialmente non avrò limiti posturali se è un trauma che ha avuto come conseguenza solo l'amputazione.

• Tendenzialmente non avrò problemi nella scelta del tipo di contrazione muscolare.

• Tendenzialmente è il tipo di amputazione più funzionale, mentre psicologicamente è quella più complicata.

PAZIENTE ONCOLOGICO:

• Problemi principali: psicologicamente instabile.

• Un paziente che verrà sottoposto o che è stato sottoposto a chemioterapie sarà un soggetto a rischio: facilmente

affaticabile, danni dal punto di vista osseo per esempio a causa di metastasi (solitamente un paziente con metastasi

non verrà amputato).

Gli oncologici e i traumatici sono soggetti con cui all'inizio può essere difficile interagire → possono chiederci perché è capitato

a loro ed avere una bassa motivazione ad eseguire il trattamento. L'aspettativa di vita di un soggetto paraplegico è ridotta

perché viene richiesto dal punto di vista cardiaco un lavoro più intenso dovendo usare gli arti superiori per funzioni a cui non

sono stati programmati: possono avere cardiomegalia → anche i soggetti amputati in giovane età possono avere una prognosi

più ridotta per l’uso intensivo degli arti superiori. 5

PAZIENTE CON ANOMALIE GENETICHE:

• Problematiche: compensi.

• Nell’agenesia di una parte dell’arto inferiore (come una mancanza del piede) si metterà un tutore che non permette di

avere il ginocchio libero, sarà strutturato in modo da limitare la presenza di pseudoarticolazioni → avrò azzerato la

capacità di muovermi.

• Solitamente l'ortopedico non amputa durante lo sviluppo.

• I soggetti che hanno scelto di essere amputati sono soggetti molto positivi perché vedono nella protesi il riuscire a fare

qualcosa che prima non riuscivano.

PAZIENTI VASCOLARI:

• Più numerosi, ma anche i peggiori → fino all'amputazione hanno per anni negato i loro errori, quindi il loro stile di vita

sbagliato e sono fisicamente devastati (hanno problemi ai reni, polineuropatia diabetica).

Le problematiche vascolari sono sistemiche, quindi hanno problemi a livello di tutti i vasi: non possiamo sottoporre

questi pazienti a contrazioni isometriche, non possiamo pronarli.

• Il paziente quando arriva da noi potrebbe aver già effettuato molti interventi di amputazioni. L'esame clinico principale

che guida il chirurgo vascolare nella scelta dell'amputazione è l'Ecodoppler; l'angioTAC ha un mezzo di contrasto

quindi in pazienti con problemi renali o diabetici non è indicato.

• Fattori che influiscono sulla glicemia: cibo, stress (aumenta), attività fisica (diminuisce).

Se il paziente ha una crisi ipoglicemica conclamata in seduta con noi possiamo somministrare due sorsi di coca-cola

o estathè e poi si rimonitora dopo circa 5 minuti → è importante farla salire piano. Se il soggetto ha una sudorazione

eccessiva è importante che il paziente stia tranquillo e non bisogna metterlo al freddo.

La differenza nella deambulazione a livello diagnostico tra un soggetto lombosciatalgico e un soggetto con una problematica

vascolare è nella durata di tempo che passa tra due pause per far passare il dolore: la lombosciatalgia è un fenomeno

infiammatorio quindi arriverò a percorrere tratti sempre più corti, mentre il soggetto vascolare ha un'occlusione meccanica

dovuta allo sforzo, ma che quando si riposa scompare → la claudicatio intermittens mostra come il paziente vascolare riesca

a percorrere più o meno la stessa lunghezza di percorso tra le due pause.

FASE PROTESICA

Con le pratiche pre-protesiche (come il bendaggio) si può raggiungere circa il 40% di calo di volume del moncone; da quando

si inizia ad usare la protesi si arriva ad un calo anche del 60%. Almeno dal punto di vista prescrittivo esistono due tipi di

PROTESI:

• PROVVISORIA: ha una durata di almeno 6 mesi dalla data di amputazione. Siccome il moncone cambia prima si usa

questa protesi provvisoria → se il paziente la usa e ha capito come usarla allora si prescrive la protesi definitiva.

• DEFINITIVA: ha una durata di circa 3 anni → se la protesi funziona e non ha danni non si cambia per forza dopo 3 anni.

Tutti gli ausili che passano dal SSN devono passare da un medico prescrittore che decide se e cosa serve.

Quando il paziente è pronto secondo il team multidisciplinare (fisioterapista, ortopedico, fisiatra, psicologo, diabetologo,

dietologo…) viene valutato per capire il tipo di protesi che potrebbe ricevere. L'ASL ha diviso i pazienti in categorie, a cui

corrispondono determinate componentistiche che fanno parte di quello che è prescrivibile: il soggetto può integrare la spesa

di tasca sua.

• K0: soggetto non protesizzabile. Tra le condizioni di non protesizzabilità abbiamo le problematiche cardiache (frazione

di eiezione < 30%), problematiche psicologiche e psichiatriche, problematiche generali soprattutto dell'anziano

(ipostenia severa, problemi di equilibrio, incapacità di indossare la protesi).

• K1: grande anziano. Un soggetto che avrà bisogno della protesi per un utilizzo a domicilio, per piccoli trasferimenti e

per piccoli periodi di statica per mantenere il quadro cardiorespiratorio e pressorio funzionale.

• K2: comprende la maggior parte dei soggetti.

• K3: atleta → non si prescrivono protesi specialistiche se un paziente non rientra in questo gruppo.

Esiste anche la protesi da bagno: nasce perché la componentistica non soffre l'acqua e di conseguenza può essere usata per

l'ingresso in doccia o in vasca → dopo la doccia si deve comunque lavare il moncone perché sotto la doccia non si lava se c'è

la protesi quindi questo tipo di protesi aumenta di poco l’autonomia.

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Il meccanismo puro delle protesi è semplice: il maschio è una piramide rovesciata, la femmina è un invaso con 4 viti sulle 4

direzioni principali → posso modificare l'inclinazione del tubulare in base a ciò che serve al paziente: posso avere l’allineamento

verticale oppure inclinarlo per favorire l’appoggio del paziente in base alla sua conformazione del moncone. Per chi indossa

una protesi, un solo giro in più della vite cambia molto.

Una protesi al SSN costa circa 4.000 euro. La protesi finita è rivestita di gommapiuma; qualcuno la fa realizzare a sue spese in

silicone, su cui a volte vengono disegnati dei peli o dei tatuaggi. In Italia l'apparenza fa tanto: all'estero il concetto è diverso →

se riescono a fare la loro vita sono contenti, non gli interessa di cosa pensano le altre persone. La gommapiuma altera la

sensibilità al movimento della protesi, soprattutto del ginocchio, quindi sarebbe meglio non ricoprire la protesi con la

gommapiuma.

INVASO

Il primo pezzo che il tecnico deve realizzare è l'INVASO: esso deve essere il più possibile simile al moncone. Se un invaso è

fatto bene la protesi è sopportabile dal paziente e non fa male.

La vecchia scuola (fino agli anni ’90) utilizza il CARTONGESSO: con le fasce che vengono usate per ingessare gamba o braccio

si raccoglie lo stampo del