Appunti di Psichiatria

Lezione 1: La psichiatria

La psichiatria è una branca della medicina che comprende:

• Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva)
• Disturbi comportamentali

Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause.

La terapia dei vari disturbi si avvale di interventi:

• Sociali
• Psicologici
• Medici

Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e falsi "miti" sulla pratica psichiatrica. Negli ultimi 20 anni vi è stata una grande rivoluzione in questo ambito:

• I pazienti psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali
• Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

Epidemiologia psichiatrica e storia

Tutti i disturbi psichiatrici: il 50% della popolazione adulta soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita.

• Depressione maggiore: adulti: 10% nel corso della vita
• Spettro ansioso: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo-compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico - prevalenza di circa 1% per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all'anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all'alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Storia

La legge 36 del 1904 definiva i pazienti psichiatrici "pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo". In Italia vi erano gli ospedali psichiatrici (manicomi); in passato l’ospedale era al di fuori della città, vigeva un grosso bias: i pazienti venivano identificati come persone pericolose/scandalosi a sé o agli altri. Con questa affermazione non si percepisce l’importanza di curare il paziente ma di proteggere gli altri e l’aspetto di inconvenienza a livello sociale. Inoltre, era l’ambito politico-amministrativo a decidere se ricoverare i pazienti non le figure medico-sanitarie. Adesso non si parla di un’unica struttura adibita alla gestione di queste patologie ma troviamo i servizi psichiatrici, i quali sono integrati nei servizi pubblici.

1978

• Legge 180: "Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori"
• Legge 883: Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Aspetti principali

I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri. L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso. Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici. Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1o letto/100.000 abitanti circa stigmatizzato: lo stigma ha un impatto negativo diretto sul percorso di cura della persona.

TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio)

Quando:

• Il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi
• Il paziente rifiuta questi interventi
• Non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle strutture territoriali esistenti

Se uno di questi criteri viene a mancare (es. il paziente accetta di curarsi a domicilio e di farsi aiutare) non può essere attivato il TSO.

Come:

• Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO.
• La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato.
• Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire.

Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC).

Quanto: il ricovero è breve (7 gg) e rinnovabile previa comunicazione a giudice tutelare.

Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)

Insieme al TSO esiste l’ASO (accertamento sanitario obbligatorio).

Quando: vi è il fondato sospetto che il paziente presenti una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi.

Come:

• Certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
• La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.
• Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO.

Dove: (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).

Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO).

Dipartimento di Salute Mentale (DSM)

Cura il 3% della popolazione generale. Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita.

Strutture del DSM

• CSM (centri di salute mentale)
• SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)
• Strutture intermedie non residenziali (day hospital, centri diurni)
• Strutture intermedie residenziali (centro residenziale terapeutico riabilitativo e comunità protette)
• Servizi di consulenza ospedaliera

SPDC è il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici:

• Qui vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO)
• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica
• Lavora in collaborazione con i Centri di Salute Mentale

CSM:

• Accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari
• Presa in carico del paziente
• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari
• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi territoriali
• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità
• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

Cause dei disturbi psichiatrici

Modello biopsicosociale

Modello medico: I sintomi derivano da lesione (talvolta non evidenziabili).

• Fattori biologici
• Fattori psicologici
• Fattori sociali

Modello psicodinamico: I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico. Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica.

Modello sociorelazionale: I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia, società). Trattamenti primariamente volti all’ambiente.

Fattori biologici

1. Alterazioni strutturali del SNC (macroscopiche e microscopiche)
2. Alterazioni funzionali del SNC anomalie dei neurotrasmettitori (vi sono in atto delle ricerche di biomarcatori per le patologie psichiatriche)
3. Fattori genetici
4. Invecchiamento
5. Genere
6. Noxae infettive
7. Fattori perinatali: ipossia, complicanze ostetriche
8. Endocrinopatie
9. Periodo post-partum: es. depressione post-partum dovuta al cambiamento ormonale
10. Abuso di sostanze: hanno un impatto significativo sui meccanismi di disregolazione della dopamina

Fattori psicologici

1. Relazione madre-neonato problematica
2. Ambiente familiare disturbato
3. Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali
4. Abuso fisico/sessuale
5. Eventi di vita
6. Lutto
7. Rottura relazione significativa
8. Pensionamento
9. Malattia, disabilità

Uno studio afferma che tutte le esperienze traumatiche vissute durante l’infanzia spiegherebbero molti disturbi psichiatrici in età adulta.

Fattori sociali

1. Classe socioeconomica
2. Urbanizzazione
3. Supporto sociale
4. Emigrazione
5. Convinzioni sulla malattia mentale

Questi fattori possono incidere l’uno sull’altro: ad esempio un fattore psicologico può avere un impatto negativo su un fattore biologico es. abusi sessuali -> Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi.

Il colloquio

Conversazione: colloquio psichiatrico

Ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile. Una delle due parti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sul piano relazionale e/o di contenuto. Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree.

1. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori.
2. Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.

Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione.

Esame di realtà (insight): Le persone con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quando più è assente la consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo.

Esempi

1. "Ho spesso momenti di ansia ... mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico ..."
2. "Sono la rovina della mia famiglia ... a volte ne sono sicuro, a volte no ... guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito ... però non è sempre così ..."
3. "Sono costantemente seguito da poliziotti in borghese ... sono fuori di casa, per strada, al supermercato ... tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna ... mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro ... non ce la faccio più ..."

Cosa fare

• Permettere al paziente di narrare la propria storia
• Prendere il paziente "sul serio"
• Lasciare tempo alle emozioni del paziente
• Indagare i pensieri su suicidio, violenza
• Dare rassicurazione laddove possibile
• Iniziare una relazione costruttiva e "vera"
• Ricordare che "ascoltare" è "fare"!

Cosa NON fare

• Non utilizzare domande chiuse troppo presto
• Non porre più attenzione al "caso" che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile
• Non evitare argomenti "delicati" o imbarazzanti
• Non prendere come "tecnici" i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)

Ricordarsi di:

• Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!
• Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente

Rischi

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente:

• Precedenti idee o comportamenti suicidari
• Gravi sintomi depressivi
• Abuso di alcool o sostanze illecite
• Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
• Recente ospedalizzazione in Psichiatria
• Dimissioni volontarie contro parere medico
• Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni)

Esame psichico

Esame delle condizioni mentali

Descrizione generale: come si pone il paziente:

a. Aspetto (postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento)

b. Comportamento e attività psicomotoria (gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri)

c. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore (collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc.)

Disturbi del comportamento psicomotorio

• Impulsività
• Excitamento psicomotorio
• Rallentamento psicomotorio
• Arresto psicomotorio
• Catatonia

Umore ed affettività

1. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo: esaltato, depresso, labile.
2. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente: appropriata, inappropriata, appiattita.

Linguaggio

• Quantità: logorrea, povertà di linguaggio, mutismo
• Velocità: accelerazione, rallentamento
• Qualità: balbuzie, farfugliamento

Senso-percezione

Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali sono portati a livello di coscienza.

• Quantità: iperestesie/ipoestesie
• Qualità: illusioni, allucinazioni
• Allucinazione: falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.

Tipi di allucinazioni:

• Uditive: frequenti
• Visive
• Olfattive
• Gustative
• Somatiche: meno frequenti

Pensiero

Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di:

• Relazionarsi con la realtà
• Derivare concetti dal contatto con la realtà
• Produrre giudizi sulla realtà

Alterazione del contenuto e della forma del pensiero:

• Se si altera la forma il pensiero può essere accelerato o rallentato. Accelerazione: fuga delle idee (quantità); rallentamento: blocco (velocità); tangenzialità: coerenza dei nessi associativi; disorganizzazione; neologismi; ecolalia.

I contenuti possono alterarsi in vari modi:

• Delirio: idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto:
• Deliri di persecuzione
• Deliri di influenzamento
• Deliri di colpa, di indegnità, di rovina
• Deliri di grandezza
• Deliri erotomanico
• Pensiero dominante: non è un delirio ma un insieme di pensieri su cui si polarizza il contenuto. Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa.
• Idea prevalente: contenuto ideativo accompagnato da una partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri.
• Idea ossessiva: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.
• Fobie: paura irrazionale, patologica
• Idee suicide e omicidio

Coscienza e capacità cognitive

Determina quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento. Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza.

In generale tutti i disturbi psichiatrici sono accompagnati da disturbi cognitivi.

Attenzione: Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. Forme cliniche di deficit dell’attenzione: primario e secondario.

Memoria: Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente. Memoria a breve termine e memoria a lungo termine.

Orientamento: nello spazio, nel tempo, nelle relazioni.

Intelligenza: Insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove.

Disturbi dell’intelligenza:

• Ritardo mentale
• Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici

Delirium

Insight: Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento mentale.

Classificazione dei disturbi mentali

Classificazione categoriale

1. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
2. International Classification of Disease (OMS)

Aspetti di base

1. Utilità: questa classificazione ci offre un linguaggio comune
2. Limitazioni: standardizzazione

DSM V: Con esso si è superata la precedente suddivisione in "assi" delle diagnosi psichiatriche. I clinici devono continuare a segnalare nella diagnosi fattori psicosociali e contestuali ritenuti rilevanti nel determinare lo stato funzionale del soggetto. La valutazione del funzionamento globale del soggetto è stata eliminata in quanto riconosciuta non chiara e non affidabile. È stata proposta l’introduzione della scala sviluppata dall’OMS per la misura globale della disabilità (WHODAS).

Lezione 2: Disturbi presenti nel DSM

Disturbi dello spettro psicotico

Schizofrenia

La Schizofrenia è...