Appunti di Patologia sistematica 1

ULCERE

Eziologia delle ulcere

Ulcere vascolari venose

pigmentazione, eczema

Ulcere vascolari arteriose

• Quadro: AOCP > le ulcere sono tipiche delle categorie 5 e 6 della classificazione di Rutherford
• Localizzazione: zona pretibiale, malleolo laterale
• Caratteristiche: margini distinti, necrosi, area circostante lucente, atrofica, senza annessi cutanei
• Quando si associano a microangiopatia danno luogo a ulcere di tipo diabetico
• Per effettuare la rivascolarizzazione ci si serve dell’angiosoma:

es. 1: ulcera in zona pretibiale, a livello del 1° dito rivascolarizzazione di arteria tibiale anteriore

es. 2: ulcera sul malleolo mediale rivascolarizzazione di arteria tibiale posteriore

angiosoma: corrispondenza tra porzione tissutale e il vaso arterioso che la irrora

Terapia

• Terapia compressiva
• Terapia farmacologica > coinvolge principalmente ulcere venose
• Terapia iperbarica > incrementa l’apporto di O2
• Medicazione
• Debridement (rimozione tessuto

danneggiato)• Terapia con VAC > pressione negativa, che favorisce la rigenerazione tissutale

SINDROME DA FURTO DELLA SUCCLAVIA

Rappresenta uno dei rari casi di eventi ischemico-cerebrali posteriori, del circolo vertebro-basilare

Fisiopatologia

Occlusione dell’arteria succlavia, nella porzione pre-vertebrale¯

Il sangue che dovrebbe andare al cervello è rubato da parte della vertebrale omolaterale all’occlusione¯

Inversione del flusso nella vertebrale omolaterale¯

Fine: irrorazione braccio omolaterale (anche se a bassa pressione)

Aspetti importanti:

1. Inversione del flusso in corrispondenza della vertebrale omolaterale
2. Furto ematico dalla circolazione cerebrale
3. Riduzione della perfusione nell’arto omolaterale, perché è il sangue che viene dal cervello e si trova a pressione più bassa

Il furto può essere:

• Permanente > in sistole e in diastole a riposo
• Intermittente > in diastole a riposo
• Latente

durante attività muscolare, quando il sogg fa movimenti che richiedono maggiore flusso ematico nell'arto affetto

Eziologia

• Emodinamica nella maggior parte dei casi > aterosclerosi oppure prima costa cervicale che comprime la succlavia
• Embolica

Sintomatologia

• Sintomi da deficit di flusso posteriore, vertebro-basilare, del cervelletto:
• senso di sbandamento
• sincope
• alterato equilibrio
• il sangue interessato dal furto proviene dalla vertebrale controlaterale, in piccola parte dalla carotide, a volte dalla basilare
• Sintomi dell'arto superiore omolaterale:
• Pallore
• Rarefazione dei peli
• Dolore
• Claudicatio

Diagnosi

• Ecocolordoppler
• TAC con mdc

Trattamento

• Approccio chirurgico:
• bypass carotido-succlavio > utilizza l'in-flow della carotide comune omolaterale per portare sangue distalmente all'occlusione della succlavia.

È un bypass corto, eseguito con incisione. Necessita di clampaggio sulla carotide

comune- bypass succlavio-succlavio > poco utilizzato• Approccio endovascolare:rivascolarizzazione > (1) posizionamento di un tubicino dall’arteria femorale, fino alla succlavia,attraversando l’aorta; (2) tramite il tubicino si fa passare una guida che serve come binario per‘inserimento dello stent; (3) dilatazione dello stent(> trattamento più utilizzato, se non si riesce a rivascolarizzare, si fa il bypass)

Anatomia:dall’arco aortico si dipartono:

• Tronco brachiocefalico, che si divide in:
• Succlavia dx
• Carotide comune dx
• Carotide comune sx
• Succlavia sx

Arco aortico bovino: la carotide comune sx origina dal tronco brachio-cefalico

SINDROME DA INTRAPPOLAMENTO DELL’ARTERIA POPLITEA

• Patologia rara che si presenta negli adulti di 30-40 anni
• Causata dalla compressione dell’arteria poplitea da parte di muscoli e strutture tendinee > giovanisportivi che hanno masse muscolari rappresentate

Anomalie di decorso

dell’arteria poplitea

Spesso questa patologia nasce da variazioni anatomiche dell’arteria poplitea:

• Passa dal margine mediale del muscolo gastrocnemio e ritorna al centro
• Passa attraverso il capo mediale del gastrocnemio
• Presenza di benderelle accessorie, inserzioni anomale del muscolo, che possono comprimerel’arteria poplitea, determinando dilatazione distale
• Presenza di benderelle + decorso anomalo, medialmente alla testa del muscolo mediale delgastrocnemio
• Sia l’arteria che la vena passano medialmente al capo mediale del gastrocnemio

Trattamento

Trattamento esclusivamente chirurgico di sbrigliamento delle strutture muscolo-tendinee che avvolgonol’arteria (ed eventualmente la vena poplitea)

PATOLOGIA VENOSA - FLEBOPATIA

Anatomia:

• Sistema venoso profondo: vena peroneale + vene tibiali > vena poplitea > vena femoralesuperficiale + vena femorale profonda > vena femorale comune > vena iliaca esterna > vena

iliacacomune > vena cava• Sistema venoso superficiale: vena grande safena e vena piccola safena• I vasi perforanti mettono in comunicazione circolo profondo e circolo superficiale• Valvole + pompa muscolare (del polpaccio) consentono il flusso di sangue centripeto eunidirezionale verso il cuore dx¯Tra le più note le valvole della grande safena, in corrispondenza della giunzione safeno-femorale,dove la grande safena sbocca nella femoraleQuando si presenta incontinenza valvolare, il flusso di sangue perde unidirezionalità.Inoltre, si tratta di un sistema a bassa pressione, quindi maggiormente soggetto a forza di gravità.Il sangue tende allora a rimanere nelle porzioni più declivi.Classificazione CEAPFornisce info sulla flebopatia, in modo che si abbia un linguaggio universale per orientare sulla diagnosi esul trattamento• C = clinica- C0: assenza di vene varicose- C1: presenza di teleangectasie- C2: presenza di vene varicose- C3:

presenza di edema- C4: presenza di pigmentazione, eczema- C5: presenza di ulcere cicatrizzate- C6: presenza di ulcere in fase attiva

• E = eziologia
• Ec: congenita
• Ep: primitiva
• Es: secondaria
• A = anatomia
• P = fisiopatologia

Trombosi venosa superficiale - tromboflebite:

• Interessa il distretto venoso superficiale
• Genesi infiammatoria (traumatica, batterica, iatrogena, chimica)
• La vena risponde all'infiammazione con la genesi di un trombo che aderisce all'endotelio
• Bassa probabilità di distacco embolico

Trombosi venosa profonda - flebotrombosi:

• Interessa il distretto venoso profondo
• Genesi da alterazioni della triade di Virchow
• Area di adesione limitata rispetto alla trombosi superficiale
• Alta probabilità di distacco embolico si parla di tromboembolismo venoso
• L'ostruzione venosa determina l'apertura di circoli collaterali, che possono andare in contro

a¹ipertrofia e formazione di varici secondarie (sindrome post-flebitica varici primarie, non causateda trombosi)

• Fattori di rischio:
• Congeniti: stato di ipercoagulabilità
• Acquisiti: interventi chirurgici, neoplasie, immobilizzazione prolungata, età avanzata, cardiopatie congestizie, obesità
• L’arto è gonfio, caldo, traslucido e con edema sottofasciale
• Segno di Bauer e Homans positivi
• Si può usare un filtro cavale (strumento a forma di ombrellino) che blocca eventuali emboli a livello della vena cava inferiore

Limite 1: può spostarsi, per esempio a livello del ventricolo dx, causando complicanze

Limite 2: non può essere applicato a soggetti scoagulati

è un trattamento sempre meno utilizzato

Embolia polmonare

Altre cause: cause iatrogene, patologie cardiache

Piccola embolia polmonare possono essere asintomatiche

Embolia polmonare massiva può determinare IRA e morte

Diagnosi di flebopatia

1. Anamnesi importante perché la diagnosi è prevalentemente clinica

   • familiarità
   • epoca e modalità di insorgenza
   • sintomi e segni di flebopatia acuta - flebotrombosi e tromboflebite:
   • dolore spontaneo
   • edema
   • cianosi
   • turgore delle vene superficiali
   • segni locali di flogosi
   • sintomi e segni di flebopatia cronica - varici primitive e secondarie (sindrome post-flebitica):
   • presenza di flebectasia e varici
   • senso di tensione e dolore gravativo
   • edema sottocutaneo
   • cianosi/subcianosi
   • emosiderosi
   • ulcere da stasi

2. Esame obiettivo

   In caso di flebopatia acuta:

   • segno di Bauer (dolore alla compressione del polpaccio)
   • segno di Homans (dolore del polpaccio alla flessione dorsale del piede)

   In caso di flebopatia cronica:

   • manovra di Perthes per valutare la pervietà del circolo profondo
   • manovra di Trendelemburg per valutare insufficienza valvolare safeno-femorale