Appunti di Ostetricia e Ginecologia

La vagina

La vagina è l'ultimo tratto del canale genitale femminile. È un organo cavo lungo circa 8-10 cm e non è mobile. È strettamente collegata alle formazioni fasciali del pavimento pelvico e può dilatarsi fino a 10-12 cm di diametro durante il parto. La vagina è la via di passaggio per l'eliminazione del flusso mestruale e accoglie l'organo copulatore e raccoglie il liquido seminale. È un ambiente acido a causa della presenza di flora batterica che, mediante fermentazione del glicogeno presente nelle cellule epiteliali, produce acido lattico, il quale fa da barriera a molti microorganismi.

I genitali esterni sono:

• vulva
• Monte di Venere
• Grandi labbra
• Piccole labbra
• Clitoride: è un organo erettile analogo al pene, di forma cilindrica, situato sotto la sinfisi pubica. È costituito da tessuto cavernoso, vasi e molti nervi. Dall'esterno è visibile solo la parte terminale, chiamata glande clitorideo, che è coperta dal prepuzio.

Il clitoride è un organo erettile femminile situato nella parte anteriore della vulva, formato da due piccole labbra che si incontrano nella parte superiore. Sotto al clitoride si trova l'uretra, nella quale sboccano le ghiandole di Skene (parauretrali). Il vestibolo è uno spazio delimitato dalle piccole labbra, nel fondo del quale si aprono il canale vaginale, il meato uretrale e i dotti escretori delle ghiandole vestibolari (del Bartolini), che producono un secreto lubrificante e sboccano subito sotto l'ostio vaginale (sono analoghe alle ghiandole bulbo-uretrali maschili).

Il bacino è costituito dalle due ossa dell'anca o iliache, che sono congiunte tra loro anteriormente sulla linea mediana attraverso un'articolazione sinfisaria e articolate posteriormente con il sacro e con il coccige. Il complesso scheletrico costituito dalle due ossa dell'anca, dal sacro e dal coccige è chiamato bacino.

Lo studio dell'anatomia della pelvi permette di:

1. diagnosi dell'impegno della parte presentata in travaglio fisiologico
2. scelta di procedere a un parto operativo vaginale in caso di necessità

diagnostica e terapia delle patologie ginecologiche. I parametri di normalità del ciclo mestruale includono la durata del ciclo, la durata del flusso mestruale, la quantità di sangue perso e la presenza di sintomi associati. La durata del ciclo mestruale normale varia da 21 a 35 giorni, con una durata media di 28 giorni. La durata del flusso mestruale normale varia da 2 a 7 giorni, con una quantità di sangue perso che varia da 20 a 80 ml. È importante notare che ogni donna è diversa e che i suoi parametri di normalità possono variare leggermente. Le alterazioni del ciclo mestruale possono essere indicative di diverse patologie ginecologiche. Ad esempio, un ciclo mestruale irregolare può essere causato da disturbi ormonali come la sindrome dell'ovaio policistico o l'ipotiroidismo. Un flusso mestruale abbondante può essere causato da fibromi uterini o endometriosi. Al contrario, un flusso mestruale scarso può essere causato da una carenza di estrogeni. La diagnosi delle alterazioni del ciclo mestruale viene effettuata attraverso una valutazione accurata della storia clinica della paziente, un esame fisico e test di laboratorio specifici. La terapia delle alterazioni del ciclo mestruale dipende dalla causa sottostante e può includere farmaci ormonali, interventi chirurgici o altre terapie specifiche. È importante consultare un ginecologo se si verificano alterazioni del ciclo mestruale o sintomi associati, in modo da poter ottenere una diagnosi accurata e un trattamento adeguato.

Definire un ciclo mestruale regolare quando ha una durata di 28 gg, con una durata da 3-7 gg e una quantità di perdite di sangue valutata attraverso l'utilizzo del numero di assorbenti in 25-80 ml.

Le alterazioni del ciclo mestruale possono essere rappresentate da:

• POLIMENORREA quando l'intervallo tra un flusso mestruale e l'altro è inferiore a 25 gg.
• OLIGOMENORREA quando l'intervallo tra un flusso mestruale e l'altro è superiore a 35 gg.
• AMENORREA cioè assenza di ciclo mestruale per almeno 3 mesi.
• IPOMENORREA quando si ha una perdita mestruale inferiore a 20 ml.
• IPERMENORREA quando si ha una perdita mestruale superiore a 80 ml.
• MENORRAGIA quando si ha una mestruazione abbondante e/o una durata superiore alla norma.
• METRORRAGIA quando si ha un sanguinamento uterino atipico abbondante e protratto che avviene durante l'intervallo tra due mestruazioni consecutive.

Le cause dell'alterazioni del ciclo mestruale possono essere

dovute a patologie come ad esempio poli-fibromi uterini; alterazioni dell'endometrio; alterazioni delle ghiandole endocrine o trattamenti farmacologici.

AMENORREA

L'amenorrea si distingue in:

1. Fisiologica: L'amenorrea fisiologica si manifesta con l'assenza di ciclo nell'età pre-pubere, l'assenza di ciclo post-menopausa, l'assenza di ciclo nella gravidanza e l'allattamento.
2. Patologiche: Le amenorree patologiche possono essere a loro volta primarie o secondarie.
   • Si definisce amenorrea primaria la mancata comparsa delle mestruazioni dai sedici anni di età in una ragazza che esprime i caratteri sessuali secondari o quando abbiamo una mancata mestruazione con mancanza di comparsa di caratteri sessuali secondari dopo 14 anni di età.
   • Si ha una amenorrea secondaria quando abbiamo un'assenza di ciclo mestruale per almeno 3 mesi in una donna con amanesi precedenti cicli mestruali.

Le amenorree possono essere anche definite in:

• Amenorree

ipergonadotrope che caratterizzate da un valore di FSH superiore ai 30 mUI/ml.- A sua volta possono essere accompagnate da una maturazione sessuale non completa equindi legate ad anomalie cromosomiche come sindrome di Turner, difetti enzimatici oppuresi può avere amenorree con maturazione gonadica completa che a sua volta può essereidiopatica, presenza di patologie autoimmuni, refrattarietà alle gonadi, cause iatrogenecome radioterapia o processi filtrative.

Amenorree ipogonadotrope che caratterizzata da un valore di FSH inferiore a 3 Mui/ ml. Le- cause di una amenorree ipogonadotrope possono essere:

• Anomalie funzionali ipotalamo-ipofisarie:
  • Psicogene: depressione, stress prolungati, anoressia, bulimia;
  • Nutrizionali: malnutrizione, malassorbimento, calo ponderale. Un calo delpeso corporeo maggiore del 15% del peso corporeo ideale si può associare adamenorrea. Principalmente caratterizzato da un BMI < 19.
  • Attività fisica.

L'attività fisica esasperata porta frequentemente ad amenorrea. L'amenorrea ipotalamica è caratterizzata da alterazioni ormonali in modo particolare dell'ormone LH con valore inferiore a 2-3 mui/ml, associate adipotiroidismo, ipercortisolo, iperinsulinica. Questa anomalia funzionale dell'ipotalamo può causare altre patologie come infertilità, osteopenia, distrofie dentali. Alla diagnosi si arriva per esclusione.

Iatrogene:

• Terapia cortisonica cronica;
• Interventi chirurgici;
• Radioterapia;
• Farmaci (GnRH, antidopaminergici).

Anomalie organiche ipotalamo-ipofisarie:

• Genetiche:
• Sindrome di Prader-Willi;
• Sindrome di Laurence Moon-Biedl;
• Sindrome di Kallmann;
• Resistenza al GnRH;
• Mutazione subunità beta di LF/FSH;
• Idiopatiche.

Amenorree normogonadotrope si caratterizza per valori di ormoni LH e FSH nella norma. Le cause possono essere:

• Anomalie anatomiche

dell'apparato genitale femminile come:

• Agenesia uterina (sindrome di Rokitansky): mancata formazione dell'utero, per cui non si hanno né sanguinamenti né dolori addominali, normale distribuzione pilifera, cariotipo: 46,XX;
• Sindrome di Morris (resistenza completa agli androgeni o femminilizzazione testicolare o sindrome delle belle donne): assenza di utero, vagina a fondo cieco, assenza di peli, cariotipo: 46,XY. Questa sindrome è causata da una resistenza completa agli androgeni. Per cui i pazienti affetti, geneticamente maschi e provvisti di testicoli, si sviluppano fenotipicamente in senso femminile. Spesso si tratta di individui alti, ben formati da cui il nome sindrome delle belle donne. Spesso ci si accorge della patologia durante il periodo puberale per la mancata comparsa del menarca;

Patologie uterine:

• Amenorrea traumatica post-abortiva o post-partum (sindrome di Asherman): dovuta alla formazione di aderenze uterine;

Produzione aciclica diestrogeni: Queste alterazioni, per motivi diversi, sono causate da disequilibri ormonali che determinano amenorrea e anovularietà. Obesità: condizione caratterizzata da incremento del tessuto adiposo e conseguente incremento della produzione di estrone (E1) che interferisce nella secrezione pulsatile delle gonadotropine. Sindrome di Cushing: l'ipercortisolismo esogeno o endogeno, sia causato da un adenoma ipofisario (malattia di Cushing) che da un adenoma surrenalico (sindrome di Cushing), spesso si associa ad amenorrea. Sindrome adreno-genitale (come il deficit di 21 idrossilasi). Tumori ovarici: i tumori dell'ovaio possono causare frequentemente anomalie mestruali. Tumori surrenalici: i carcinomi del surrene costituiscono una possibile causa di amenorrea. Sindrome dell'ovaio policistico: la sindrome dell'ovaio policistico (PCOs) è una delle cause più frequenti di amenorrea e si caratterizza per iperandrogenismo, anovulazione ed

1. Disfunzioni tiroidee: sia l'ipotiroidismo che l'ipertiroidismo possono causare amenorrea.
2. La menopausa rappresenta un fisiologico arresto del ciclo mestruale e perdita della funzionalità ovarica. È considerata una menopausa fisiologica quella che avviene entro i 45-55 anni; prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce; dopo i 55 anni si parla di menopausa tardiva.
3. La menopausa è caratterizzata da un periodo detto pre-menopausa che sono rappresentati da 5-6 anni che precedono la menopausa. Nella pre-menopausa si ha un decremento della funzione ovarica con riduzione della frequenza di cicli ovulatori, alterazioni del ciclo mestruale che diventa più abbondante e frequente. Gli studi hanno infatti evidenziato che in perimenopausa non solo gli ormoni diminuiscono, ma lo fanno con un andamento oscillante. I livelli di ormoni in pratica sono irregolari e, in particolare, gli estrogeni seguono un andamento altalenante mentre il progesterone diminuisce gradualmente.

progesteronetende a essere quasi assente.

Nel post menopausa la donna ha una diminuzione degli estrogeni che si manifestano con vampatedi calore, sudorazione notturno, ipotrofia dei genitali, disuria e pollachiuria, incontinenza urinaria,osteoporosi. L'osteoporosi menopausale è dovuta ad una carenza di estrogeni infatti in condizioninormali gli estrogeni modulano l'assorbimento di calcio; la prevenzione si attua consomministrazione di una terapia ormonale sostitutiva.

ENDOMETRIOSI

L'endometriosi si riscontra nel 10% circa delle donne in età fertile. È una malattia benigna cronicae ricorrente, multifattoriale, caratterizzata dalla presenza e dalla proliferazione di tessutoendometriale in sedi ectopiche (cioè sedi diverse da quella uterina) che provoca una rispostainfiammatoria generalizzata a livello della cavità peritoneale.

Il tessuto endometriosico è