Appunti di Oncologia medica

CARCINOMA MAMMARIO

• INCIDENZA: Nel 2023 sono state stimate circa 55.900 nuove diagnosi.

• MORTALITÀ: nel 2022 sono stimati 15.500 decessi.

• SOPRAVVIVENZA: 88%.

• PREVALENZA: 834.200 le donne in Italia dopo diagnosi di tumore della mammella.

• Probabilità di vivere ulteriori 4 anni condizionata dall’aver superato il primo anno dopo la diagnosi: 91%.

INCIDENZA, MORTALITÀ E SOPRAVVIVENZA

Il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne in ogni fascia di età (0-49 anni: 40%, 50-69 anni: 35%, +70

anni: 22%). Nelle donne un tumore maligno ogni 3 è alla mammella: (30%). Il trend di incidenza del tumore alla mammella in

Italia appare in leggero aumento (+ 0,3 %), soprattutto nelle donne fuori fascia screening e nelle aree del Centro-Nord per

estensione programmi screening e della popolazione target.

Il carcinoma mammario è la prima causa di morte in tutte le fasce di età. Mentre l’incidenza è in leggero aumento, la mortalità

continua a calare. Le differenze di mortalità tra le diverse aree geografiche italiane sono limitate, con un tasso standard di 34,7

casi ogni 100.000 al Nord, 30,5 casi al Centro e 32,9 casi al Sud e nelle Isole.

La sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore della mammella in Italia è pari all’88%. Se il tumore è identificato allo stadio

«0» (carcinoma in situ): la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98 %. Se i linfonodi sono positivi (tutti gli stadi

tranne lo 0): la sopravvivenza a cinque anni è del 75%. Nel cancro metastatizzato la sopravvivenza media delle pazienti curate

con chemioterapia è di tre anni (vi sono casi in cui la sopravvivenza è lunga fino a dieci anni).

FATTORI DI RISCHIO

ETÀ:

• 2,4 % di probabilità di sviluppo del cancro fino a 49 anni di età (1 donna su 40).

• 5,5 % di probabilità di sviluppo del cancro fra i 50 e i 69 anni (1 su 20).

• 4,7 % nelle donne di età 70 – 84 anni (1 su 25).

Questa associazione con l’età potrebbe essere dovuta al continuo stimolo proliferativo endocrino che subisce l’epitelio

mammario nel corso degli anni insieme al progressivo danneggiamento del DNA e all’accumularsi di alterazioni epigenetiche

con perdita dell’equilibrio di espressione tra oncogeni e geni soppressori.

FAMIGLIARITÀ ED EREDITARIETÀ:

Circa il 5-7 % dei carcinomi mammari è legato a fattori ereditari, ¼ dei quali causati dalla mutazione dei geni BRCA1 e/o il

BRCA2 (nelle donne portatrici di mutazioni del gene BRCA-1 il rischio è del 65%, nelle donne con mutazioni del gene BRCA-2

pari al 40%). Altri fattori ereditari minori sono:

• Mutazioni del gene ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated )18 o del gene CHEK2.

• Mutazione del gene PALB2.

• Sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53).

• Sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN).

PREGRESSA RADIOTERAPIA: Esiste un legame tra l’esposizione a elevate dosi di radiazioni ionizzanti e l’aumentato rischio di

carcinoma mammario.

FATTORI RIPRODUTTIVI:

Una lunga durata del periodo fertile, con menarca precoce e menopausa tardiva e quindi con una più lunga esposizione

dell’epitelio ghiandolare agli stimoli proliferativi degli estrogeni.

• La nulliparità: donne con figli hanno un rischio del 10-30 % inferiore rispetto alle nullipare.

• Le donne con una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni hanno un rischio del 40% superiore rispetto alla donne

con un figlio prima dei 30 anni. 14

• L’allattamento al seno sembra rivestire un ruolo protettivo con un 10-20% di rischio in meno.

FATTORI ORMONALI ESOGENI: Aumentato rischio nelle donne che assumono terapia ormonale sostitutiva in menopausa e

nelle donne che assumono contraccettivi orali (rischio correlato alla durata della somministrazione della terapia). L’utilizzo di

contraccettivi orali per 1 anno si traduce nella diagnosi di un carcinoma mammario in più ogni 7690 donne.

FATTORI DIETETICI E METABOLICI: Elevato consumo di alcolici e di grassi animali e il basso consumo di fibre vegetali.

L’obesità è un fattore di rischio in post-menopausa probabilmente legato all’eccesso di tessuto adiposo che in post-

menopausa rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni. La sindrome metabolica è associata al tumore mammario.

SINDROME METABOLICA: Caratterizzata dalla presenza di almeno tre tra questi fattori: obesità addominale, alterato

metabolismo glicidico, diabete o prediabete, elevati livelli di lipidi (colesterolo e/o trigliceridi), ipertensione arteriosa. Si

suppone che nei soggetti con sindrome metabolica esista una resistenza all’insulina a cui l’organismo reagisce aumentando i

livelli di insulina, che agisce sul recettore di membrana del fattori di crescita insulino-simile 1 (IGF-1R), attivando le vie del

segnale intracellulare fondamentali per la crescita neoplastica.

STORIA PERSONALE DI NEOPLASIA: circa 4 % delle donne con diagnosi di carcinoma mammario nel corso della loro vita

svilupperanno un tumore controlaterale (il rischio aumenta se la diagnosi è avvenuta prima dei 40 anni).

ALTERAZIONI DEL SENO: un’elevata densità mammaria, lesioni benigne quali iperplasia duttale con o senza atipie e il

carcinoma lobulare in situ (LCIS). Il carcinoma duttale in situ (DCIS) viene considerato sia un fattore di rischio che un potenziale

precursore di lesioni invasive.

TIPOLOGIE

Esistono tre gruppi principali di carcinoma mammario:

• Quelli che esprimono i recettori ormonali per estrogeni e progesterone.

• Quelli chiamati HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) positivi: circa il 15-20% dei tumori mammari

sovraesprime la proteina HER2.

• Quelli tripli negativi (non esprimono i recettori per estrogeni, progesterone e HER2): particolarmente aggressivi,

rappresentano 10-15 % di tutti i carcinomi mammari e colpiscono le pazienti più giovani.

NON INFILTRANTI:

• DIN (neoplasia duttale intraepiteliale – carcinoma in situ-carcinoma intraduttale).

• LIN (neoplasia lobulare intraepiteliale).

INFILTRANTI:

• Carcinoma duttale: supera la parete del dotto. Rappresenta 70-80% di tutte le forme.

• Carcinoma lobulare: supera la parete del lobulo. Rappresenta 10-15% di tutti i cancri del seno. Maggiore tendenza a

interessare ambedue i seni, contemporaneamente o in tempi successivi e a comparire in più punti nello stesso seno

(plurifocalità).

• Altre forme di carcinoma meno frequenti sono il carcinoma tubulare, papillare, mucinoso, cribriforme. Hanno prognosi

favorevole.

STADIAZIONE

• STADIO 0 (carcinoma in situ), può essere di due tipi:

- Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore, ma rappresenta un fattore di rischio per la formazione successiva

di una lesione maligna.

- Carcinoma duttale in situ (DCIS): colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere un cancro infiltrante

nello stesso seno.

• STADIO 1: cancro in fase iniziale con meno di 2 cm di diametro, senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari.

• STADIO 2: cancro di meno di 2 cm di diametro, ma con coinvolgimento dei linfonodi ascellari oppure un tumore di più

di 2 cm di diametro, senza coinvolgimento dei linfonodi.

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• STADIO 3: tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, con coinvolgimento dei linfonodi ascellari, o che

coinvolge i tessuti vicini alla ghiandola mammaria.

• STADIO 4: cancro metastatizzato che ha coinvolto altri organi al di fuori della mammella.

SINTOMATOLOGIA

Le forme iniziali di tumore del seno non provocano dolore. È importante cercare gli eventuali noduli mammari attraverso

l’ispezione e l’autopalpazione anche se questi, spesso, sono segni di una forma tumorale non in fase precoce. Importante

porre attenzione a: alterazioni del capezzolo (retrazione, latero-deviazione), sanguinamenti da un capezzolo, cambiamenti

della cute (aspetto a buccia d'arancia localizzato, retrazione cutanea) o della forma del seno.

Segni sospetti:

• Arrossamenti, gonfiore e calore.

• Pelle raggrinzita o a buccia d’arancia.

• Perdita del capezzolo con rientro o retrazione.

AUTOPALPAZIONE: da effettuare una volta al mese la settimana dopo la mestruazione.

1. Di fronte allo specchio, con le braccia allineate lungo il corpo osserva eventuali deformità del seno.

2. Porta le mani dietro il capo e, stringendole l’una nell’altra, tirale indietro ed osserva la presenza di eventuali retrazioni

della cute.

3. Premi le mani sui fianchi ed osserva effettuando una inspirazione profonda e la presenza di eventuali ritrazioni della

cute.

4. Con il braccio omolaterale alla mammella da esaminare sollevato, esegui movimenti palpatori circolari dall’interno

verso l’esterno e dall’alto verso il basso.

5. Spremi tra le dita delicatamente il capezzolo ed osserva l’eventuale secrezione.

6. Sdraiati e ripeti le manovre.

DIAGNOSI

Il cancro al seno viene diagnosticato con la MAMMOGRAFIA. L’ECOGRAFIA MAMMARIA può integrare la mammografia, ma

non sostituirla; in alcuni casi specifici è possibile ricorrere anche alla RISONANZA MAGNETICA. Dopo gli esami strumentali la

diagnosi di certezza si ottiene tramite un agoaspirato mammario per esame citologico o una biopsia per esame istologico.

L’American Cancer Society relativizza l’indicazione alla mammografia di screening, suggerendo di continuare ad eseguirla fino

a quando la donna è in buone condizioni di salute e ha un’aspettativa di vita uguale o superiore a 10 anni.

SOVRADIAGNOSI: è intesa come una diagnosi e successivo trattamento di un tumore che non si sarebbe reso clinicamente

evidente nel corso della vita in assenza di screening. La sovradiagnosi è verosimilmente l’effetto più dannoso legato alla

diagnosi precoce.

ESAME ISTOLOGICO: Esame che dà informazioni su 8 importanti parametri in modo da ottenere un identikit del tumore e

pianificare il trattamento terapeutico.

• Il tipo istologico (duttale, lobulare, etc.).

• Grado di differenziazione (G1, 2, 3).

• Dimensioni del tumore.

• Presenza o meno di cellule tumorali nei capillari sanguigni che circondano il tumore (invasione vascolare).

• Presenza o assenza di recettori ormonali (per gli estrogeni e per il progesterone).

• Interessamento tumorale dei linfonodi ascellari.

• Ki 67: antigene espresso dalle cellule è un marcatore di proliferazione → sotto il 20% va bene, sopra il 20% va male.

• Positività o negatività di una proteina chiamata Her2 (Human epidermal growth factor receptor) che caratterizza le

cellule tumorali; circa il 20% dei carcinomi mammari overesprimono questa proteina e possono essere bersagliati con

anticorpi monoclonali specifici come il Trastuzumab.

ESAME CITOLOGICO: Esame che permette di con