Oncologia medica - Appunti seconda parte

NEOPLASIA TESTICOLARE:

Epidemiologia ed istologia:

Rappresenta l’1-1.5% delle neoplasie maschili e il 5% dei tumori urologici. L’incidenza è aumentata negli

ultimi 30 anni in Europa e negli USA. Il picco per i seminomi si ha nella 4° decade, nella 3° per i non

seminomatosi. L’insorgenza è quindi tra i 18 e i 45 anni.

La mortalità è molto bassa come conseguenza della terapia, nonostante l’incidenza non mostri una

diminuzione. La guarigione si ha nel 90% dei casi. 70

Il 90-95% dei tumori è a cellule germinali.

Stadiazione prognostica IGCCCG:

Buona prognosi:

 Non-seminoma (56% dei casi). Tutti i seguenti criteri:

• Localizzazione primaria al testicolo o retroperitoneale.

• Assenza di metastasi viscerali extra-polmonari.

• αFP < 1000 ng/mL.

• hCG < 5000 IU/L (1000 ng/mL).

• LDH < 1.5 x ULN.

 Seminoma (90% dei casi). Tutti i seguenti criteri:

• Nessuna localizzazione primaria.

• Assenza di metastasi viscerali extra-polmonari.

• αFP normale.

• Qualsiasi livello di hCG.

• Qualsiasi livello di LDH.

Prognosi intermedia:

 Non-seminoma (28% dei casi). Tutti i seguenti criteri:

• Localizzazione primaria al testicolo o retroperitoneale.

• Assenza di metastasi viscerali extra-polmonari.

• 1000 < αFP < 10000 ng/mL oppure

• 5000 < hCG < 50000 IU/L oppure

• 1.5 < LDH < 10 x ULN.

 Seminoma (10% dei casi). Uno dei seguenti criteri:

• Nessuna localizzazione primaria.

• metastasi viscerali extrapolmonari.

 αFP normale.

• Qualsiasi livello di hCG.

• Qualsiasi livello di LDH.

Cattiva prognosi:

 Non-seminoma (16% dei casi). Uno dei seguenti criteri:

• Localizzazione primaria al mediastino.

• Metastasi viscerali extra-polmonari.

• αFP > 10000 ng/mL oppure

• hCG > 50000 IU/L oppure

• LDH > 10 x ULN.

 Seminoma:

• Nessun paziente classificato con prognosi cattiva.

Fattori prognostici per malattia metastatica occulta:

Patologici:

- Seminoma: T > 4cm, invasione della rete testis.

- Non-seminoma: incasione vascolare o linfatica o peritumorale, tasso di proliferasìzione >70%,

percentuale di carcinoma embrionale > 50%. 71

Clinici:

- Localizzazione primaria, elevazione dei markers tumorali, presenza di metastasi viscerali non

polmonari.

Terapia:

Seminoma stadio I:

- Sorveglianza;

- CHT basata sul Carboplatino (come alternativa all RT e alla sorveglianza);

- RT adiuvante (20Gy).

Seminoma stadio IIa/b:

- RT;

- Per lo stadio IIb: CHT (EP o PEB) come alternativa alla RT.

Non-seminoma stadio I:

Basso rischio:

- Sorveglianza, opzione standard;

- CHT adiuvante;

- RPLND con risparmio dei nervi.

Alto rischio:

- CHT adiuvante, opzione standard;

- NS-RPLND;

- Sorveglianza.

Non-seminoma stadio IIa/b:

Malattia metastatica: per le matastasi da non-seminomi si fa CHT (PEB). Si esegue poi resezione della

malattia residua se c’è una massa visibile o livelli di markers vicini alla morma.

Per le metastasi da seminoma si può utilizzare la RT o la CHT.

Trattamento di salvataggio: gli schemi di CHT sono:

- VIP (Etoposide, Ifosfamide, Cisplatino) x 4 cicli. 72

- TIP (Taxolo, Ifosfamide, Cisplatino) x 4 cicli.

- VeIP (Vinblastina, Ifosfamide, Cisplatino) x 4 cicli.

Remissione a lungo termine:

- 50% di seminoma;

- 15-40% di non-seminoma, in dipendenza dai fattori prognostici: localizzazione e istologia del

tumore primario, risposta alla CHT di prima linea, livelli di αFP e hCG.

Chirurgia di salvataggio, dopo aver usato la CHT.

TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO:

Epidemiologia:

I tumori maligni della testa e del collo rappresentano in Italia circa il 5% di tutti i tumori maligni e si trovano

al 5° posto come frequenza; ogni anno si diagnosticano circa 12.000 nuovi. Il tasso di incidenza in Italia è di

16 casi per 100.000 abitanti all’anno, mentre quello europeo è 18/100000 all’anno.

Sono colpiti più frequentemente gli uomini rispetto alle donne (circa 5/1), con un’età media alla diagnosi

di 60 anni. La fascia di età più colpita è quella compresa tra i 60 ed i 70 anni tranne per i tumori delle

ghiandole salivari, della tiroide ed i sarcomi che compaiono in età più precoce. Circa il 60% dei tumori

diagnosticati sono ad uno stadio localmente avanzato (operabili ma con marcata riduzione della qualità di

vita).

Le sedi anatomiche che possono essere coinvolte sono il cavo orale, la mucosa nasale ed i seni paranasali, la

faringe (rinofaringe, orofaringe e ipofaringe) e la laringe.

Eziopatogenesi:

Il 75% delle neoplasie della testa e del collo sono causate dall’associazione tra fumo e alcool.

Il fumo aumenta il RR a 12; l’alcol a 5. Il paziente con una neoplasia HN è solitamente un forte fumatore

(93% uomini, 85% donne). Tra i fumatori sono forti bevitori il 95% degli uomini e il 91% delle donne.

Carenza di vitamina A e scarso consumo di alimenti vegetali possono favorire l’insorgenza.

L’infezione da papilloma-virus (soprattutto HPV 16 e meno frequentemente HPV18) è spesso alla base

di neoplasie orofaringee (soprattutto del distretto orofaringeo: tonsilla). Si tratta di neoplasie spinocellulari

poco differenziate che compaiono in giovane età e che sono correlate alle abitudini sessuali (numero di

partner, sesso orale). Circa il 60% delle neoplasie orofaringee negli USA sono HPV positive. La positività

all’infezione da HPV è un fattore prognostico, determinato anche dalla maggiore sensibilità del tumore

alla chemioterapia e radioterapia (migliore prognosi).

L’infezione da EBV è più frequentemente causa di carcinoma della rinofaringe; gli Ab anticore hanno

correlazione con l’andamento della malattia e l’espressione delle proteine virali è maggiore nella fase di

passaggio dalla displasia a basso grado a quella ad alto rado. I carcinomi che insorgono in pazienti con

infezione da EBV sono solitamente non cheratinizzanti e colpiscono soggetti giovani.

Alcune abitudini alimentari (consumo di pesce e cibi in salamoia) sono fattori di rischio per i carcinomi del

rinofaringe che sono più frequenti in alcune popolazioni (paesi asiatici e nord-africa).

Alcune di queste neoplasie sono da correlare a determinate attività lavorative, come la esposizione alle

polveri del legno (adenocarcinomi di tipo intestinale delle fosse nasali e dell’etmoide).

L’incidenza di neoplasie del distretto cervico-cefalico è inoltre più elevata nei pazienti affetti da anemia di

Fanconi, malattia in cui l’instabilità genetica alla base della malattia predispone anche allo sviluppo di altre

neoplasie (ematologiche e solide).

Istopatologia:

L’82% dei tumori della mucosa delle VADS sono carcinomi dell’epitelio pavimentoso, il 10% sono linfomi,

5% linfoepiteliomi, adenocarcinomi nel 2% e melanomi in meno dell’1% 73

Storia naturale:

Nella malattia in stadio iniziale (stadio I e II) il problema clinico principale è il controllo loco-regionale di

malattia, cioè l’invasività locale, perché il rischio di metastatizzazione a distanza è molto basso anche se,

per le neoplasie rinofaringee e i carcinomi indifferenziati, il problema della diffusione a distanza deve

essere considerato anche negli stadi iniziali di malattia. Il rischio di metastasi ai linfonodi aumenta in

rapporto allo spessore del tumore primitivo.

Negli stadi localmente avanzati (stadio III e IV-M0) il problema della metastatizzazione a distanza diventa

più rilevante, in quanto sono già coinvolti i linfonodi. Anche l'insorgenza di secondi tumori aventi la stessa

eziologia è rilevante indipendentemente dallo stadio di malattia.

La malattia comincia con una diffusione ai linfonodi laterocervicali (60%), per poi passare ad invadere i

muscoli ed il periostio. Può esserci anche un’invasione perineurale. Nell’11% dei casi si hanno metastasi a

distanza, di cui la metà si localizza nel polmone. Nel 10-20% dei casi si hanno tumori multifocali sincroni o

metacroni al polmone ed all’esofago.

Clinica:

Il paziente può presentare dolore, disfagia, disfonia, sanguinamenti, dispnea (che potrebbe portare ad una

tracheotomia d’urgenza; tuttavia la riuscita delle terapie future) e masse laterocervicali.

Il paziente con HNC raggiunge l’exitus soprattutto per:

progressione locoregionale (80-90%): ostruzione, emorragia, infezioni.

Metastasi a distanza (5-10%): polmone, osso, fegato.

Seconde neoplasie (5-10%): spesso dovute agli stessi fattori di rischio del HNC.

Diffusione:

La probabilità di interessamento linfonodale, tranne poche eccezioni (neoplasie laringee cordali

limitate, neoplasie dei seni paranasali), è sempre elevata. Le stazioni linfonodali tributarie delle varie sedi

sono classificate, nei seguenti livelli:

Livello IA = linfonodi sottomentonieri.

Livello IB = linfonodi sottomandibolari.

Livello II A = linfonodi giugulari superiori anteriori.

Livello II B = linfonodi giugulari superiori posteriori.

Livello III = linfonodi giugulari medi.

Livello IV = linfonodi giugulari inferiori/sovraclaveari.

Livello VA = linfonodi cervicali posteriori alti.

Livello VB = linfonodi cervicali posteriori bassi.

Livello VI = linfonodi prelaringei, pre- e paratracheali.

Livello VII = linfonodi mediastinici superiori.

Altre stazioni: linfonodi retrofaringei, parafaringei, parotidei, facciali, retroauricolari e occipitali.

Stadiazione:

Per molte sedi anatomiche la suddivisione per categorie di T viene effettuata sulla base della dimensione

massima in cm fino al T3 (T1 = fino a 2 cm; T2 = 2-4 cm; T3 > 4 cm) e il T4 in genere è caratterizzato

dall’estensione diretta ad altri organi o dall’interessamento di specifiche strutture anatomiche o di sedi

diverse dalla sottosede di insorgenza della neoplasia. Inoltre il T4 è suddiviso in T4a definito resecabile e

T4b non resecabile.

La suddivisione per categorie di N segue gli stessi criteri in tutte le sedi (con la sola eccezione del

rinofaringe); N1 identifica un solo linfonodo omolaterale di meno di 3 cm; N2 o un solo linfonodo

omolaterale di 3-6 cm (N2a), oppure più linfonodi omolaterali, nessuno sopra 6 cm (N2b), oppure linfonodi

bilaterali o controlaterali, nessuno sopra 6cm (N2c); infine N3 identifica linfonodi sopra 6 cm. 74

La suddivisione per categoria M è identica per tutte le sedi: M0= non metastasi a distanza, M1= metastasi a

distanza.

Anche il raggruppamento in stadi è uguale per tutte le sedi anatomiche, con l’eccezione della

rinofaringe e delle ghiandole salivari.

Stadio I: T1 N0.

Stadio II: T2 N0.

Stadio III: - T1 N1;

T