Oncologia medica - Appunti prima parte

TUMORI CUTANEI NON TUMORI DEL COLON, DEL

MELANOMA E TUMORI POLMONE E DELLA VESCICA

MAMMARI

Tumori e disuguaglianze per livello sociale:

• Polmone, stomaco, vie aeree, cervice sono più elevati nelle classi basse.

• Colon, mammella, melanoma, ovaio sono maggiori nelle classi elevate.

Già in passato era stato evidenziato che pazienti a bassa scolarità potessero avere una minore probabilità di

sopravvivenza, in particolare per tumori operabili e con prognosi migliore se diagnosticati precocemente;

questi risultati suggerivano la presenza di barriere di accesso a trattamenti efficaci da parte dei gruppi di

popolazione più svantaggiati. Le analisi più recenti relative ai dati del Registro Tumori Piemonte e dello

Studio Longitudinale Torinese sembrano purtroppo confermare queste ipotesi.

Incidenza e Prevalenza costituiscono i principali indicatori di domanda dei servizi sanitari.

• Servizi diagnostici e terapeutici.

• Servizi di follow up.

• Servizi assistenziali (infermieristici etc).

• Servizi sociali.

• Servizi di recupero e reinserimento lavorativo.

L’incidenza di tumori aumenta come effetto collegato all’invecchiamento della popolazione. Migliora la

sopravvivenza per una diagnosi più precoce e per migliori trattamenti.

Aumenta il numero di persone che hanno o hanno avuto un tumore e che richiedono servizi sanitari. Le

persone affette da tumori hanno un’età sempre più avanzata. 5

CONCLUSIONI: si stima che complessivamente nel nostro paese vi siano attualmente 1.400.000 persone

che hanno avuto diagnosi di tumore e che il numero sia in rapido aumento. Sono evidenti le implicazioni

che un simile carico di patologia, nelle sue varie fasi di diagnosi, di trattamento, di riabilitazione, di

controllo nel tempo e con le sue conseguenze di invalidità, comporta per il servizio sanitario e, più in

generale, per la società.

STORIA NATURALE DELLE NEOPLASIE.

Consiste nell’evoluzione propria del tumore, indipendentemente da qualsiasi terapia e le conseguenze di

tale evoluzione sul paziente.

Conoscere la storia naturale di un tumore facilita alcune decisioni diagnostiche e terapeutiche:

 Conoscere le prime alterazioni rilevabili obiettivamente associate a uno stadio precoce di malattia

permette di formulare programmi di screening e di rimuovere il tumore precocemente

 Conoscere quali sedi siano tipicamente coinvolte da metastasi consente un loro controllo nel

tempo

 Conoscere come interventi terapeutici influiscano sulla storia naturale consente di evitare terapie

che non offrono vantaggi rispetto al non trattamento

 Conoscere come un determinato tumore causi sintomi e conduca a morte aiuta l’oncologo a

predisporre forme ottimali di una terapia palliativa

Fisiopatologia dei tumori:

L'unità funzionale e strutturale di base di tutti gli organismi è la cellula. La maggior parte dei tessuti umani è

costituita da cellule in continuo rinnovamento; una volta riprodotte, le cellule si differenziano, assumendo

le caratteristiche morfofunzionali delle cellule mature e perdono la capacità di moltiplicarsi. Le cellule

vanno incontro al processo di apoptosi.

Le neoplasie sono il risultato dello sviluppo di cloni cellulari mutati che traggono origine da una singola

cellula mutata a seguito di mutazioni determinatesi a livello genico, soprattutto a carico degli oncogeni.

Gli oncogeni, che nella loro versione normale vengono chiamati proto-oncogeni o c-onc, sono geni che

svolgono compiti essenziali nel regolare le funzioni fondamentali della cellula.

Gli oncogeni dominanti sono quelli per i quali basta l'alterazione di uno solo dei due alleli per promuovere

la trasformazione neoplastica (Ras, Abl, Bcl2, Neu).

Gli oncogeni recessivi o anti-oncogeni sono geni per i quali è necessaria l’alterazione di entrambi gli alleli

presenti per promuovere la trasformazione neoplastica (p53).

La cancerogenesi è il processi attraverso il quale le cellule normali si trasformano in cellule tumorali. È da

considerarsi un processi a più stadi:

1. Iniziazione: è l’evento primario della trasformazione neoplastica. Costituisce la fase precoce della

cancerogenesi in cui avvengono le alterazioni irreversibili a carici del patrimonio genetico provocate

da vari agenti o sostanze cancerogene.

2. Promozione: in questa fase avvengono cambiamenti del regolamento della proliferazione cellulare,

nel trasporto di membrana e nel metabolismo. Può avvenire subito dopo l’Iniziazione oppure dopo

un tempo più lungo di latenza. Avviene a causa dell’azione promuovente di una sostanza, ma

quest’azione promuovente può essere reversibile e si manifesta solo dopo una certa dose soglia.

3. Progressione: Il tumore acquisisce le caratteristiche di malignità, cioè invasività, capacità di

metastatizzare, interferenza con il metabolismo dell’ospite fino alla cachessia. 6

Aspetti della crescita cellulare

Anomalie qualitative

1. Displasia

modificazione della cellula matura in dimensioni, aspetto e

 organizzazione cellulare

provocata da stimolo esterno



D. lieve: reversibile



D. media: irreversibile



D. grave: perdita della differenziazione cellulare. Corrisponde al

 carcinoma in situ

2. Metaplasia

Comparsa ex novo di cellule ben differenziate, normalmente assenti

 in esso e che sostituiscono le cellule mature abitualmente presenti

Processo reversibile se lo stimolo viene meno



Processo che progredisce fino alla displasia se lo stimolo persiste



Anomalie quantitative

1. Ipertrofia

Aumento del volume di un tessuto o organo per ingrandimento

 volumetrico delle cellule

2. Iperplasia

Aumento reversibile del numero di cellule



Non alterazioni morfo-funzionali



Anomalie quantitative e qualitative

1. Neoplasia

Aspetti della crescita neoplastica:

- Tutti i tumori hanno un’origine monoclonale.

- Anaplasia.

- La cellula acquisisce caratteristiche morfologiche più immature.

- Neoplasia: neoformazione di tessuto caratterizzato dalla presenza di cellule atipiche (atipie

differenziative, morfologiche e biochimiche) ed accrescimento autonomo, continuo e progressivo.

I tumori benigni hanno una crescita lenta, centrale ed espansiva, con struttura morfologica molto simile al

tessuto di origine. Il metabolismo del tumore non interferisce con quello dell’ospite. Non si hanno

metastasi.

I tumori maligni hanno crescita rapida, periferica ed infiltrativa, con struttura morfologica molto diversa dal

tessuto di origine. Il metabolismo del tumore interferisce con quello dell’ospite; si hanno metastasi e

recidive dopo l’asportazione.

CARATTERISTICHE DELLA CELLULA NEOPLASTICA

Aspetti microscopici

1. Pleomorfismo (cellule diverse in dimensioni e aspetto all'interno della

stessa neoplasia)

2. Ipercromatismo

3. Polimorfismo (nuclei più grandi e diversi tra loro)

4. Aneuploidia (numero di cromosomi variabile)

5. Anomalie cromosomiche (traslocazioni, addizioni, delezioni, siti fragili)

6. Perdita della capacità di differenziazione

Alterazioni delle caratteristiche biochimiche

Produzione di antigeni associati al tumore

 Produzione di ormoni o sostanze simil-ormonali

 Produzione di peptidi ad azione regolatoria

 Aumento della glicolisi anaerobia

 Perdita di adesività e coesività



Instabilità cromosomica

Facilità di andare incontro a ulteriori mutazioni del DNA

Capacità di metastatizzare

Il normale ciclo cellulare comprende:

- Fase G0: fase di riposo.

- Fase G1: la cellula produce RNA, proteine .

- Fase S: sintesi di DNA e componenti cellulari.

- Fase G2: sintesi completa di RNA e altre proteine.

- Fase M: mitosi (profase, metafase, anafase, telofase). 7

La crescita tumorale invece ha come caratteristiche l’immortalità delle cellule trasformate (perdita

dell’apoptosi), riduzione dell’inibizione da contatto e perdita della necessità di ancoraggio. È un bilancio tra

processi attivi legati alla frazione proliferante e alla

capacità di moltiplicazione cellulare da una parte e

processi passivi di perdita cellulare dall’altra.

Nei tumori solidi il ritmo di crescita non è esponenziale

bensì è gompertziano. Infatti solo inizialmente la

crescita è esponenziale.

Successivamente, nelle fasi avanzate, parallelamente

alla comparsa di segni e sintomi clinici, la velocità di

crescita si riduce per aumento della durata del ciclo

cellulare, diminuzione della frazione di crescita e

aumento della perdita cellulare

La condizione base per la crescita del tessuto neoplastico è la possibilità di nutrizione del tessuto stesso,

cioè la possibilità di creare nuovi vasi sanguini. Il tumore infatti necessita di approvvigionamenti nutritizi

che implicano la formazione di nuovi vasi. Le cellule neoplastiche producono fattori che sono direttamente

angiogenetici (VEGF, bFGF). È un processo che avviene molto precocemente.

Il processo di metastatizzazione seleziona gli stipiti cellulari in grado di superare le diverse barriere

anatomiche molecolari e cellulari che si frappongono all'impianto a distanza.

Due teorie possono spiegare il processo:

1. Teoria stocastica: la disseminazione è preferenziale a organi diversi in base a fattori meccanici.

2. "Seme e suolo fertile": la propensione a dare metastasi è determinata da fattori non casuali, legati

alla capacità della cellula neoplastica di impiantarsi e crescere in un determinato contesto

tessutale.

La metastatizzazione si compone di varie fasi:

- Fase 1: distacco della cellula tumorale dal tessuto di appartenenza (ridotta espressione di molecole

adesive dette caderine).

- Fase 2: degradazione della matrice extracellulare (attraverso enzimi proteolitici) e migrazione fino

ai vasi.

- Fase 3: arresto della cellula neoplastica nel letto capillare dell'organo bersaglio (attraverso

molecole come le integrine, molecole adesive leucocitarie).

- Fase 4: crescita delle cellule neoplastiche nell'organo bersaglio (importanti i fattori di crescita).

I tumori possono diffondere in modo continuo (o locale) oppure per propagazione a distanza (linfatica,

ematica, endocavitaria). La sede di diffusione è influenzata dalla sede della neoplasia, dall’istologia e dalla

reattività immunitaria.

Il tumore si propaga localmente mediante uno sviluppo centrifugo a partire dal focolaio microscopico

iniziale; le cellule alla periferia hanno metabolismo e proliferazione più attivi rispetto a quelle centrali, a

causa di un gradiente di ossigeno e metaboliti. Si estende secondo direttrici: importanti direttrici sono i

piani di