Oncologia medica - Appunti prima parte

Oncologia ed epidemiologia

Il cancro è una malattia antica, che è sempre esistita nella storia dell’umanità. Tuttavia, in questo secolo ha assunto notevole importanza, diventando uno dei tre principali gruppi di malattie (con le cardiovascolari e le neurodegenerative). Questo è dovuto all’aumento dell’età media della popolazione, grazie alla sconfitta delle patologie che prima rappresentavano la principale causa di morte (malattie infettive). L’età è infatti un fattore importante, in quanto permette l’accumulo di mutazioni, aumentando il rischio di sviluppare un tumore: il cancro è quindi una malattia genica, ma a volte può essere genetica.

Ruolo delle tecniche diagnostiche e dello screening

Importante è anche il ruolo delle tecniche diagnostiche e dello screening, che hanno permesso di individuare la presenza di tumori anche in pazienti sani (asintomatici); questo ha causato quindi un aumento dell’incidenza.

Statistiche mondiali sul cancro

Nel mondo ci sono ogni anno 6,7 milioni di morti dovute al cancro, con 10,9 milioni di nuovi casi e 24,6 milioni di persone che convivono con un tumore. Il cancro è una malattia ubiquitaria, tuttavia l’incidenza è diversa in dipendenza dalla zona considerata e dal tipo di tumore. Hanno quindi un ruolo importante i fattori ambientali quali: alimentazione, stato di salute, situazione socio-economica, caratteristiche climatiche. Si pensa che circa l’80% delle neoplasie potrebbe essere evitato con un adeguato stile di vita.

Fonti dei dati epidemiologici

I dati epidemiologici vengono ricavati da varie fonti: ISTAT (censimento, anagrafe), registri tumori, rete Sanitaria-Ospedaliera, studi epidemiologici.

I registri tumori in Italia

In Italia più di 17 milioni di cittadini (pari al 32% della popolazione totale) vivono in aree coperte dall’attività dei Registri tumori accreditati dall'AIRTUM. La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o corrispondenti a una singola città (Torino). Attraverso la mappa delle zone attualmente coperte dai Registri si può accedere alle schede di ogni singolo registro.

In Italia, come negli altri paesi del Sud dell'Europa, i Registri Tumori non sono nati per iniziativa di organismi nazionali né a seguito di precisi criteri programmatori. Piuttosto, essi hanno avuto origine dalla spontanea motivazione scientifica, di volta in volta, di singoli Clinici, Patologi, Epidemiologi e Medici di Sanità Pubblica. Solo in fasi successive hanno beneficiato di forme di inquadramento all'interno dei programmi di sorveglianza del cancro a livello delle diverse Regioni. Il carattere volontaristico delle iniziative, insieme con alcune considerazioni tecniche, ha fatto sì che essi assumessero dimensioni medio-piccole e che ad oggi non vi sia l'obiettivo di coprire con le attività di registrazione l'intero territorio nazionale.

Il primo Registro Tumori ad operare in Italia è stato quello di Varese, nato nel 1976, seguito subito dopo (1978) dal Registro di Parma. Negli anni '80 se ne sono aggiunti 9 (i Registri di Ragusa, Latina, Trieste, Firenze, Torino, Genova, Modena, Romagna, Veneto); altri 2 infine hanno iniziato la loro attività negli anni '90 (Ferrara e Macerata), per un totale di 13 Registri generali oggi attivi. A questi si aggiungono 3 Registri specializzati: il Registro dei Tumori infantili del Piemonte (avviato nel 1967), il Registro Tumori colo-rettali di Modena (istituito nel 1984) ed il Registro dei tumori primitivi dell'osso dell'Istituto Rizzoli di Bologna (ora su base ospedaliera, con reclutamento nazionale, e previsione di copertura di popolazione a livello regionale).

La dimensione della popolazione coperta dall'attività di registrazione varia da più di 1.100.000 abitanti, per il Registro della Regione Veneto (l'unico a carattere quasi regionale), a circa 260.000 abitanti, per il Registro della Provincia di Trieste. In totale, senza contare i Registri specialistici, circa 8 milioni di cittadini italiani (pari al 15% della popolazione del paese) vivono in aree di osservazione della frequenza dei tumori. Tuttavia, come si può notare dalla cartina, la distribuzione geografica dei Registri Italiani ha risentito della spontaneità che ha caratterizzato la loro istituzione e della mancanza, fino ad oggi, di un progetto nazionale di registrazione dei tumori. Infatti, a fronte di un’ottima presenza delle attività di registrazione nel centro-nord del paese, sono scarsi i Registri nel sud, cosicché per questi territori la conoscenza del fenomeno neoplastico è meno affidabile in quanto basata su pochi punti di osservazione. Questa carenza in particolare impedisce di descrivere le possibili variazioni del fenomeno neoplastico fra le diverse aree del sud dell'Italia. Alcune nuove iniziative di registrazione si stanno avviando in aree meridionali e sono particolarmente opportune per una migliore rappresentazione del fenomeno cancro in quei territori.

Oltre ai registri di popolazione (che raccolgono informazioni sui tumori dei cittadini di tutte le fasce di età) sono attivi in Italia due registri specialistici per i tumori infantili, uno in Piemonte e l'altro nelle Marche, che nel complesso seguono quasi 700.000 residenti tra 0 e 14 anni; il registro marchigiano raccoglie anche dati sui tumori degli adolescenti riguardanti i circa 70.000 residenti tra i 15 e i 19 anni. Sono attivi inoltre tre registri specialistici di patologia: il Registro dei tumori colorettali di Modena, il Registro mesoteliomi della Regione Liguria e il Registro tumori della mammella di Palermo.

Situazione epidemiologica in Italia

L’Italia presenta una situazione epidemiologica particolarmente interessante:

• Differenze nord-sud: il nord è assimilabile al centro Europa, il sud ai paesi mediterranei; al nord c’è un’incidenza maggiore, tuttavia non è vero in termini di numeri assoluti e non è vero per tutti i tumori.
• Andamenti temporali. Ogni anno in Italia circa 250.000 persone si ammalano di cancro (135.000 uomini e 115.000 donne). Ogni anno in Italia circa 150.000 persone muoiono di cancro (88.000 uomini e 62.000 donne). La probabilità di ammalarsi nella vita è di circa il 30% nell’uomo e 21% per la donna. La neoplasia più frequente nell’uomo è il tumore della prostata e il tumore mammario nella donna; in entrambi il cancro del colon-retto.
• In Italia per effetto dell’invecchiamento della popolazione aumenta il numero assoluto di tumori, ma il tasso standardizzato diminuisce. Il rischio di ammalarsi di tumore diminuisce. L’incidenza è in aumento ma la mortalità nel complesso non lo è; questo indica un miglioramento delle cure: il tumore è sempre più spesso una patologia cronica seguita con un follow up.

Distribuzione geografica dei tumori

- Tumore dello stomaco: presenta una distribuzione geografica particolare, diversa da quella delle altre neoplasie. La loro frequenza in Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana e Umbria è circa doppia rispetto a quella del resto del Paese e nettamente superiore a quella di altri Paesi sviluppati con l’eccezione del Giappone. L’Italia è il solo fra i Paesi fortemente industrializzati e con popolazione di razza caucasica a presentare una notevole incidenza. Il rischio in Italia è circa il doppio di quello degli altri Paesi dell’Europa occidentale e Nord America: il nostro Paese si colloca ad un livello medio-alto nella graduatoria del rischio, con le popolazioni centro-sud americane e con quelle dell’Europa dell’est. Con l’eccezione del Giappone, le variazioni tra Paese e Paese sono notevoli ma non imponenti.

- Tumori esofagei: sono molto frequenti nelle popolazioni nere ed asiatiche, mentre il rischio appare omogeneamente basso in tutte le popolazioni bianche europee, americane ed australiane. Occorre ricordare che la maggiore incidenza di questo tumore in Italia è a carico delle popolazioni dell’arco alpino (nord-est), mentre il rischio nel meridione del paese è in assoluto fra i più bassi del mondo.

- Tumori del colon-retto: l’Italia ha una posizione intermedia nella scala internazionale. La massima frequenza si ha in Australia e Nord America, con pari frequenza tra bianchi e neri. In Europa il rischio appare omogeneamente minore che in Nord America e nettamente superiore rispetto ai paesi in via di sviluppo.

- Tumori epatici: sono massimamente frequenti in Asia e Africa, mentre sono piuttosto rari nel resto del mondo. L’Italia rappresenta il paese industrializzato a maggior frequenza, triplo rispetto a quelli osservati in Nord Europa e in Nord America.

- Tumori del polmone: in Italia ha una frequenza elevata negli uomini, inferiore solo a quella osservata nei neri americani e nell’Europa dell’Est e un poco superiore a quella delle popolazioni bianche nord americane e nord europee. Nelle donne italiane il rischio è intermedio nella graduatoria mondiale, con tassi inferiori rispetto a quelli osservati in nord America e in nord Europa. Per il mesotelioma, l’Italia appare fra i paesi a maggior rischio su scala mondiale, con massimi tassi di frequenza a Trieste e Genova.

- Tumore mammario: è il più frequente tumore femminile nella popolazione di razza bianca su scala mondiale. Ci sono 4 gruppi di livelli di rischio:

• Nord America (pari valori tra bianchi e neri).
• Australia ed Europa occidentale.
• Centro e sud America ed Europa dell’Est.
• Asia e Africa (frequenza medio-bassa).

- Tumore della cervice uterina: al contrario del tumore della mammella, i tassi più elevati si hanno in India, Africa e subcontinente Americano. Tassi intermedi si hanno nell’Europa orientale, mentre i tassi più bassi si hanno nei Paesi industrializzati e in Cina.

- Tumore dell’utero: in Italia la mortalità per tumori dell’utero è molto diminuita dagli anni 70 ad oggi.

- Tumore della prostata: in Italia i tassi sono più bassi o molto più bassi di quelli osservati nel resto dell’Europa occidentale o in Nord America. Mortalità stazionaria.

- Tumore della vescica: l’Italia, insieme con gli altri paesi dell’Europa meridionale, è in testa alla graduatoria mondiale del rischio. La mortalità è in diminuzione.

- Tumore del testicolo: mortalità in netta diminuzione.

- Tumore renale: la mortalità è in diminuzione, dopo un picco intorno agli anni 90.

- Linfomi: per i Linfomi Non-Hodgkin la mortalità è aumentata dagli anni ‘70 ad oggi, sia tra i maschi che tra le femmine; per i Linfomi di Hodgkin è invece diminuita.

- Leucemie: la mortalità in Italia è stabile o leggermente in diminuzione.

Riassumendo

• Diminuzione sistematica: stomaco, testicolo, malattia di Hodgkin, utero.
• Diminuzione negli anni recenti: tutti i tumori, cavo orale, esofago, intestino, fegato, laringe, polmone (maschi), mammella, ovaio, vescica, rene, encefalo, leucemie.
• Inizio diminuzione nei giovani: pancreas, prostata.
• Aumento generalizzato: melanoma maligno della pelle, linfomi non Hodgkin, cavo orale (femmine), polmone (femmine).

I pazienti che superano i 5 anni di follow up si considerano dei lungo sopravviventi. Se si guardano le curve di sopravvivenza, per la maggior parte delle neoplasie il trend è in discesa, per alcuni tumori si stabilizza o è meno ripida: questo dipende dalle nuove terapie o dallo screening. Si sta andando verso un livellamento del Rischio di popolazione.

Analisi delle curve di sopravvivenza

L’analisi delle curve di sopravvivenza permette di distinguere:

• Tumori ad alta letalità: esofago, stomaco, fegato, polmone. La curva è in rapida discesa subito dopo la diagnosi, con sopravviventi bassi o molto bassi al II o III anno.
• Tumori del colon-retto, della prostata e linfomi non Hodgkin: la curva è in discesa meno drammatica, con sopravviventi attorno al 50% a 5 anni.
• Tumori a bassa letalità: melanoma della donna, cervice uterina, testicolo, tiroide. La curva discende brevemente e poi si stabilizza su valori di sopravvivenza molto alti.
• Cancro della mammella: la proporzione di sopravviventi decresce in modo rettilineo monotono, sia entro il primo quinquennio, sia oltre.

Le differenze fra i due sessi sono piccole, con l’eccezione dei tumori della tiroide e del melanoma cutaneo. Per il complesso dei tumori, le donne sopravvivono più degli uomini; ciò è dovuto alla maggiore curabilità delle forme che colpiscono maggiormente le donne e non ad una maggiore efficacia delle cure.

L’analisi degli istogrammi di sopravvivenza riguardanti i confronti internazionali permette di osservare i seguenti dati: le differenze di sopravvivenza fra i vari tipi di tumore dipendono dalla possibilità di una loro diagnosi in fase presintomatica, attraverso i test di screening, dalla probabilità di una loro diagnosi in fase sintomatica precoce e dall’efficacia degli specifici trattamenti. Nel complesso i risultati terapeutici osservati in Italia sono buoni a paragone del quadro europeo: generalmente i valori migliori entro il paese sono uguali o superiori ai massimi osservati a livello europeo e i meno brillanti sono non peggiori dei livelli minimi osservati in altri paesi.

Cosa abbiamo imparato da tutti questi dati?

• I diversi tumori si comportano in maniera diversa.
• Ci sono differenze geografiche significative tra Nord e Sud.
• Queste differenze si stanno assottigliando sempre di più e si sta andando verso un livellamento del rischio.

Fattori che determinano le differenze

• Consumo di tabacco.
• Dieta mediterranea.
• Inquinamento ambientale (campagna, industria, città).
• Stili di vita (attività fisica, farmaci, costumi sociali, familiari).

Tumori del colon-retto, del polmone e della mammella

I tumori del colon-retto, polmone e mammella hanno un andamento simile con frequenza nettamente elevata al nord e al centro, bassa al sud. Le differenze tra aree del centro-nord sono abbastanza limitate:

• Centro-nord est: rischio per colon-retto e rischio per mammella dorsale adriatica
• Nord ovest: rischio di polmone quella tirrenica

Complessivamente il rischio di questi tumori è geograficamente correlabile con gli andamenti dello sviluppo economico del dopoguerra, profili riproduttivi tipici, diffusione del fumo, dieta ricca di grassi animali delle società ad avanzato sviluppo industriale.

Componenti migrate delle popolazioni

Interessanti i dati relativi alle componenti migrate delle popolazioni. Osservando la tabella a titolo d’esempio, riporta i confronti dei tassi (che, fra la popolazione nativa torinese, quella immigrata dal sud e quella stabile al sud) si nota che ci sono tumori per i quali si persiste il basso rischio proprio della popolazione di provenienza e tumori per i quali si nota un tendenziale adeguamento ai livelli di rischio propri della popolazione di accoglienza.

• Tumori cutanei non melanoma e tumori mammari
• Tumori del colon, del polmone e della vescica

Tumori e disuguaglianze per livello sociale

I tumori del polmone, stomaco, vie aeree e cervice sono più elevati nelle classi basse, mentre quelli del colon, mammella, melanoma e ovaio sono maggiori nelle classi elevate. Già in passato era stato evidenziato che pazienti a bassa scolarità potessero avere una minore probabilità di sopravvivenza, in particolare per tumori operabili e con prognosi migliore se diagnosticati precocemente; questi risultati suggerivano la presenza di barriere di accesso a trattamenti efficaci da parte dei gruppi di popolazione più svantaggiati. Le analisi più recenti relative ai dati del Registro Tumori Piemonte e dello Studio Longitudinale Torinese sembrano purtroppo confermare queste ipotesi.

Incidenza e Prevalenza costituiscono i principali indicatori di domanda dei servizi sanitari.

• Servizi diagnostici e terapeutici.
• Servizi di follow up.