Oncologia medica - Appunti prima parte

Oncologia

EPIDEMIOLOGIA.

Il cancro è una malattia antica, che è sempre esistita nella storia dell’umanità. Tuttavia in questo secolo ha

assunto notevole importanza, diventando uno dei tre principali gruppi di malattie (con le cardiovascolari e

le neurodegenerative). Questo è dovuto all’aumento dell’età media della popolazione, grazie alla sconfitta

delle patologie che prima rappresentavano la principale causa di morte (malattie infettive). L’età è infatti

un fattore importante, in quanto permette l’accumulo di mutazioni, aumentando il rischio di sviluppare un

tumore: il cancro è quindi una malattia genica, ma a volte può essere genetica.

Importante è anche il ruolo delle tecniche diagnostiche e dello screening, che hanno permesso di

individuare la presenza di tumori anche in pazienti sani (asintomatici); questo ha causato quindi un

aumento dell’incidenza.

Nel mondo ci sono ogni anno 6,7 milioni di morti dovute al cancro, con 10,9 milioni di nuovi casi e 24,6

milioni di persone che convivono con un tumore.

Il cancro è una malattia ubiquitaria, tuttavia l’incidenza è diversa in dipendenza dalla zona considerata e dal

tipo di tumore. Hanno quindi un ruolo importante i fattori ambientali quali: alimentazione, stato di salute,

situazione socio-economica, caratteristiche climatiche.

Si pensa che circa l’80% delle neoplasie potrebbe essere evitato con un adeguato stile di vita.

I dati epidemiologici vengono ricavati da varie fonti: ISTAT (censimento, anagrafe), registri tumori, rete

Sanitaria-Ospedaliera, studi epidemiologici.

In Italia più di 17 milioni di cittadini (pari al 32% della popolazione totale) vivono in aree coperte dall’attività

dei Registri tumori accreditati dall'AIRTUM. La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni

regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o corrispondenti a una singola città (Torino).

Attraverso la mappa delle zone attualmente coperte dai Registri si può accedere alle schede di ogni singolo

registro.

In Italia come negli altri paesi del Sud dell'Europa i Registri Tumori non sono nati per iniziativa di organismi

nazionali né a seguito di precisi criteri programmatori. Piuttosto, essi hanno avuto origine dalla spontanea

motivazione scientifica, di volta in volta, di singoli Clinici, Patologi, Epidemiologi e Medici di Sanità Pubblica.

Solo in fasi successive hanno beneficiato di forme di inquadramento all'interno dei programmi di

sorveglianza del cancro a livello delle diverse Regioni. Il carattere volontaristico delle iniziative, insieme con

alcune considerazioni tecniche, ha fatto si che essi assumessero dimensioni medio-piccole e che ad oggi

non vi sia l'obiettivo di coprire con le attività di registrazione l'intero territorio nazionale.

Il primo Registro Tumori ad operare in Italia è stato quello di Varese, nato nel 1976, seguito subito dopo

(1978) dal Registro di Parma. Negli anni '80 se ne sono aggiunti 9 (i Registri di Ragusa , Latina, Trieste,

Firenze, Torino, Genova, Modena, Romagna, Veneto); altri 2 infine hanno iniziato la loro attività negli anni

'90 (Ferrara e Macerata) , per un totale di 13 Registri generali oggi attivi. A questi si aggiungono 3 Registri

specializzati : il Registro dei Tumori infantili del Piemonte (avviato nel 1967), il Registro Tumori colo-rettali

di Modena (istituito nel 1984) ed il Registro dei tumori primitivi dell'osso dell'Istituto Rizzoli di Bologna (ora

su base ospedaliera, con reclutamento nazionale, e previsione di copertura di popolazione a livello

regionale).

La dimensione della popolazione coperta dall'attività di registrazione varia da più di 1.100.000 abitanti, per

il Registro della Regione Veneto (l'unico a carattere quasi regionale), a circa 260.000 abitanti, per il Registro

della Provincia di Trieste.

In totale, senza contare i Registri specialistici, circa 8 milioni di cittadini italiani (pari al 15% della

popolazione del paese) vivono in aree di osservazione della frequenza dei tumori. Tuttavia, come si può

notare dalla cartina , la distribuzione geografica dei Registri Italiani ha risentito della spontaneità che ha

caratterizzato la loro istituzione e della mancanza, fino ad oggi , di un progetto nazionale di registrazione

dei tumori. Infatti, a fronte di un’ottima presenza delle attività di registrazione nel centro-nord del paese,

sono scarsi i Registri nel sud, cosicché per questi territori la conoscenza del fenomeno neoplastico è meno

affidabile in quanto basata su pochi punti di osservazione. Questa carenza in particolare impedisce di

descrivere le possibili variazioni del fenomeno neoplastico fra le diverse aree del sud dell'Italia. Alcune

1

nuove iniziative di registrazione si stanno avviando in aree meridionali e sono particolarmente opportune

per una migliore rappresentazione del fenomeno cancro in quei territori.

Oltre ai registri di popolazione (che raccolgono informazioni sui tumori dei cittadini di tutte le fasce di età)

sono attivi in Italia due registri specialistici per i tumori infantili, uno in Piemonte e l'altro nelle Marche, che

nel complesso seguono quasi 700.000 residenti tra 0 e 14 anni; il registro marchigiano raccoglie anche dati

sui tumori degli adolescenti riguardanti i circa 70.000 residenti tra i 15 e i 19 anni.

Sono attivi inoltre tre registri specialistici di patologia: il Registro dei tumori colorettali di Modena, il

Registro mesoteliomi della Regione Liguria e il Registro tumori della mammella di Palermo.

L’Italia presenta una situazione epidemiologica particolarmente interessante:

• Differenze nord-sud: il nord è assimilabile al centro Europa, il sud ai paesi mediterranei; al nord c’è

un’incidenza maggiore, tuttavia non è vero in termini di numeri assoluti e non è vero per tutti i

tumori.

• Andamenti temporali.

Ogni anno in Italia circa 250.000 persone si ammalano di cancro (135.000 uomini e 115.000 donne).

Ogni anno in Italia circa

150.000 persone muoiono

di cancro (88.000 uomini e

62.000 donne).

La probabilità di ammalarsi

nella vita e di circa il 30%

nell’uomo e 21% per la

donna.

La neoplasia più frequente

nell’uomo è il tumore della

prostata e il tumore

mammario nella donna; in

entrambi il cancro del

colon-retto.

In Italia per effetto

dell’invecchiamento della

popolazione aumenta il numero assoluto di tumori, ma il tasso standardizzato diminuisce. Il rischio di

ammalarsi di tumore diminuisce.

L’incidenza è in aumento ma la mortalità nel complesso non lo è; questo indica un miglioramento delle

cure: il tumore è sempre più spesso una patologia cronica seguita con un follow up.

- Tumore dello stomaco: presenta una distribuzione geografica particolare, diversa da quella delle

altre neoplasie. La loro frequenza in Lombardia, Emilia-Romagna, toscana e Umbria è circa doppia

rispetto a quella del resto del Paese e nettamente superiore a quella di altri Paesi sviluppati con

l’eccezione del Giappone. L’Italia è il solo fra i Paesi fortemente industrializzati e con popolazione

di razza caucasica a presentare una notevole incidenza. Il rischio in Italia è circa il doppio di quello

2

degli altri Paesi dell’Europa occidentale e Nord America: il nostro Paese si colloca ad un livello

medio-alto nella graduatoria del rischio, con le popolazioni centro-sud americane e con quelle

dell’Europa dell’est. Con l’eccezione del Giappone, le variazioni tra Paese e Paese sono notevoli ma

non imponenti.

- Tumori esofagei: sono molto frequenti nelle popolazioni nere ed asiatiche, mentre il rischio appare

omogeneamente basso in tutte le popolazioni bianche europee, americane ed australiane. Occorre

ricordare che la maggiore incidenza di questo tumore in Italia è a carico delle popolazioni dell’arco

alpino (nord-est), mentre il rischio nel meridione del paese è in assoluto fra i più bassi del mondo.

- Tumori del colon-retto: l’Italia ha una posizione intermedia nella scala internazionale. La massima

frequenza si ha in Australia e Nord America, con pari frequenza tra bianchi e neri. In Europa il

rischio appare omogeneamente minore che in Nord America e nettamente superiore rispetto ai

paesi in via di sviluppo.

- Tumori epatici: sono massimamente frequenti in Asia e Africa, mentre sono piuttosto rari nel resto

del mondo. L’Italia rappresenta il paese industrializzato a maggior frequenza, triplo rispetto a quelli

osservati in Nord Europa e in Nord America.

- Tumori del polmone: in Italia ha una frequenza elevata negli uomini, inferiore solo a quella

osservata nei neri americani e nell’Europa dell’Est e un poco superiore a quella delle popolazioni

bianche nord americane e nord europee. Nelle donne italiane il rischio è intermedio nella

graduatoria mondiale, con tassi inferiori rispetto a quelli osservati in nord America e in nord

Europa. Per il mesotelioma, l’Italia appare fra i paesi a maggior rischio su scala mondiale, con

massimi tassi di frequenza a Trieste e Genova.

- Tumore mammario: è il più frequente tumore femminile nella popolazione di razza bianca su scala

mondiale. Ci sono 4 gruppi di livelli di rischio:

1- Nord America (pari valori tra bianchi e neri).

2- Australia ed Europa occidentale.

3- Centro e sud America ed Europa dell’Est.

4- Asia e Africa (frequenza medio-bassa).

- Tumore della cervice uterina: al contrario del tumore della mammella, i tassi più elevati si hanno in

India, Africa e subcontinente Americano. Tassi intermedi si hanno nell’Europa orientale, mentre i

tassi più bassi si hanno nei Paesi industrializzati e in Cina.

- Tumore dell’utero: in Italia la mortalità per tumori dell’utero è molto diminuita dagli anni 70 ad

oggi.

- Tumore della prostata: in Italia i tassi sono più bassi o molto più bassi di quelli osservati nel resto

dell’Europa occidentale o in Nord America. Mortalità stazionaria.

- Tumore della vescica: l’Italia, insieme con gli altri paesi dell’Europa meridionale è in testa alla

graduatoria mondiale del rischio. La mortalità è in diminuzione.

- Tumore del testicolo: mortalità in netta diminuzione.

- Tumore renale: la mortalità è in diminuzione, dopo un picco intorno agli anni 90.

- Linfomi: per i Linfomi Non-Hodgkin la mortalità è aumentata dagli anni ‘70 ad oggi, sia tra i maschi

che tra le femmine; per i Linfomi di Hodgkin è invece diminuita.

- Leucemie: la mortalità in Italia è stabile o leggermente in diminuzione.

Riasumendo:

 Diminuzione sistematica: stomaco, testicolo, malattia di Hodgkin, utero.

 Diminuzione negli anni recenti: tutti i tumori, cavo orale, esofago, intestino, fegato, laringe,

polmone (maschi), mammella, ovaio, vescica, rene, encefalo, leucemie.

 Inizio diminuzione nei giovani: pancreas, prostata.

 Aumento generalizzato: melanoma maligno dellla pelle, linfomi non Hodgkin, cavo orale (femmine),

polmone (femmine).

I pazienti che superano i 5 anni di follow up si considerano dei lungo sopravviventi. Se si guardano le curve

di sopravvivenza, per la maggior parte delle neoplasie il trend è in discesa, per alcuni tumori si stabilizza o è

meno ripida: questo dipende dalle nuove terapie o dallo screening.

Si sta andando verso un livellamento del Rischio di popolazione. 3

L’analisi delle curve di sopravvivenza permette di distinguere:

- Tumori ad alta letalità: esofago, stomaco, fegato, polmone. La curva è in rapida discesa subito

dopo la diagnosi, con sopravviventi bassi o molto bassi al II o III anno.

- Tumori del colon-retto, della prostata e linfomi non Hodgkin: la curva è in discesa meno

drammatica, con sopravviventi attorno al 50% a 5 anni.

- Tumori a bassa letalità: melanoma della donna, cervice uterina, testicolo, tiroide. La curva discende

brevemente e poi si stabilizza su valori di sopravvivenza molto alti.

- Cancro della mammella: la proporzione di sopravviventi decresce in modo rettilineo monotono, sia

entro il primo quinquennio, sia oltre.

Le differenze fra i due sessi sono piccole, con l’eccezione dei tumori della tiroide e del melanoma cutaneo.

Per il complesso dei tumori, le donne sopravvivono più degli uomini; ciò è dovuto alla maggiore curabilità

delle forme che colpiscono maggiormente le donne

e non ad una maggiore efficacia delle cure.

L’analisi degli istogrammi di sopravvivenza riguardanti

i confronti internazionali permette di osservare i

seguenti dati:

Le differenze di sopravvivenza fra i vari tipi di tumore

dipendono dalla possibilità di una loro diagnosi in

fase presintomatica, attraverso i test di screening,

dalla probabilità di una loro diagnosi in fase

sintomatica precoce e dall’efficacia degli specifici

trattamenti.

Nel complesso i risultati terapeutici osservati in Italia

sono buoni a paragone del quadro europeo:

generalmente i valori migliori entro il paese sono

uguali o superiori ai massimi osservati a livello

europeo e i meno brillanti sono non peggiori dei livelli

minimi osservati in altri paesi.

Cosa abbiamo imparato da tutti questi dati?

• I diversi tumori si comportano in maniera diversa.

• Ci sono differenze geografiche significative tra Nord e Sud.

• Queste differenze si stanno assottigliando sempre di più e si sta andando verso un livellamento del

rischio. 4

Quali sono i fattori che determinano queste differenze?

• Consumo di tabacco.

• Dieta mediterranea.

• Inquinamento ambientale (campagna, industria, città).

• Stili di vita (attività fisica, farmaci, costumi sociali, familiari).

I TUMORI DEL COLON-

- RETTO, DEL POLMONE E DELLA MAMMELLA

COLON

HANNO UN ANDAMENTO SIMILE

FREQUENZA NETTAMENTE ELEVATA AL NORD E AL CENTRO, BASSA AL SUD

LE DIFFERENZE TRA AREE DEL CENTRO-

- NORD SONO ABBASTANZA LIMITATE

CENTRO

NORD EST POLMONE E MAMMELLA

NORD OVEST

 



> RISCHIO PER COLON.RETTO E > RISCHIO PER MAMMELLA DORSALE ADRIATICA>RISCHIO DI

POLMONE QUELLA TIRRENICA

COMPLESSIVAMENTE IL RISCHIO DI QUESTI TUMORI È GEOGRAFICAMENTE

CORRELABILECON GLI ANDAMENTI DELLO SVILUPPO ECONOMICO DEL DOPOGUERRA

ERRA

DOPOGU

PROFILI RIPRODUTTIVI TIPICI

DIFFUSIONE DEL FUMO DI

DIETA RICCA DI GRASSI ANIMALI DELLE SOCIETÀ

À AD AVANZATO

SOCIET

TABACCO

 SVILUPPO INDUSTRIALE

 

COLON-

- RETTO

COLON POLMONE MAMMELLA

INTERESSANTI I DATI RELATIVI ALLE COMPONENTI

MIGRATE DELLE POPOLAZIONI

OSSERVANDO LA TABELLA

A TITOLO D’ESEMPIO, RIPORTA I CONFRONTI DEI TASSI

(CHE,

FRA LA POPOLAZIONE NATIVA TORINESE, QUELLA IMMIGRATA

DAL SUD E QUELLA STABILE AL SUD)

SI NOTA

VI SONO TUMORI PER I QUALI VI SONO TUMORI PER I QUALI SI

PERSISTE IL BASSO RISCHIO NOTA UN TENDENZIALE

PROPRIO DELLA ADGUAMENTO AI LIVELLI DI

POPOLAZIONE DI RISCHIO PROORI DELLA

PROVENIENZA POPOLAZIONE DI

ACCOGLIENZA

TUMORI CUTANEI NON TUMORI DEL COLON, DEL

MELANOMA E TUMORI POLMONE E DELLA VESCICA

MAMMARI

Tumori e disuguaglianze per livello sociale:

• Polmone, stomaco, vie aeree, cervice sono più elevati nelle classi basse.

• Colon, mammella, melanoma, ovaio sono maggiori nelle classi elevate.

Già in passato era stato evidenziato che pazienti a bassa scolarità potessero avere una minore probabilità di

sopravvivenza, in particolare per tumori operabili e con prognosi migliore se diagnosticati precocemente;

questi risultati suggerivano la presenza di barriere di accesso a trattamenti efficaci da parte dei gruppi di

popolazione più svantaggiati. Le analisi più recenti relative ai dati del Registro Tumori Piemonte e dello

Studio Longitudinale Torinese sembrano purtroppo confermare queste ipotesi.

Incidenza e Prevalenza costituiscono i principali indicatori di domanda dei servizi sanitari.

• Servizi diagnostici e terapeutici.

• Servizi di follow up.<