Appunti di Medicina interna

HDL.

È importante capire il ruolo delle lipoproteine nel trasporto dei lipidi nel plasma. Quando mangiamo introduciamo grassi

come trigliceridi e piccole quntità di colesterolo che vengono incorporati ai chilomicroni. I chilomicroni entrano nel

circolo dei vasi linfatici e vengono scissi grazie all’azione della lipoproteina lipasi, in acidi grassi utilizzati dai muscoli

e conservati nel tessuto adiposo come riserva energetica e in residui dei chilomicroni che vengono captati dal fegato

dove abbiamo la produzione dei VLDL (Very Low Density Lipoprotein) e dove ha inizio la via endogena. Queste

trasportano trigliceridi e colesterolo verso i tessuti periferici, e vengono a perdere trigliceridi e diventano IDL

ntermediate Density Lipoprotein)

(I che, sempre tramite la lipoproteina lipasi, vengono trasformate in LDL che perde il

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colesterolo e va verso i tessuti periferici. Quindi in questo caso dai tessuti periferici le HDL prendono il colesterolo libero

e vanno al fegato per lo smaltimento quindi abbiamo un’andata verso i tessuti periferici e principalmente viene trasportato

dall’LDL dai tessuti periferici al fegato abbiamo il contro trasporto delle HDL verso il fegato.

I valori di riferimento del colesterolo totale che consideriamo sono:

→ desiderabili inferiore a 200 mg/dl

→ borderline da 200-240 mg/dl

→ ipercolesterolemia superiore a 240 mg/dl

Bisogna ricercare una famigliarità per ipercolesterolemia quando si hanno valori maggiori o uguali a 250 mg/dl.

I trigliceridi sono invece considerati Colesterolo LDL→ inferiore a 130

normali quando hanno un valore inferiore ai 150 mg/dl,

• mg/dl

borderline tra 150 e 199 mg/dl

• Colesterolo HDL→

elevati quando sono da 200 a 299 mg/dl

• Superiore a 40 mg/dl nell’uomo

molto elevati maggiori o uguali a 500 mg/dl

• Superiore a 50 mg/dl nella donna

La riduzione del colesterolo LDL è il primo obbiettivo per prevenire gli eventi cardiovascolari. Infatti, deve essere valutato

questo valore ed eventualmente presa in considerazione una terapia non farmacologica (dieta) o farmacologica a

seconda del soggetto e del suo rischio cardiovascolare globale. Infatti, più basso è il colesterolo LDL minore è la probabilità

di avere un evento cardiovascolare. Più alto è il rischio, maggiore è la necessità di abbassare il colesterolo LDL e di fare

una terapia più aggressiva.

Regola→ una riduzione del colesterolo LDL pari all’1%, corrisponde all’1% di riduzione del rischio.

Le lipoproteine (o lipoprotidi) sono macromolecole derivanti dalla combinazione di una proteina con lipidi di varia

natura: colesterolo, esteri del colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi. Le lipoproteine si possono classificare in:

Chilomicroni che costituiscono un elevato rapporto tra lipidi e proteine sono ricchi di trigliceridi esogeni cioè quelli

• introdotti con la dieta. La principale apoproteina è la B-48 che trasporta i trigliceridi;

VLDL “Very Low Density Lipoprotein” cioè i chilomicroni che vengono elaborati dal fegato e vengono trasformati in

• trigliceridi endogeni; Apo-100

IDL “Intermediate Density Lipoprotein” che si occupano del trasporto intermedio del colesterolo. L’apoproteina

• principale è la B-100, ricca di esteri del colesterolo.

LDL “Low Density Lipoprotein” sono ricche di esteri di colesterolo e raggiungono specifici tessuti che li rielaborano.

• Come per l’IDL, l’apoproteina principale è la B-100 che si occupa del trasporto di esteri del colesterolo.

HDL che hanno un elevato rapporto proteine lipidi al contrario dei chilomicroni proprio perché ha caratteristiche

• anti-aterogene. La principale apoproteina è la A-1, ricca di esteri del colesterolo.

L’elettroforesi delle lipoproteine è un esame che ci permette di classificare le lipoproteine in:

1. α-lipoproteine→ che sono le HDL, il colesterolo buono, protettivo,

2. Pre--lipoproteine→ che sono le VLDL

-lipoproteine→

3. cioè le LDL, il colesterolo cattivo

Durante l’elettroforesi i chilomicroni non migrano, quindi rimangono all’inizio, mentre strisciano/migrano

rispettivamente le LDL, le VLDL e le HDL.

Una classificazione fenotipica dell’OMS ci dice che le iperlipoproteinemia secondo la classificazione di Fredrickson

sono divise in 5 tipi:

Tipo I→ prevede un aumento delle lipoproteine chilomicroni. Da un effetto del siero cremoso. La caratteristica è

• ↑)

avere colesterolo normale, o lievemente aumentato e i trigliceridi aumentati (C o-↑ -T

Tipo IIa→ prevede un aumento di LDL. L’aspetto del siero è limpido, il colesterolo è aumentato o molto aumentato

• ma i trigliceridi sono normali. (C↑+↑-T o)

Tipo IIb→ prevede un aumento LDL e VLDL. Il siero è limpido o leggermente torbido colesterolo leggermente

• ↑- ↑)

aumentato e trigliceridi aumentati. (C- T 27

-

Tipo III→ prevede un aumento delle VLDL. Il siero è torbido con piccolo strato cremoso, colesterolo aumentato

• ↑ ↑)

e trigliceridi aumentati. (C -T

Tipo IV→ prevede un aumento delle VLDL. Aspetto del siero è torbido, il colesterolo normale o leggermente

• aumentato, trigliceridi normali o fortemente aumentati. (C o-↑ -To +↑)

Tipo V→ prevede un aumento di chilomicroni e VLDL. Siero cremoso e torbido, colesterolo normale o

• ↑)

leggermente aumentato e trigliceridi aumentati. (C o-↑ -T

Oltre alla classificazione fenotipica esiste una classificazione genotipica, a livello nucleare; si è cercato di creare una

classificazione che unisse i due criteri (=descrizione del siero + geni) dando luogo a classificazione genetico-

metabolica.

Tipo I chiamato anche iperchilomicronemia famigliare

• Tipo IIa si possono avere tre diverse situazioni:

• 1. Ipercolesterolemia familiare, si sospetta nei soggetti con valori di 350mg/dl e in questo caso non è multigenica

ma è causato da un unico gene specifico, comune in tutta la famiglia.

2. Ipercolesterolemia poligenica→ se il soggetto ha un colesterolo pari a 225 mg/dl si parla di ipercolesterolemia

poligenica, ma potrebbe essere familiare perché è in terapia, quindi in quel momento ha valori bassi di colesterolo,

ma normalmente i livelli sono molto più alti; bisogna quindi aiutarsi con l’anamnesi→ serve uno screening per

vedere se i familiari presentano le stesse condizioni, senza però indagare tutta la genetica ma facendo una diagnosi

di presunzione attraverso esami ematochimici.

3. Ipercolesterolemia a fenotipi multipli

Un’ipercolesterolemia familiare è molto più grave di una poligenica perché la seconda quasi sempre può essere tenuta

sotto controllo con dieta e attività fisica, mentre per quella familiare sono sempre necessari dei trattamenti

farmacologici.

Tipo IIb iperlipemia a fenotipi multipli. (iperlipemia→ aumento di uno o più grassi, come colesterolo e trigliceridi)

• Tipo III disbetalipoproteinemia per via delle β-VLDL.

• Tipo IV ipertrigliceridemia familiare o iperlipemia a fenotipi multipli: in questo caso si possono individuare

• tutti i fenotipi andando ad analizzare tutti i valori che riguardano il colesterolo; l’ipertrigliceridemia può essere

valutata anche in base alle apolipoproteine che trasportano i trigliceridi (=apo C-1, apo C-2...). Sono molto importanti

perché con i valori dei trigliceridi alti si può anche arrivare a pancreatite;

Tipo V iperchilomicronemia familiare e ipertrigliceridemia familiare per fare la diagnosi si può fare un’analisi

• dei valori dei trigliceridi e contemporaneamente si valuta la familiarità con l’anamnesi; oppure si va a fare

un’elettroforesi in cui si notano pochi chilomicroni che non si muovono dal punto di partenza.

Un’altra caratteristica che possono avere questi soggetti è la presenza degli xantomi ovvero degenerazioni della pelle

(nodulini) di colore giallastro, dovuto all’accumulo di lipidi che caratterizzano una condizione di ipercolesterolemia

familiare; vengono infatti usati come indicatori per la diagnosi presuntiva, e poi certa della stessa; l’ipercolesterolemia

poligenica non presenta mai degli xantomi. Sono tutti accumuli che si possono risolvere chirurgicamente o con dei

farmaci. Gli xantomi cutanei possono essere di tipo:

 eruttivo (caratteristica della iperlipidemia di tipo I e V). Spesso la diagnosi viene fatta quasi per caso, ad esempio

anche in seguito a onicocriptosi da unghia incarnita; quindi, si decide di verificare il profilo lipidico. Sono simili a cisti

sebacee, che se vengono spremute devono essere suturate.

 palpebrale chiamato anche xantelasma (iperlipidemia IIa, IIb, IV). Non correlano necessariamente

ipercolesterolemia familiare; esiste anche un altro segno (=gerontoxon*) che è l’arco corneale che si presenta nei

soggetti anziani, o in caso di ipercolesterolemia e fanno pensare ad una ipercolesterolemia familiare eterozigote

(=fenotipo IIa).

 piano (caratteristica della iperlipidemia IIa omozigote),

 tuberoso (caratteristica della iperlipidemia IIa),

 tubero-eruttivo (caratteristica della iperlipidemia III),

Gli xantomi tendinei possono presentarsi sul dorso della mano; sono difficili da osservare, quindi serve necessariamente

la palpazione per individuarli. In questo caso si parla di ipercolesterolemia familiare eterozigote. Non è molto comune

che si presenti a livello del polso. Sono molto più caratteristici gli xantomi al tendine di Achille→ siccome normalmente

hanno un aspetto molto affusolato, in caso di deformazione è molto facile individuarli.

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Le iperlipidemia familiari sono delle forme di dislipidemie causate da una mutazione genetica:

1. Iperlicolesterolemia familiare (FH) è una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante causata dalla

mutazione del gene che codifica per il recettore LDL che impedisce il legame con la lipoproteina LDL. Il recettore

LDL è responsabile della rimozione delle LDL (ricche di esteri del colesterolo). È una malattia monogenica con

fenotipo IIa e IIb e frequenza pari a 2 casi su 1000 e per quanto riguarda la formazione di aterosclerosi questa porta

fortemente all’accelerazione del processo aterosclerotico.

2. Iperlipidemia famigliare combinata (FCH) è una malattia caratterizzata dalla trigliceridemia e/o colesterolomia

con fenotipo IIa, IIb e IV, la frequenza varia da 3 a 5 su 1000 e predispone fortemente all’aterosclerosi.

3. Iperlipoproteinemia di tipo III ha fenotipo III e frequenza da 2 a 5 su 10000 e porta lo sviluppo dell’arteriosclerosi.

4. Iperchimicronemia familiare, fenotipo IV e V, frequenza da 1 e 2 su 10000 e porta una lieve rischio di aterosclerosi.

La diagnosi di ipercolesterolemia