Appunti completi Medicina interna

VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ O INSTABILITÀ CLINICA DEL PAZIENTE:

1)​ Valutazione della clinica (con intuito clinico)

2)​ Parametri fisiologici = singoli parametri o insieme di parametri aggregati

3)​ Parametri laboratoristici e strumentali

AREE DI APPLICAZIONE:

Track and Trigger system: score di gravità clinica per patologia acuta = applicabile in:

1)​ Aree di applicazione (elevato numero di pazienti, talora instabili)

2)​ Grandi aree di degenza

3)​ PS ed Osservazione breve

4)​ Territorio

ALTRI PARAMETRI FISIOLOGICI NON INCLUSI NELLA NEWS:

Età, diuresi, dolore, genere, appartenenza etnica e obesità, gravidanza e comorbidità (es.

immunodepressione)

SCORE PER SPECIFICHE MALATTIE/PATOLOGIE D'ORGANO O APPARATO:

1)​ Scompenso cardiaco = NYHA

2)​ Polmone:

-​ CURB, CURB 65

-​ PSI (Pneumonia Severity Index)

3)​ SCA:

-​ GRACE score (sca) 40

-​ Classe killip (IMA)

-​ TIMI score

4)​ TVP e TEM = PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

5)​ Sanguinamento digestivo superiore:

-​ classificazione di Forrest

-​ Rockall score

LA CURA DEL FINE VITA IN OSPEDALE:

-​ Mortalità intraospedaliera nelle UO medicina interna e geriatria del SOP anno 2015

nelle prime 72 ore dal 20 al 44%

-​ Utilizzare sempre un giudizio clinico, oltre la NEWS (es. paziente terminale)

MISURAZIONE E MONITORAGGIO NEWS:

1)​ In ingresso

2)​ Ad ogni aggravamento

3)​ In dimissione

4)​ In degenza controllo NEWS una volta al giorno + al AB

5)​ In alta intensità controllo della NEWS 3 volte al giorno + al AL

6)​ Se NEWS in ingresso maggiore di 4 controllo ogni due ore

Non si monitoria la NEWS in pazienti con:

a)​ Neoplasia avanzata con percorsi di fine vita

b)​ Malattia d'organo avanzata con percorso di fine vita (es. insufficienza epatica

terminale, scompenso cardiaco refrattario non risponder)

c)​ Demenza avanzata = In questi pazienti l’obiettivo è quello di garantire il massimo

comfort, gestire il dolore e i sintomi disturbanti, evitando le invasività

MODELLI ORGANIZZATIVI IN AREA MEDICA:

1)​ STANDARD MEDICAL CARE (SMC) = modello precedente

2)​ INTENSITY OF MEDICAL CARE (IMC) = modello dinamico per rispondere in modo

più efficace ai bisogni dell’ospedalizzazione (bisogni interni alla struttura

ospedaliera):

a)​ Accorpare i pazienti instabili di area medica

b)​ Liberare posti letto in UTI

c)​ Differenziare le competenze dei professionisti

d)​ Centralizzare i pazienti acuti instabili

PROSPETTIVE FUTURE E NOVITÀ:

1)​ Integrazione del NEWS in degenza con uno score di complessità assistenziale

2)​ Perfezionamento del monitoraggio durante la degenza

3)​ Utilizzo del NEWS anche in altre aree:

-​ Dal 2017 è stato esportato in tutti i PS Area Medica (accessi medici)

-​ Dal 2017 le UO di Medicina Interna e di Geriatria della rete (al 2018 > 90%)

4)​ Espansione sul territorio/residenzialità

5)​ Espansione in degenza di ambito chirurgico

INDICAZIONI AL RICOVERO IN ALTA INTENSITÀ:

1)​ Pazienti acuti instabili con insufficienza di organo (es. cardiaca, respiratoria, renale e

epatica 41

2)​ Necessità di monitoraggio multiparametrico (es. stroke, intossicazione, emorragie

digestive, sincope, coma da shock settico o sepsi severa e pazienti a diagnosi

incerta con punteggio NEWS elevato)

IL FLUSSO D’ENTRATA:

●​ Ricovero da PS (54%)

●​ Trasferimento da ospedali di rete per instabilità clinica con necessità di centralizzare

il paziente (16%)

●​ Trasferimento da UTI per step down

●​ Trasferimento dalla degenza ordinaria per aggravamento clinico

●​ Trasferimento da altre UO

IL FLUSSO IN USCITA:

●​ Dimissioni a domicilio

●​ Trasferimento di strutture di riabilitazione/RSA

●​ Trasferimento all’ospedale di rete di provenienza

●​ Trasferimento in degenza ordinaria a utilizzazione clinica raggiunta

●​ Trasferimenti in UTI se aggravamento clinico con necessità di IOT, supporto

emodinamici

●​ Decesso

ALTA INTENSITÀ DIFFUSA: FLUSSI IN ENTRATA E IN USCITA:

-​ USCITE = Il 5% viene trasferito nelle medicine degli ospedali di valle e il 63%

prosegue le cure in medicina media

-​ ENTRATE = Il 10% del campione viene centralizzato a Trento (verso utic), di cui solo

l’1% viene trasferito in rianimazione

PATOLOGIE TRATTATE ALTA INTENSITÀ:

-​ 41% patologia cardiovascolare

-​ 13% settiche

-​ 24% respiratorie

-​ 5% neurologiche

-​ 7% gastroenterologiche

LA COMPLESSITÀ IN ALTA INTENSITA:

1)​ Routinario = monitoraggio multiparametrico, emogas-analizzazione per EGA e

ecografia bedside

2)​ NIV

LA FORMAZIONE:

1)​ Competenze cardiologiche = autonomia nell’esecuzione di eco-cardioscopia e nel

trattamento della SCA, dell’EP con compromissione emodinamica, dello scompenso

cardiaco con necessità di supporto con amine, CVE e gestione appropriata di farmaci

inotropi e antiaritmici

2)​ Competenze pneumologiche = autonomia nell’impostare NIV in modalità CPAP e

Bi-level con adeguata tempistica e successiva gestione del disvezzamento, inoltre

capacità di fornire supporto al personale fisioterapista per il corretto utilizzo della

macchina per la tosse e dei device per FKT respiratoria 42

3)​ Gestione del paziente settico = eco bedside con valutazione VCI per gestione

riempimento volemico e supporto con amine

4)​ Gestione del paziente con cannula tracheale

5)​ Gestione del paziente con Delirio

6)​ Prevenzione della malnutrizione e delle complicanze da allettamento post ricovero in

UTI con FKT giornaliera e rivalutazione della disfagia

LE COMPETENZE:

-​ Come raggiungerle?

a)​ Discussione dei casi con i colleghi intensivisti, infettivologi, cardiologi,

pneumologi (multidisciplinarietà)

b)​ Corso di base sulla NIV per medici e infermieri

c)​ Corso di elettrocardiografia per infermieri

d)​ Autonomia nell’esecuzione di EGA arterioso di tutti gli infermieri

e)​ Incannulamento venoso ecoguidato

f)​ Unificazione dei protocolli di infusione dei farmaci concordato con i colleghi

rianimatori - PS/OB - cardiologi

-​ Come avviene la formazione del personale:

a)​ Formazione medici e infermieri:

●​ Sul campo (gestione del paziente tracheostomizzato)

●​ Corso ECG, EGA, NIV, posizionamento e gestione dei cateteri

vascolari

b)​ Procedure condivise (es. gestione farmaci, procedura per gestione degli

accessi vascolari)

c)​ Partecipazione a studi multicentrici

d)​ Raccolta sistematica dei dati e confronto con la letteratura

ALTA INTENSITÀ DIFFUSA: OBIETTIVI E STRUMENTI:

-​ Obiettivi:

1)​ Quantificare il volume dell’attività svolta nelle alte intensità degli ospedali di

Valle

2)​ Descrivere l’attività svolta nelle alta intensità di cura di Valle, il livello di

instabilità clinica e la funzionalità della rete Hub&Spoke

3)​ Indagare il livello di soddisfazione dei pazienti ricoverati in alta intensità

(informazione ricevuta, comfort e riposo notturno)

-​ Strumenti:

1)​ Sistema informativo ospedaliero

2)​ Data-base alta intensità

3)​ Questionario qualità percepita dai pazienti

EMATOLOGIA:

-​ Il sangue è costituito da una parte corpuscolata e una parte liquida

-​ Presenza di un sistema linfonodale e un reticolo endoteliale

-​ I globuli rossi vengono prodotti nel midollo osseo eritropoietico (a livello di vertebra,

sterno e costola)

-​ I linfonodi si ingrossano vicino alla sede di infezione e veicolano la risposta

immunitaria

-​ Il sangue contenuto nei vasi è di mediamente 5 litri 43

-​ La produzione dei globuli rossi viene dalle cellule staminali (totipotenti), che se

stimolate possono dare luogo a una pluralità di tipi cellulari (es. monociti, eosinofili)

LEUCOCITI: CLASSIFICAZIONE:

Cellula Funzioni

Neutrofili -​ Servono per la difesa contro i batteri

-​ Nel sangue sono trasportati nella sede di azione

-​ Agiscono prevalentemente fuori dei vasi nei tessuti infiammati ove

fagocitano e lisano i batteri

Eosinofili -​ Servono per la difesa contro i parassiti

-​ Esercitano un’azione diretta citotossica verso i parassiti, le loro

uova e le loro larve

-​ Inibiscono le risposte autoimmunitarie e le reazioni dello shock

anafilattico

Basofili -​ Regolano la circolazione rilasciando molecole quali l’istamina, la

(mastcellule) serotonina e l’eparina

-​ Aumentano la permeabilità vascolare nella sede di attività degli

antigeni e quindi regolano l’afflusso delle altre cellule

dell’infiammazione

Monociti -​ Servono per la difesa contro batteri, funghi, virus e corpi estranei

al di fuori dei vasi

-​ Smaltiscono le cellule alla fine della vita (GR)

-​ Partecipano alla difesa contro i tumori

-​ Quando escono dal circolo si trasformano in istiociti, macrofagi ,

cellule da corpo estraneo

I LINFOCITI:

-​ T-LINFOCITI (70%):

●​ Classificati in Helper e Suppressor

●​ Sono responsabili dell’immunità cellulo-mediata (attivazione di macrofagi e

Natural Killer) contro antigeni organici e inorganici

●​ Essi derivano da cellule staminali del midollo osseo che si differenziano nel

timo

-​ NATURAL KILLER (NK):

●​ Sono strettamente legati ai T-linfociti

●​ Hanno azioni citotossiche dirette

-​ B-LINFOCITI (20%):

●​ Plasmacellule

●​ Attraverso la produzione delle immunoglobuline (anticorpi) sono responsabili

dell’immunità umorale delle difese contro batteri, virus e allergeni

●​ Maturano nel midollo osseo

GLI ERITROCITI:

-​ I globuli rossi sono le cellule del sangue più presenti (ordine dei milioni)

-​ Trasportano l’ossigeno per tutte le reazioni metaboliche dell’organismo che

dipendono dall’ossigeno 44

-​ Sono le uniche cellule senza nucleo

-​ Grazie alla loro forma a disco biconcavo hanno un’ottima plasticità

-​ La loro vita media è di 120 giorni

-​ Presentano emoglobina:

a)​ L’Hb è una proteina globulare contenuta nei globuli rossi

che lega l’O2 e lo trasporta dai polmoni ai tessuti

b)​ Formata da 4 subunità:

●​ 2 catene a di 141 aminoacidi

●​ 2 catene b di 146 aminoacidi

c)​ Ciascuna catena si ripiega su se stessa formando una “tasca” idrofobica che

accoglie il gruppo eme che lega un atomo di ferro

LE PIASTRINE:

Formano aggregati che, con i fattori della coagulazione circolanti, chiudono le soluzioni di

continuo dei vasi, durante l’aggregazione le piastrine, oltre a