Appunti di Medicina del lavoro

CUTE

Esposizioni acute:

• •

Eritema (semplice, bollosa, ulcerosa): 3-5 Gy. Necrosi cutanea: per valori di dose superiori ai

20Gy.

• Epidermite: 5-8 Gy.

• Epidermite essudativa: 12-20 Gy.

Esposizioni croniche (Epidermite cronica):

• •

Retrazione del derma. Triade di Wolbach (discheratosi, atrofia cutanea).

•

• Epitelioma spinocellulare.

Distrofia ungueale.

CRISTALLINO

Il cristallino è una lente trasparente naturale situata nella porzione anteriore dell’occhio. Per esposizioni a radiazioni ionizzanti

(oltre che per altri motivi parafisiologici come l’invecchiamento o patologici) può andare incontro a opacamento, con

conseguente variabile compromissione della vista. Questa patologia è detta cataratta, che spesso per questo tipo di

esposizione è polare posteriore. A seconda della quantità di dose a cui il lavoratore è stato esposto e del tempo di esposizione

si possono avere latenze:

• Maggiori di 5 anni per dosi inferiori a 2 Gy.

• Circa 1 anno per dosi superiori a 10 Gy.

GONADI (TESTICOLO E OVAIO)

• GONADE MASCHILE (TESTICOLO): in funzione della dose si possono avere azoospermia transitoria per dosi di circa

0.5 Gy e sterilità permanente per dosi di 5 Gy.

• GONADE FEMMINILE (OVAIO): in funzione della dose si possono avere disfunzioni ovariche per dosi di circa 3-4 Gy

e sterilità permanente a dosi superiori a 8 Gy. 14

APPARATO GASTROENTERICO

Per irradiazioni massive, superiori ai 10 Sievert (10 Sv) nelle cellule della mucosa gastroenterica si produce generalmente un

blocco mitotico, con conseguente riduzione o azzeramento della riproduzione cellulare. Questa situazione patologica

comporta un grave danno in un tessuto caratterizzato da un turn-over cellulare piuttosto elevato. Le conseguenze sul piano

macroscopico e clinico sono rappresentate da necrosi tissutale, disepitelizzazione dei villi, ulcerazioni con emorragie e

diarrea.

RADIOPROTEZIONE

La gravità e l’ampio spettro di conseguenze dannose per la salute connesse con l’esposizione a radiazioni ionizzanti giustifica

l’attenta sorveglianza che viene dedicata alla prevenzione di questa categoria di rischi. I criteri generali per la prevenzione sono

di seguito ricordati:

• GIUSTIFICAZIONE: le attività che comportano esposizione alle R.I. devono essere preventivamente giustificate e

periodicamente riconsiderate alla luce dei benefici che da esse derivano.

• ESPOSIZIONE: le esposizioni alle R.I. debbono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile,

tenuto conto dei fattori economici e sociali.

• LIMITI: la somma delle dosi ricevute ed impegnate non deve superare i limiti prescritti, in accordo con le disposizione

di legge.

FIGURE DELLA PREVENZIONE

Per la prevenzione del rischio sono state create dalla normativa due differenti figure tecniche: l’esperto autorizzato e il medico

autorizzato.

ESPERTO AUTORIZZATO: espleta i seguenti compiti:

• Compie le misurazioni in ambito di radioprotezione.

• Individua le aree lavorative soggette a esposizione:

- Zone controllate (con esposizioni superiori ai 6 mSv).

- Zone sorvegliate (con esposizioni superiori a 1 mSv).

• Classifica i lavoratori:

- Non esposti (meno di 1 mSv/anno).

- Esposti in categoria B (tra 1 1 mSv/anno e 6 mSv/anno).

- Esposti in categoria A (maggiore di 6 mSv/anno).

MEDICO AUTORIZZATO: espleta in modo esclusivo i seguenti compiti:

• Compie la sorveglianza sanitaria sui radioesposti.

• Richiede l’attuazione delle misure sanitarie straordinarie che dovessero rendersi necessarie.

• Istituisce, compila e aggiorna il documento sanitario personale.

PRINCIPI DI BASE DELLA RADIOPROTEZIONE

• TEMPO: più breve è l’esposizione, minore è la quantità di radiazione assorbita.

• DISTANZA: più ci si allontana dalla sorgente, minore è la quantità di radiazione assorbita.

• SCHERMATURE: fisse, mobili, personali o individuali riducono l’esposizione.

• DOSIMETRO: misura la dose di radiazioni assorbite dal lavoratore e viene letto periodicamente per evitare

sovraesposizioni.

• SCATOLE E GUANTI: per manipolare materiale radioattivo senza contatto diretto.

• CAPPE A DECOMPRESSIONE D’ARIA: per evitare l’inalazione di aria eventualmente contaminata.

• NORME COMPORTAMENTALI: divieto di bere, mangiare e fumare nei locali di lavoro.

• SEGNALETICA: appositi cartelli alle pareti per segnalare il rischio.

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CASI CLINICI

PRIMO CASO CLINICO:

Presentazione: Donna di 41 anni con un indice di massa corporea (BMI) di 17,93 kg/m2 (167 cm, 50 kg). Si presenta

all’osservazione con una tumefazione al seno sinistro, che viene inizialmente indagata con ecografia mammaria. Viene

repertata una massa ipoecogena multilobulata sospetta (1,78 × 0,994 × 2 cm) è stata riscontrata anche sul quadrante

ecografia.

Esami: dopo il ricovero in un ospedale universitario, sono state eseguite:

• Biopsia del nodulo.

• Tomografia computerizzata del torace (CT).

• Tomografia a emissione di positroni (PET).

• Scintigrafia ossea.

Diagnosi: carcinoma duttale infiltrante.

Fattori di rischio:

• Contraccettivi orali? No.

• Fumo e alcool? Non fumatrice, consumo di alcol moderato: due birre meno di due volte a settimana.

• Fattori di rischio ginecologici? La paziente nullipara, non storia familiare di cancro al seno.

Esposizione lavorativa: La paziente ha lavorato come assistente di volo di una compagnia aerea per 10 anni su voli

internazionali → oltre una certa quota l’atmosfera diventa più rarefatta e filtra in maniera meno efficace le radiazioni provenienti

dall’esterno: questo se prolungato può comportare una certa esposizione e rappresentare un fattore di rischio. Un altro fattore

di rischio per il tumore della mammella è il lavoro a turni, in particolare quello che coinvolge il lavoro notturno; le categorie di

lavoratrici più colpite sono le hostess e le infermiere → questo perché queste persone non hanno più a corretta alternanza

sonno-veglia (con produzione alterata di sostanze con andamento circadiano come la melatonina).

SECONDO CASO CLINICO:

• Paziente: paziente di sesso maschile, 60 anni. In seguito ad accertamenti clinici viene diagnosticato un carcinoma a

cellule squamose della lingua.

• Anamnesi patologica prossima: carcinoma a cellule squamose della laringe.

• Anamnesi patologica remota: quattro anni prima, diagnosi di carcinoma a cellule squamose del pavimento buccale.

• Anamnesi patologica remota: adenocarcinoma del polmone (sincrono al precedente).

• Anamnesi personale: forte fumatore e grande consumatore di alcool.

• Anamnesi professionale: esposto a cancerogeni chimici ed esposto a radiazioni ionizzanti.

RISCHIO BIOLOGICO

• AGENTE BIOLOGICO: qualsiasi microrganismo, anche geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita

umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni.

• MICRORGANISMO: qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado di riprodursi o trasferire materiale

genetico.

• COLTURA CELLULARE: il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da organismi pluricellulari.

La normativa italiana, data questa definizione, risulta incompleta dal punto di vista clinico, non includendo alcuni effetti come

quelli cancerogeni, pur possibili in caso di infezione da virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV), oppure da Papilloma virus o d a

Helicobacter pylori, per quanto questi ultimi due siano di scarsa rilevanza in medicina del lavoro. Inoltre, non sono incluse le

infestazioni per esempio da acari o pidocchi, che pur possono avere una rilevanza negli ambienti di lavoro. Una versione

normativa più ampia si trova nella specifica Direttiva del Consiglio e del Parlamento Europeo (2000/54/CE).

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CARATTERISTICHE GENERALI

Possiamo distinguere, preliminarmente, due differenti tipi di rischio biologico negli ambienti di lavoro:

• RISCHIO BIOLOGICO GENERICO: deriva dalla presenza ubiquitaria di microrganismi, anche non patogeni e spesso

di pericolosità modesta. Risulta difficile quantificarne la presenza, ma il rischio che ne deriva è spesso facilmente

controllabile mettendo in campo attività generiche di prevenzione come il lavarsi accuratamente le mani, ventilare gli

ambienti chiusi, pulire regolarmente gli spazi utilizzati per il lavoro e gestire correttamente la raccolta e lo smaltimento

dei rifiuti.

• RISCHIO BIOLOGICO SPECIFICO: determinato da agenti patogeni caratteristicamente presenti in una determinata

situazione lavorativa (e generalmente non presenti nel comune ambiente di vita).

In caso di rischio biologico specifico, possiamo avere due diverse circostanze espositive:

• ESPOSIZIONE POTENZIALE: quando l’agente biologico non è indispensabile al ciclo produttivo, ma rappresenta un

elemento indesiderato nel corso dell’attività lavorativa, come per esempio nel caso delle attività sanitarie, o in quelle

di depurazione delle acque, gestione dei rifiuti, analisi di campioni biologici.

• USO DELIBERATO: al contrario, siamo di fronte ad un uso deliberato quando l’agente biologico è una presenza

necessaria per svolgere l’attività lavorativa, costituendo una materia prima o un substrato, un reagente, un

catalizzatore o un prodotto del processo lavorativo. Questa è una situazione comune per esempio nei processi di

fermentazione o di lievitazione (e quindi di panificazione), nei laboratori di microbiologia, nella produzione di vaccini o

di kit diagnostici.

Per avere una patologia infettiva in un lavoratore esposto devono verificarsi alcune condizioni:

• PRESENZA DEL PATOGENO: la condizione ovviamente indispensabile che vi sia la presenza di un agente biologico

potenzialmente patogeno (virus, batterio, fungo o parassita).

• PRESENZA DI UN SERBATOIO: è necessario sia presente un serbatoio, che può essere rappresentato da una persona

(malata o portatrice sana) o da un ambiente particolare (attrezzature, dispositivi, raccolte d’acqua, aria, ecc.) in cui il

patogeno possa persistere per tempi variabili.

• PRESENZA DI POTENZIALI VIE DI TRASMISSIONE: devono poi esistere delle potenziali via di trasmissione del

patogeno. In linea di massima, tutte le tradizionali vie di trasmissione possono determinare patologie anche tra gli

esposti per motivi lavorativi, ma l’importanza delle diverse vie e quindi la frequenza dei casi che si contagiano è molto

differente e quindi da tenere in attenta considerazione.

Da ultimo, sono importanti e vanno sempre ricordate anche le condizioni dell’ospite:

• PRESENZA DI UNA PORTA IDONEA: per avere una infezione alla presenza del patogeno, di un serbatoio ed

eventualmente di un vettore, deve esistere una via di in