Appunti di Igiene generale

Igiene generale

È una disciplina che tende a conseguire il miglior stato di benessere possibile dei singoli e della collettività mediante il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento o la correzione dei fattori responsabili delle malattie. L’aspetto sanitario controlla le caratteristiche chimiche, microbiologiche, ecc.

Determinanti di salute

Come si fa a sapere se un determinante di salute è positivo o negativo? Si fanno degli studi epidemiologici selezionando degli individui andando a creare una correlazione statistica che mi va a determinare la presenza di un determinato elemento.

Disciplina medica

Panacea: qualcosa che è in grado di curare le malattie.

Medicina clinica: diagnosi e terapia di malattie nel singolo individuo. Studio di individui malati a confronto con quelli sani.

Epidemiologia: studio e prevenzione delle malattie in popolazioni. Studio di popolazioni e non di singoli individui. Può essere anche sperimentale.

Epidemiologia clinica: corretta interpretazione dell’iter diagnostico-terapeutico.

Patologia: studio dei problemi relativi alle malattie.

Profilassi e prevenzione

La profilassi vuole preservare. Sono tutte le misure di prevenzione volte ad evitare l’insorgenza di una nuova malattia.

• Immunoprofilassi: con vaccini.
• Chemioprofilassi: con farmaci.

I dati epidemiologici sono utili per profilassi, prevenzione, controllo ed eradicazione. Nel controllo si evita che la malattia si diffonda, nell’eliminazione si vanno ad eliminare i casi clinici (sotto il valore 1/1 milione) ma non il patogeno, nell’eradicazione non vediamo più casi clinici in seguito all’eliminazione del patogeno da una regione/continente.

Livelli di prevenzione secondo la WHO

Ci sono tre livelli di prevenzione della malattia dell’uomo secondo la World Health Organization (WHO).

• Primario: l’immunoprofilassi va a prevenire la malattia nei soggetti sani. Ex: distribuire cibo idoneo e acqua potabile alla popolazione. Rientra anche la chemioprofilassi primaria. Volta a ridurre l’incidenza della malattia (comparsa di nuovi casi).
• Secondario: si interviene sui soggetti malati per evitare la diffusione nell’ambiente portando in salute il soggetto malato. La malattia può progredire e manifestare sintomi clinici più importanti, quindi, si vanno a ridurre anche i sintomi. Volta a ridurre la prevalenza della malattia (frequenza di casi esistenti).
• Terziario: non si interviene più sul soggetto malato ma sull’ambiente che lo circonda anche dal punto di vista psicologico. Volta a ridurre la gravità e le complicanze di malattie inguaribili o gravi.

Epidemiologia

Epidemiologia: studio che viene fatto attorno ad una popolazione. Quella descrittiva mi permette di descrivere una malattia, quella analitica studia le cause della malattia. Studia i dati che sono stati ricavati dalle popolazioni interessate. L’obiettivo è quello di scoprire le cause della malattia, in modo da poter intervenire sulla malattia e limitarne la diffusione.

La triade epidemiologica è: ospite (determinanti endogeni, cioè interni all’ospite), ambiente (determinanti esogeni, cioè esterni all’ospite), agente (determinante primario di una malattia infettiva, necessario ma non sufficiente).

Accettabilità e rischio

Accettabilità: essendo la tossicità delle diverse sostanze funzione dell’entità dell’esposizione, è teoricamente possibile individuare un valore per ciascuna di esse, un valore di dose al di sotto del quale è impossibile o improbabile che si verifichi un danno per la salute.

ADI (dose giornaliera accettabile): quantità di sostanza in studio che, assunta quotidianamente da un uomo di età media per l’intera durata della vita, non provoca danni e/o alterazioni obiettivamente rilevabili.

NEL (Lifetime noeffect level): quantità di sostanza in esame che somministrata per almeno due anni ad un animale, non determini alcun effetto dannoso. È indispensabile per la quantificazione dell’ADI definitiva.

Pericolo, rischio e danno

Rischio: probabilità definita quantitativamente che si verifichi un avvento avverso in seguito all’esposizione a un fattore di rischio. Esposizione: proprietà intrinseca di un fattore o condizione che potenzialmente può causare danno per la salute. Suscettibilità individuale.

Classificazione delle malattie

Poter classificare le malattie vuol dire avere un quadro epidemiologico di quella malattia. Le malattie sono trasmissibili o non trasmissibili. Tra le trasmissibili abbiamo le non infettive (contagiose o non contagiose) e le infettive (contagiose o non contagiose). C’è una distinzione perché alcune malattie infettive possono degenerare e causare altre patologie, diventando cronico-degenerative (HIV, Epatite C).

Endemia ed epidemie

Endemia: relativa ad un luogo circoscritto, si presenta con frequenza costante nel tempo. Non dipende dall’entità numerica dei casi. La malattia si mantiene allo stato endemico per la presenza costante dell’agente patogeno o dei fattori di rischio associati alla malattia persistente nella popolazione o per immissione continua nella popolazione di soggetti a rischio di malattia.

Epidemia: comparsa di casi di malattia con un numero di casi significativamente superiore atteso per quel periodo di tempo e quella popolazione. Le dimensioni dipendono dal tipo e dalle caratteristiche dell’agente casuale e dalla numerosità e dalle caratteristiche della popolazione.

Pandemia: epidemia che si estende a nazioni o continenti nello stesso periodo di tempo o in rapida successione.

Sporadicità e sindemia

Sporadicità: manifestazione di casi isolati senza evidenti rapporti fra loro. Si possono definire sporadici dei casi di malattia di norma assente nella popolazione e che non danno origine a casi secondari.

Sindemia: insieme di problemi di salute, ambientali, sociali ed economici prodotti dall’interazione sinergica di due o più malattie trasmissibili e non trasmissibili, caratterizzata da pesanti ripercussioni, in particolare sulle fasce di popolazione svantaggiate.

Test di screening

Utilizzando determinati test di screening possiamo sapere quando un individuo sta sviluppando una determinata malattia (subclinica o latente). Si va a vedere se c’è qualcosa che sta cambiando. Malattia subclinica: anormalità anatomica/funzionale evidenziabile solo attraverso test diagnostici.

Fattori di rischio e protezione

Le patologie trasmissibili fanno disperdere nell’ambiente l’agente che ha causato la malattia. Le non trasmissibili sono caratterizzate dall’agente ma anche da cause genetiche. C’è una rete di fattori di rischio (elementi di varia natura, correlabili epidemiologicamente o sperimentalmente con l’insorgenza della malattia). Ci sono poi dei fattori che vanno anche a migliorare le nostre condizioni di salute (fattori protettivi).

L’infezione non è sempre causa di danni all’organismo, l’individuo è apparentemente sano. Fattori di rischio:

• Componenti genetiche (ereditarietà, familiarità, predisposizione genetica ad una data malattia)
• Componenti ambientali: modificabili con il cambiamento dell’ambiente di vita o con interventi di sanità pubblica a carattere impositivo.
• Abitudini individuali

Riserva e fonte di contagio

Riserva o serbatoio: specie animale, vegetale. Substrato inanimato in cui l’agente infettivo di norma vive e si moltiplica in modo da poter essere trasmesso ad un ospite suscettibile. Fa sì che si abbia la moltiplicazione.

Fonte o sorgente: specie animale o vegetale. Substrato inanimato da cui l’agente infettivo passa all’ospite suscettibile. Fa sì che si abbia il passaggio. Il contagio e la trasmissione dell’agente patogeno possono attuarsi direttamente (da riserva ad ospite suscettibile) o indirettamente (dalla riserva a delle fonti, cioè veicoli o vettori, all’ospite suscettibile). Quando il microrganismo entra nell’ospite si ha il processo infettivo.

Studi epidemiologici

Gli studi consentono di valutare il contributo di ciascun fattore relativamente al rischio della comparsa della malattia e di valutare la possibile riduzione della comparsa della malattia con la rimozione di un fattore di rischio. Ha lo scopo di studiare le condizioni di salute di popolazioni umane in relazione al loro ambiente e alla società.

I valori normali (fisiologici) non possono essere considerati ideali né possono considerarsi sempre come indicatori di buona salute.

Curva di Gauss e piramide dell'età

La curva di Gauss corrisponde alla distribuzione normale. La moda e la mediana nella curva gaussiana coincidono. Le medie analitiche possono essere diverse tra loro, ma le medie possono essere anche di posizione. Moda: valore corrispondente alla massima frequenza, cioè dove la densità è maggiore. Mediana: valore centrale se il numero delle osservazioni è dispari, media aritmetica dei due valori centrali se il numero delle osservazioni è pari. Se la curva è simmetrica, media aritmetica, moda e mediana coincidono.

Il valore medio diventa rappresentativo con la misura della variabilità e ancora più rappresentativo con la variazione della varianza (indice di dispersione).

La piramide dell’età è un comportamento demografico della collettività in base a movimenti migratori fatti sanitari, sociali, fenomeni esterni (carestie guerre, catastrofi ...)

Raccolta dati epidemiologici

Per capire se una popolazione è in salute (o anche per altri scopi), si fa una raccolta dei dati. In epidemiologia si usa la frequenza assoluta (numero di eventi), il rapporto, la proporzione (frequenza relativa) e il tasso (R, nel tempo possiamo vedere cosa accade ad un dato).

Tassi standardizzati sono dei tassi dove viene eliminato o limitato l’effetto delle variabili tipiche dei tassi grezzi (ex. età, sesso, livello socioeconomico, ecc.). Queste variabili potrebbero condizionare lo studio. La standardizzazione può essere fatta in modo diretto o indiretto. Si prende in riferimento la popolazione standard (popolazione eterogenea). Per la misurazione diretta si considera la numerosità della popolazione standard. Per la misurazione indiretta non si utilizzano i dati della numerosità della popolazione standard ma i tassi di mortalità nella popolazione standard.

Tassi grezzi e specifici

I tassi grezzi confrontano il tasso di mortalità per una determinata patologia in un paese (popolazione A) con quella di un gruppo di immigrati in quel paese (popolazione B). Consentono confronti immediati, sono influenzati dalle caratteristiche della popolazione per cui vengono calcolati. È necessario per questi effettuare un aggiustamento (standardizzazione) per eliminare o ridurre l’effetto di queste caratteristiche.

I tassi specifici sono più indicati per studiare gli eventi in base a particolari caratteristiche, danno informazioni molto particolareggiate, non danno una visione generale del problema studiato. Rendono talvolta difficoltosa la ricostruzione del fenomeno nella sua globalità e complesse le procedure di elaborazione statistica.

Distribuzione degli eventi

L’incidenza è come incide una malattia su una popolazione. Parla della comparsa di nuovi casi nel tempo. Ha un tasso di incidenza. È la misura più diretta dell’effetto dei fattori di rischio e la più adatta per valutare l’efficacia di interventi di prevenzione. Indicatore essenziale per lo studio dei fattori eziologici delle malattie sia infettive che non infettive.

La prevalenza parla dei casi già presenti nella popolazione. Il tempo non è così importante come per l’incidenza, quindi non si usa la parola tasso ma viene indicato semplicemente con prevalenza. Per le malattie non trasmissibili è la misura dell’efficacia di interventi terapeutici. È la misura utilizzata per una corretta pianificazione dei servizi sanitari. Indicatore essenziale per determinare la stima della frequenza di distribuzione delle malattie non trasmissibili.

La curva di Lexis è una curva che ci descrive le condizioni sanitarie di un paese. Viene calcolata in base ai tassi di mortalità della popolazione. L’area sottesa dalla prima metà della linea curva rappresenta condizioni anormali. C’è un miglioramento se l’area bianca diminuisce.

Indagini epidemiologiche e test di screening

Gli errori possono essere causali (errori random) o per una non corretta pianificazione, esecuzione o analisi dello studio (errori sistematici, Bias). Di errori sistematici ne esistono vari tipi.

• Bias di informazione: bassa sensibilità e/o specificità dei criteri diagnostici utilizzati per la classificazione di sani e malati, inaccurata modalità di accertamento dello stato di esposizione, ricordo diverso dell’esposizione dei malati rispetto ai sani negli studi caso-controllo, diverso atteggiamento dello sperimentatore nel rilevare lo stato di malattia in esposti e non esposti negli studi, tendenza del partecipante ad uno studio a compiacere le aspettative dello sperimentatore, scadente origine dei dati.
• Bias di confondimento: non si pensa che la causa sia dovuta ad un’altra azione, non alla cosa principale.
• Bias di selezione dei partecipanti: il campione non è rappresentativo della popolazione generale che si vuol rappresentare, c’è una notevole quota di non partecipanti, una notevole perdita di soggetti durante il follow-up, una non confrontabilità fra i due gruppi di partecipanti allo studio.

Identificazione dei fattori di rischio

I fattori di rischio sono specifiche condizioni che risultano statisticamente associate ad una malattia e che pertanto si ritiene possano concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso. Se la malattia è trasmissibile, la causa deve essere necessaria (ex. un microrganismo). Se la malattia non è trasmissibile, la causa non è necessaria, la malattia può svilupparsi anche in assenza di fattori di rischio. Se le cause non sono sufficienti la presenza di fattori di rischio non comporta obbligatoriamente la malattia.

I fattori di rischio possono essere predisponenti (creano le condizioni o aumentano la suscettibilità), precipitanti (facilitano il definitivo instaurarsi di una malattia) o rinforzanti (esposizione protratta agli stessi agenti patogeni).

Metodi per identificare i fattori di rischio

Per identificare i fattori di rischio delle malattie occorre:

1. Ricercare l’associazione statistica tra fattore di rischio e malattia.
2. Si risale, su base logica, alla possibilità che il fattore associato abbia un vero e proprio ruolo favorente lo sviluppo della malattia.

Qualsiasi metodo statistico non può costituire, di per sé, la prova che un'associazione tra due fenomeni sia basata su una relazione causa-effetto. La prova deve avvenire verificando la rispondenza a precisi criteri di causalità.

Medicina In Silico

Come lo studio su organismi viventi è detto in vivo e quello in colture cellulari è detto in vitro, per analogia oggi si parla per queste tecnologie di Medicina In Silico con riferimento al silicio usato nei microprocessori. La Medicina In Silico utilizza tecnologie allo stato dell’arte per la creazione di modelli computerizzati di soggetti individuali in grado di assistere nella diagnosi, predire la prognosi, e simulare l’effetto delle terapie disponibili al fine di personalizzare il trattamento (In Silico Trials).

Le tecnologie per la medicina in silico si possono dividere in due grandi categorie:

• Tecnologie Digital Patient: dove i modelli computerizzati sono usati a supporto della decisione medica nel processo di diagnosi, prognosi o pianificazione del trattamento.
• Tecnologie In Silico Trials: dove i modelli computerizzati sono usati nella valutazione della sicurezza ed efficacia di nuovi farmaci e nuovi dispositivi medici, al fine di ridurre i costi, la durata di questi studi, e la sperimentazione animale.

Le tecnologie In Silico Trials possono essere usate in molti modi. Quelle per le quali abbiamo già qualche evidenza sono quattro:

• Uso di modelli nel processo di “drug discovery”
• Uso di modelli per la valutazione preclinica di sicurezza ed efficacia
• Uso di modelli per la predizione dell’esito a lungo termine
• Uso di modelli per la riduzione parziale del numero di pazienti arruolati

Metanalisi e studi epidemiologici

La metanalisi è una revisione sistematica di tanti lavori che sono stati pubblicati. Si può avere anche una revisione sistematica che raccoglie tutto ciò che ci dicono i risultati della metanalisi. Gli studi epidemiologici possono essere studi osservazionali o studi sperimentali (sperimentazioni cliniche, sperimentazioni sul campo, sperimentazioni su comunità).

Osservazionali:

• Ecologici
• Trasversali o di prevalenza: trasversalità perché i dati sono raccolti in un solo momento (osservazioni in modo pressoché istantaneo o in limitato intervallo di tempo). I dati sono finalizzati a misurare in una popolazione la presenza di una o più condizioni di interesse. Ex. bronchite cronica, ipertensione, tossicodipendenze.
• Caso-controllo: studio di prevalenza, sono indagini longitudinali retrospettive. Si studiano i casi già avvenuti.
• A coorte: valuto qual è l’incidenza di un fattore di rischio nella comparsa di una malattia. Sono indagini longitudinali prospettive. Si studiano i casi che si verificheranno.

Gli studi longitudinali retrospettivi sono studi che vanno indietro nel tempo vedendo cosa succedeva. Quelli prospettivi guardano in avanti nel tempo. Negli studi caso-controllo la popolazione è divisa in casi (malattia) e controllo (malattia assente). Sia i casi che i controlli possono essere esposti o non esposti. Ci può essere stata una diversa esposizione a quello che doveva essere un fattore di rischio. I casi saranno stati esposti ad esso, i controlli non saranno stati esposti a quello. Negli studi a coorte si parte dell’esposizione e si va a...