Appunti di Chirurgia maxillo-facciale

ORTODONZIA PRECHIRURGICA

Viene posizionato un apparecchio ai denti, i cui obiettivi sono:

1. Allineamento e livellamento delle arcate
2. Decompensazione
3. Posizionamento degli incisivi in posizione corretta

OSTEOTOMIE MASCELLARI E MANDIBOLARI

Si effettuano i tagli dell'osso (osteotomie) precisi per spostare le ossa. Questa tipo di chirurgia si chiama ortognatica, che si occupa della correzione chirurgica della disformosi del mascellare. Sono interventi molto frequenti, in cui si effettuano delle osteotomie sulla mandibola e sul mascellare superiore.

OSTEOTOMIA SAGGITTALE BILATERALE AL CORPO MANDIBOLARE

È un tipo di intervento che lavora nell'intra-orale. Si effettua un'incisione tra l'arcata superiore e inferiore, si arriva all'osso e si espone il ramo della mandibola:

1. Si effettua la prima osteotomia, o osteotomia linguale.
2. In seguito, si effettua l'osteotomia esterna e si congiungono le due linee osteotomiche.
3. Dopo aver aperto la mandibola, questa...

può scorrere in avanti e indietro.

Indicazioni:

• Eccesso mandibolare antero-posteriore
• Difetto mandibolare antero posteriore
• Asimmetria mandibolare

OSTEOTOMIA SECONDO LE FORT

Le Fort era un medico anatomopatologo che notò il fatto che il mascellare superiore si fratturava secondo delle linee preferenziali, classificandoli in base all'altezza (da I al III).

L'osteotomia di Le Fort I è un'osteotomia della parete anterolaterale del mascellare dall'incisura piriforme (dalle fosse nasali) alla parte posteriore del processo pterigoideo (dove l'osso mascellare si attacca al basicranio).

Dopo aver fratturato l'osso, si immobilizza con delle pinze, si muove togliendo l'irregolarità e si fissa nella posizione desiderata.

Indicazioni:

• Eccesso verticale del mascellare
• Difetto verticale del mascellare
• Eccesso mascellare antero-posteriore
• Difetto mascellare antero-posteriore
• Deviazione

della mediana dentale superiore rispetto alla mediana del volto• Contrazione trasversale del mascellare > segmentario• Asimmetria del piano occlusale mascellare• Chiusura di morso aperto

Dal punto di vista infermieristico, l’infermiere è deputato all’insegnamento dell’igiene orale (spazzolamento dei denti, uso del collutorio, utilizzo di soluzione 50/50 di SF e acqua ossigenata per disinfettare le ferite), e della giusta masticazione: per circa un mese il paziente non masticherà e tenderà a perdere peso per un cambio di dieta, di solito prescritta come liquida o frullata (ci siaiuta spesso con l’utilizzo di siringhe) con aggiunta di integratori energetici. La ripresa della masticazione sarà graduale, passando da una masticazione assistita, con conseguente apertura della bocca e alimentazione tramite cucchiaio, fino alla normale alimentazione autonoma.

Complicanze del trattamento chirurgico

Le principali complicanze sono

infettive: il paziente tenderà ad accumulare cibo in bocca, avendo poi paura all'inizio ad effettuare l'igiene orale sul sito operato. Sarà compito dell'infermiere ad accompagnare in questa fase il paziente spiegando i giusti metodi e l'assenza di rischi.

Articolazione temporo-mandibolare (ATM)
L'articolazione temporo-mandibolare è un'articolazione che si forma tra la parte bassa della mandibola, detta condilo, e la fossa glenoidea, ovvero la base del basicranio. Tra queste due strutture ossee, è presente una struttura di fibrocartilagine (tessuto connettivo fibroso denso) detta disco articolare, a forma biconcava, non vascolarizzata e non innervata eccetto zone periferiche dove si continua con le rispettive inserzioni dei legamenti discali, provvisto di un legamento anteriore e uno posteriore. Il disco divide l'ATM in una camera inferiore e una camera superiore. Tra la fossa e il condilo sono presenti un legamento

collateralelaterale e un legamento collaterale mediale. Essi rappresentano un ispessimento della capsula articolare lateralmente e medialmente e sono fondamentali per consentire al disco e al condilo di ruotare l'uno sull'altro.

L'articolazione è racchiusa all'interno di una capsula. L'ATM è un'articolazione sinoviale, ovvero ricoperta in molte sue parti (dov'è presente l'osso) dalla sinovia, una membrana che produce il liquido sinoviale.

Quest'ultimo ha proprietà viscoelastiche, rivestendo come una sottile pellicola l'interno della cavità auricolare, con funzione di nutrizione delle cartilagini (non vascolarizzate), eliminazione dei detriti, lubrificazione dell'articolazione e di spostamento dei capi ossei. In condizioni di carico eccessivo il fluido sinoviale diventa più consistente per prevenire il danneggiamento tessutale.

Quando noi apriamo e chiudiamo la bocca, il complesso osso-disco

si muove. Esso, infatti, ruota e trasla in avanti, lasciando libera la fossa (il condilo trasla in avanti, il disco articolare lo segue).

Gran parte della popolazione presenta un rumore quando apre la bocca. È un'alterazione della posizione del disco, che per vari motivi può essere spostato dalla sua naturale posizione. Quando apriamo la bocca, il disco, che a bocca chiusa non è più interposto tra le due ossa ma è scivolato in avanti, si rimette nella sua giusta posizione. Nel momento in cui il condilo che trasla incontra il disco spostato in avanti e si mette sotto, questo provoca il rumore. Questa è chiamata dislocazione del disco con riduzione (a bocca aperta si ha un normale rapporto tra il condilo e il disco).

Le cause possono essere molte, dal bruxismo al trauma. In certe condizioni in cui il disco non riesca a rientrare, per esempio per spasmi muscolari, bisogna sbloccarla manualmente.

La masticazione è permessa attraverso

muscoli ha una funzione specifica nella masticazione: - Il massetere è il muscolo più potente dei cinque e si trova sulla parte laterale della mandibola. È responsabile della chiusura della bocca e della forza di masticazione. - Il temporale è un muscolo piatto che si estende dalla parte laterale del cranio fino alla mandibola. È responsabile della chiusura della bocca e dell'innalzamento della mandibola. - Lo pterigoideo interno è un muscolo che si trova all'interno della bocca, tra la mandibola e l'osso sfenoide. È responsabile della chiusura della bocca e del movimento laterale della mandibola. - Lo pterigoideo esterno è un muscolo che si trova all'esterno della bocca, tra la mandibola e l'osso sfenoide. È responsabile della chiusura della bocca e del movimento laterale della mandibola. - Il muscolo digastrico è un muscolo a forma di V che si estende dalla base del cranio fino alla mandibola. È responsabile dell'apertura della bocca. Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo trigemino, che è il quinto nervo cranico. In particolare, sono innervati dal nervo mandibolare, che fa parte del nervo trigemino. L'articolazione temporomandibolare collega la mandibola all'osso temporale del cranio ed è un'articolazione molto complessa che consente movimenti su tutti i piani. I muscoli della masticazione si originano dal cranio e si inseriscono sulla mandibola, consentendo il movimento della mascella durante la contrazione. La mandibola è l'unico osso che si muove durante la masticazione e altre attività come il parlare. Ciascuno di questi muscoli svolge un ruolo fondamentale nella masticazione e nel corretto funzionamento dell'articolazione temporomandibolare.

muscoli è pari; ogni lato della mandibola ne possiede quattro. Mentre questi muscoli sono i principali partecipanti allamasticazione, altri muscoli aiutano spesso, se non sempre, il processo di masticazione, come quelli della lingua e della guancia.

Il muscolo temporale ha la funzione di elevare la mandibola. Origina dalla superficie della fossa temporale ed in particolare dalla linea temporale inferiore, dalla faccia profonda della porzione superiore della fascia temporale e con alcune fibre dalla faccia mediale dell'arcata zigomatica. Si inserisce con un robusto tendine al processo coronoideo mandibolare. È ricoperto dalla fascia temporale e viene innervato dal nervo trigemino.

Il muscolo massetere è il muscolo determinante per la forza occlusale massima particolarmente a livello molare. È il muscolo maggiormente coinvolto nel digrignamento sia statico (serramento) che dinamico (bruxismo).

Quando questi muscoli si contraggono per la fuoriuscita del condilo,

non si riesce a fare nessuna manovra di sblocco senza sedazione.
Le patologie dell'ATM
Le patologie possono interessare l'articolazione, i muscoli o entrambi: i muscoli possono contrarsi e, creando sovraccarico all'articolazione, possono avere ricadute su di essa.
Si possono avere dunque patologie miofasciali o patologie articolari vere e proprie.
EZIOPATOGENESI
Trauma diretto dei tessuti molli
- colpi laterali o al mento di bassa intensità
- aperture prolungate e forzate (es. dentista)
Trauma al mento
- Fratture di condilo (35% di tutte le fratture mandibolari perché il condilo è la regione meno resistente di tutta la mandibola)
- Colpo di frusta
- Trauma indiretto da distorsione del rachide cervicale. Molto frequente negli incidenti stradali, i pazienti riportano un click, ovvero un alterazione del movimento della mandibola. Il colpo di frusta agisce sul legamento temporo-mandibolare che tiene insieme l'articolazione.
Bruxismo e

serramento

• Per bruxismo si intende una condizione in cui si digrignano i denti, sfregando l'arcata superiore contro l'inferiore o stringendo con una certa forza le mascelle.
• Per serramento si intende la contrazione isometrica senza o con minimo movimento mandibolare.

Compressione discale

• Può essere acuta, con infiammazione retrodiscale. Il paziente avrà dolore molto forte con limitazione antalgica dei movimenti.
• Può essere cronica, con dolore medio/basso. È presente una limitazione dei movimenti da impedimento meccanico e un rumore tipo popping o solo un click ad inizio giornata.

Dislocazione del disco

• Con riduzione: il disco è fuori posto, la mandibola si sposta e viene recuperata la sua posizione sentendo un click (clicking).
• Senza riduzione: il disco è tutto spostato in avanti e la mandibola non si riesce ad aprirsi perché il condilo è impossibilitato dal venire in avanti. Può essere acuta.

La patologia articolare può essere acuta o cronica. Dolore e disfunzione sono caratteristiche di questa patologia, che può tramutarsi nell'osteoartrosi.

ARTROCENTESI

Si tratta di un lavaggio dell'articolazione in anestesia locale. Si effettua aspirazione di liquido dalla cavità articolare attraverso un ago, dalla quale si effettua il pompaggio (pumping) per distendere i tessuti. In seguito, si posiziona un altro ago e si effettua il lavaggio articolare (Ringer lattato). Il lavaggio è indicato per togliere l'infiammazione e rimuovere i detriti e i mediatori dell'infiammazione, pulendo l'articolazione.

Gli effetti sono immediati nel 70-80% dei pazienti. È indicato per:

• dolore articolare
• limitazione delle funzionalità articolare (disco fisso, dislocazione del disco)
• patologia infiammatoria
• altro

Gli obiettivi del trattamento sono:

• Riduzione del carico articolare negativo
• Riduzione dell'infiammazione
• Aumento del grado

Dei movimenti mandibolari

• Controllo del dolore

Management post-o