Appunti di Chirurgia maxillo-facciale

Maxillo-facciale

La chirurgia maxillo-facciale si occupa del trattamento delle patologie del viso. Il viso è una parte visibile molto importante, infatti, oltre alla sfera medica, è importante tenere presente anche del fattore sociale. La chirurgia maxillo-facciale nasce come chirurgia di guerra ed è una chirurgia ricostruttiva.

Patologie della faccia

I campi di cui si occupa la chirurgia maxillo-facciale sono:

• Traumi
• Fracassi
• Chirurgia oncologica → nel distretto cranio-facciale ci sono dei tessuti da cui possono originare dei tumori.
  • Ossa
  • Ghiandole salivari (sottomandibolare e parotidi)
• Chirurgia delle malformazioni
  • Congenite; già presenti fin dalla nascita → durante lo sviluppo embrionale (es. labbro leporino)
  • Acquisite; si rendono manifeste durante lo sviluppo delle ossa del viso (es. Progenismo della mandibola → crescita eccessiva della mandibola (morso inverso) → chiamata anche mandibola asburgica).
• In caso di assenza di osso e di elementi dentari (atrofie ossee) → ricostruzione delle ossa mascellari.
• Trattamento delle OSAS (Sleep Apnea Syndrome) → è una patologia multifattoriale che prevede l'occlusione temporanea delle vie aeree durante la notte, la quale determina una fase di apnea; in questo caso si agisce sullo scheletro facendo sì che possa passare correttamente l'aria alle vie aeree superiori.
• Patologia dell'articolazione temporo-mandibolare (ovvero quell'articolare che permette di deglutire, aprire e chiudere la bocca → funzioni stomatognatiche); Il 30% della popolazione ha un problema articolare, anche se asintomatico.

Come si fa a ricostruire una parte lesionata?

Chirurgia microvascolare: vengono asportate parti del corpo (insieme ai vasi sanguigni che le nutrono) di cui si può fare a meno e vengono utilizzate per ricostruire parti lesionate. Esempi:

• Lembo radiale
• Fibula

Odontostomatologia e chirurgia maxillo-facciale

L'odontostomatologia è importante anche in ambito maxillo-facciale.

• Elementi dentari e tessuti di sostegno
• Cavo orale
• Occlusione

Anatomia dentaria

Il dente è un tessuto vitale, in quanto vi sono dei vasi sanguigni e delle componenti nervose.

• Corona dentaria (parte visibile)
• Colletto
• Radice dentaria (sottostante e non visibile)

Intorno al dente troviamo lo smalto, ovvero il tessuto mineralizzato che ricopre il dente. Altre componenti:

• Dentina
• Polpa: tessuto che contiene vasi sanguigni e nervi

Formula dentaria

• Dentizione decidua → 20 denti (5 denti x 4 arcate). È la dentizione del bambino. Tra la dentizione permanente e quella decidua vi è una dentizione mista; in una fase della vita (dai sei anni in poi) si ha la permuta degli elementi dentari (cadono i denti da latte e iniziano a spuntare quelli permanenti) e quindi non si ha una dentizione completa.
• Dentizione permanente → in totale i denti sono 32 (8 denti x 4 arcate).

Numerazione dei denti

Perché si toglie il dente del giudizio? Quando si sviluppa disodontiasi, ovvero un'erosione dentaria anomala che non si realizza completamente (il dente del giudizio non viene fuori completamente perché manca lo spazio) ed è accompagnata da un quadro infiammatorio → l'anomala posizione del dente del giudizio fa sì che gli agenti patogeni proliferino sotto la gengiva. Se il dente del giudizio non provoca fastidio è meglio non toglierlo, in quanto sotto le radici del dente del giudizio vi è il nervo mandibolare (sensitivo); se questo, durante la manovra di estrazione del dente, viene schiacciato, può dare un'alterazione della sensibilità del labbro inferiore (informicolamento). Questa alterazione può essere temporanea o permanente.

Patologie dell'eruzione dentaria

• Anomalie di tempo → si intende la disinclusione in cavità orale di un elemento dentario in epoca non fisiologica.
• Inclusioni dentarie → Si intende la mancata eruzione in cavità orale di un elemento dentario oltre i limiti di tempo previsti per la sua fisiologica eruzione.
• Disodontiasi del 3^o molare → si intende un'eruzione dentaria anomala che, se non si realizza, configura un quadro di inclusione dentaria, accompagnata da patologia di natura infiammatoria (pericoronarite).

Anomalie dentarie

Anomalie di numero

• In eccesso → Possibilità di aumenti numerici settoriali riguardanti un’intera serie dentaria permanente.
• In difetto → Assenza di un solo o più elementi dentari.

Anomalie di sede

Mancanza dei normali rapporti topografici che un elemento dentario ha con la sua sede abituale (ectopia, trasposizione, eterotopia).

Anomalie di posizione

Presenza di elementi dentari che, pur occupando la propria sede abituale, si collocano in arcata con deviazioni assiali dirette nelle tre direzioni dello spazio (versione, inversione, rotazione, intrusione, estrusione).

Anomalie di forma e volume

Possono essere a carico della corona (cuspidi accessorie, forma conica o tubercolata) e delle radici (numero, forma, dimensioni).

Anomalie di sviluppo

Perla dello smalto, fusione, concrescenza, geminazione, invaginazione dentaria (dens in dente).

Anomalie di struttura

Sono il risultato di disturbi che hanno coinvolto l’elemento dentario durante le fasi di mineralizzazione, con conseguente anomalia del tessuto smalteo, del tessuto dentinale o di entrambi (specialmente nei bambini si ha l'amelogenesi imperfetta).

Patologia più frequente del dente

La carie è un processo patologico, ad eziologia multifattoriale, che provoca la distruzione dei tessuti duri del dente con complicanze di ordine locale e generale. Essa, per le molteplici complicanze che può determinare, domina gran parte della patologia orale (pulpopatie, parodontiti apicali, ascessi infettivi e flemmoni perimascellari, osteomieliti). Eziologia:

• Accumulo di batteri, che aggrediscono lo smalto.
• Il fattore che favorisce maggiormente l'accumulo dei batteri è lo zucchero.

Carie non trattata → Morte del dente → Ascessi dentari (complicanza infettiva di una carie). Altre complicanze:

• Flemmone: si fa strada tra i tessuti e può arrivare ad altri organi.
• Empiema: raccolta purulenta in una cavità preformata (che già c'è).

La malattia parodontale

È un processo infiammatorio cronico, ad evoluzione ciclica, provocato da accumulo di placca nel solco gengivale, che determina la perdita progressiva dei tessuti parodontali, i quali costituiscono l’apparato di sostegno dei denti, causando la perdita progressiva del dente. Tessuti parodontali:

• Gengiva
• Legamento parodontale
• Osso alveolare

Anatomia del cavo orale

Gengiva

Nella parte inferiore del viso si trovano il mascellare superiore e quello inferiore, i quali sono costituiti dalla gengiva. La gengiva è formata da:

• Una parte aderente, più dura
• Una parte lassa, più molle

Strati della gengiva:

• Mucoso
• Sottomucoso
• Muscolare
• Osseo

Lingua

Essa è mobile ed è costituita da tre porzioni:

• Corpo linguale
• Dorso linguale
• Ventre linguale

Nella lingua vi sono anche dei margini laterali (sinistro e destro) e infine vi è la punta della lingua. La lingua in basso prosegue con il pavimento orale (laterale destro, laterale sinistro e centrale).

Guance

Costituiscono le parti laterali del cavo orale. Tra la guancia e il mascellare superiore vi è un solco, chiamato fornice:

• Vestibolare, all'esterno (dx e sx)
• Mascellare
• Mandibolare
• Linguale, verso la lingua

Nervo infraorbitario

Tra l'osso mascellare e lo zigomatico vi è il nervo infraorbitario, il quale conferisce sensibilità al naso, della cute della guancia e al labbro superiore. Questo nervo è la seconda branca del nervo trigemino. Branche del trigemino (nervo sensitivo):

1. Prima branca → n. oftalmico e sovratrocleare
2. Seconda branca → n. infraorbitario
3. Terza branca → n. mandibolare

Seni paranasali

Sono cavità pneumatiche piene di aria che servono per la respirazione e che si possono infiammare.

• Seno mascellare → Sinusite (infiammazione del seno mascellare)
• Seno frontale
• Seno etmoidale
• Seno sfenoidale

Palato -> osso mascellare

• Duro
• Molle, si prosegue al centro con l'ugola e lateralmente con i pilastri tonsillari (parte dove finisce il cavo orale ed inizia l'orofaringe)

Mandibola

• Corpo mandibolare (parte verticale)
• Sinfisi mandibolare (mento)
• Branca ascendente (parte verticale)

A livello della mandibola vi sono due nervi importanti:

1. Nervo mandibolare (3^o branca del trigemino) → conferisce sensibilità al labbro inferiore. Esso decorre lungo la mandibola e passa sotto le radici del dente del giudizio.
2. Nervo linguale → si trova nella faccia interna della mandibola verso la lingua.

Questi due nervi hanno la stessa origine nervosa.

Patologia del cavo orale

Lesioni precancerose del cavo orale

WHO: alterazioni morfologiche della mucosa orale riferibili ad espressione locale di malattie generalizzate, ovvero a reazioni localizzate da fattori irritanti cronici che hanno una probabilità di degenerare superiore a quella delle mucose normali. Fattori irritanti cronici:

• Fumo
• Alcol → questi due fattori insieme aumentano il rischio.
• Calore
• Trauma dentario (es. dente abraso, carie..)
• Presenza di protesi malfatte, incongrue
• Papilloma virus → trasmissibile sessualmente

Sedi anatomiche delle LP

• Labbro inferiore e superiore
• Pavimento orale
• Lingua
• Gengiva inferiore e superiore
• Mucosa geniena
• Trigono retromolare
• Palato duro

Il corretto inquadramento diagnostico e terapeutico è condizione indispensabile per garantire risultati ottimali in qualunque patologia neoplastica:

• Eziopatogenesi
• Diagnosi clinica e biopsia
• Diagnosi istologica
• Terapia
• Follow-up

Le forme istologicamente premaligne (acantosi e/o iper-para-cheratosi con eventuale displasia) possono trasformarsi in maligne (fino al 15%-20% dei casi) nell’arco di 20 anni dalla diagnosi.

Importanza del follow-up accurato:

• Assume il valore di una diagnosi precoce di neoplasia
• Monitoraggio della malattia
• Ruolo strategico nell’approccio terapeutico

Per fare la diagnosi di queste lesioni vi è uno schema molto semplice che divide le lesioni secondo il colore:

Lesioni bianche

Leucoplachia

Lesione cronica che colpisce la mucosa orale caratterizzata da placche mucose di varia forma e grandezza di colorito bianco perlaceo, possono essere lisce o granulose, di consistenza duro-elastica e sono indolore. Si dice SINECAUSA.

• Omogenea: Leucoplachia di colore bianco omogeneo indipendentemente dalla forma di superficie che può assumere.
• Variegata: Lesione che presenta su di un fondo eritematoso numerose placche o noduli bianchi.
• Erosiva: Come la leucoplachia variegata con aspetto erosivo.

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: bianco
• Consistenza: duro elastica
• Epidemiologia: sesso maschile interessato nei 2/3 dei casi ed età di insorgenza superiore ai 40 anni
• Localizzazione:
  1. Mucose retrocommisurali e geniene
  2. Palato, gengiva
  3. Lingua
• Sintomatologia: spesso nessuna

Evoluzione clinica

Omogenea o erosiva → Carcinoma → Variegata. Evoluzione imprevedibile: possono regredire, rimanere stazionarie, progredire. Candida favorisce la progressione clinica → Diagnosi istologica: la biopsia è essenziale e dovrebbe essere ripetuta ad intervalli regolari, soprattutto in presenza di aree displastiche o modificazioni cliniche della lesione. La biopsia può essere:

• Incisionale → viene prelevata parte di lesione
• Escissionale → viene prelevata tutta la lesione

Fattori di rischio per cancerizzazione

• Aspetto clinico variegato o erosivo
• Aspetto istologico displastico
• Localizzazione al pavimento orale

Il rischio complessivo di cancerizzazione è valutabile intorno al 10-16%.

Diagnosi differenziale

• Leucoplachie omogenee → Lichen a placca
• Leucoplachie omogenee ad aspetto verrucoso → Papillomi, Carcinoma Verrucoso
• Leucoplachie variegate ed erosive → Candidosi iperplastica, Lichen atrofico, Carcinoma

Terapia

• Abolizione dei fattori di rischio
• Biopsia ed osservazione periodica nelle leucoplachie a basso rischio
• Biopsia escissionale nelle leucoplachie ad alto rischio
• Terapia medica con Vitamina A e suoi derivati (risultati discordanti)

Lichen planus

Malattia cronica della cute e della mucosa orale dal tipico aspetto clinico papuloso accompagnato dalle caratteristiche strie di WICHAM.

Eziopatogenesi

• Patologia autoimmunitaria T mediata, determinata da una modificazione dell'assetto antigenico ad opera di virus (ci sono dei virus che possono determinare un'alterazione immunitaria), farmaci e sostanze chimiche.
• Conflitti psicoemotivi
• Malattie sistemiche: epatopatia cronica non alcolica

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: bianco con caratteristiche strie reticolari (strie di wickham)
• Epidemiologia: frequenza doppia nel sesso femminile
• Localizzazione:
  1. Mucosa vestibolare e geniena
  2. Lingua (margini e dorso)
  3. Può essere sia cutaneo che intestinale (colpisce tutta la mucosa del tubo digerente dal cavo orale all'ano)
• Sintomatologia: dolore, bruciore, intolleranza ai cibi salati.
• Andamento clinico ciclico di evoluzione e remissione

Diagnosi differenziale

• Lichen a placca → leucoplachia
• Lichen atrofico → Candidosi atrofica, eritroplachia, carcinoma.

Terapia

• Accurata igiene orale.
• Flucinonide pomata (Topsyn Ò) 2-4 applicazioni/die per 20 giorni.
• La terapia d’attacco prevede
  • Prednisone 60-80 mg/die fino a riduzione lesioni del 50-70%. Se necessario alternare azatioprina 50 mg/die.
• La terapia di consolidamento:
  • Prednisone 50 mg a giorni alterni intervallato da flucinonide.

Cheratosi da frizione

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: bianco
• Localizzazione in aree con rischio di trauma masticatorio cronico:
  1. Mucosa geniena
  2. Lingua (margini)
• Sintomatologia: nessuna

Diagnosi differenziale

Sono distinguibili dalla leucoplachia in base a:

• Forma
• Presenza di causa
• Sede

Trattamento tramite l'eliminazione dell'agente traumatico.

Lesioni grigio-bianche

Candidosi

Malattia acuta o cronica delle mucose orali causata dalla crescita di Candida Albicans (fungo).

Eziopatogenesi

• Particolari condizioni fisiologiche (infanzia, gravidanza) che portano a variazioni del pH salivare
• Abbassamento delle difese immunitarie
• Neoplasie
• Anemie sideropeniche
• Diabete
• Fattori traumatici: stomatite da protesi ambiente ideale; traumatismo cronico
• Fattori alimentari (dieta ricca di carboidrati)
• Farmaci (antiblastici, antibiotici a largo spettro, corticosteroidi)

Aspetti clinici (estremamente variegati)

• Candidosi atrofica → Aree rosse disepitelizzate.
• Candidosi iperplastica → Placche bianche non asportabili → cancerizzazione.
• Candidosi eritematosa → Aree rosse.
• Candidosi ulcerativa → Fessurazioni o ulcerazioni → Pazienti immunodepressi.
• Candidosi pseudomembranosa → Placche multiple di aspetto cremoso asportabili.
• Cheilite angolare → Eritema periorale e fissurazione delle commissure labiali.

Sintomatologia:

• Bruciore.
• Sensazione di gonfiore o mal di gola.
• Alterazioni del gusto.
• Intolleranza verso i cibi piccanti.

Diagnosi clinica → Diagnosi istologica → Esame a fresco → Cultura su terreno.

Terapia

• Identificare malattie sistemiche predisponenti.
• Identificare fattori locali predisponenti (scarsa igiene orale, riduzione qualitativa e/o quantitativa della saliva, protesi incongrue).
• Nistatina (Mycostatin) tavolette da sciogliere in bocca 3 volte al giorno.

Epulide fibromatosa

Crescita dei tessuti attorno alla gengiva (parodonto) dovuta a degli stimoli.

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: bianca
• Aspetto: consistenza duro elastica
• Localizzazione: Gengiva aderente soprattutto
• Epidemiologia: frequente nel sesso femminile a partire dal secondo decennio (fattori ormonali)
• Sintomatologia: asintomatica

Terapia

Biopsia escissionale.

Ulcera traumatica

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: grigio-bianco
• Eziologia: traumatismo cronico
• Localizzazione: Lingua
• Sintomatologia: bruciore, dolore, difficoltà nella masticazione

La sintomatologia e il quadro clinico si risolvono nell'arco di un massimo di 2 settimane alla rimozione dell'agente causale.

Diagnosi differenziale

• Carcinoma
• Osteosarcoma → nessuna terapia oppure osteoplastica

Ulcera aftosa

Aspetto benigno.

Aspetti clinici ed epidemiologici

• Colore: grigio-bianco