Riassunto esame Chirurgia maxillo-facciale, Prof. Gennaro Paolo, libro consigliato Trattato di Patologia Chirurgica Maxillo-Facciale, Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale SICMF

FRATTURE ORIZZONTALI

Esistono diverse classificazioni di queste

fratture.

La prima descrizione della frattura di tipo 1 è

stata data da Alphonso Guerin nel 1886 ma la

prima classificazione, che le ha dato il nome, è

quella fatta da Renè Le Fort nel 1901 e usata a

livello globale.

René Le Fort, dopo i primi studi di Alfonso

Guerin, fu sicuramente colui che contribuì di più allo studio di queste fratture. Sperimentò per la

propria tesi le linee di frattura del massiccio facciale su cadaveri che lui stesso percuoteva sul volto.

Scoprì e descrisse come la rottura avveniva secondo rime di frattura ben codificabili e spesso

riproducibili, oggi chiamate linee di frattura di Le Fort 1, 2, 3.

In realtà, quella che utilizziamo maggiormente al giorno d’oggi è la Classificazione modificata di

LeFort del 1993 che comprende le fratture di Le Fort di tipo 1, 2, 3 e 4: questa classificazione,

quindi, introduce la frattura di Le Fort 4 (chiamata così in suo onore), che si combina con quelle di

Le Fort 2 e 3, a cui si associa anche il margine superiore dell’orbita e, quindi, la base cranica.

Storia del chirurgo Renè Le Fort (1869-1951) che è ritenuto il padre dei chirurghi maxillo-facciali poiché è

stato il primo a classificare i principali tipi di fratture tramite una serie di esperimenti in cui causava traumi

alle teste di cadaveri attaccate o decapitate, utilizzando attrezzatura di vario tipo e colpendo i volti con

dinamiche e direzioni differenti. Il risultato fu che nonostante la varietà di colpi ci fossero sempre tre tipi

predominanti di fratture della metà del viso, successivamente classificate in La Fort I, II e III.

Senza volerlo, LeFort ha praticamente descritto il modo di applicare le osteotomie prima del tempo,

per esempio:

- nel caso di Cranio-facio-stenosi è applicata una Le Fort 3

- nel paziente con tumore del seno mascellare una emi Le Fort 2.

Le fratture di Le Fort 1, 2 e 3 hanno tutte una caratteristica clinica in comune: se con una mano si

regge la testa del paziente e con l’altra si afferrano i suoi denti e si prova a muoverli, se la frattura

riportata è quella del mascellare (Le Fort 1, 2 o 3), i denti si spostano tutti insieme dentro la bocca,

come se il paziente avesse una protesi.

➔ Alla palpazione, tutta la porzione alveolo dentaria del mascellare è estremamente

mobile.

Se la frattura non è completa non si parla mai di Le Fort di

alcun tipo: il distacco deve essere totale!

Infatti un metodo per osservare il tipo di lesione è lo

spostamento fisico di porzioni del massiccio facendo presa sui

denti o sulla mascella e palpando con un dito i punti di frattura

del segmento come:

- il fornice gengivale in Le Forte 1,

- il margine orbitario in Le Fort 2,

- la sutura fronto-zigomatica in Le Fort 3.

In quest’ultimo caso si parla di disgiunzione cranio

facciale, in quanto il neuro-cranio è completamente

staccato dallo splancnocranio.

Queste manovre vanno eseguite prima della TC, poiché

l’esame obiettivo va fatto sempre prima di richiedere l’esame

strumentale.

Al paziente difficilmente provoca dolore dato che molte volte il trigemino si ritrova completamente

anestetizzato.

L’esame clinico (e, quindi, la diagnosi) è fondamentale per il corretto trattamento:

- se c’è una frattura del setto nasale e quindi un completo distacco del mascellare da entrambe

le parti, si tratta di una Le Fort.

Il pz lamenta mal occlusione, ha una disgiunzione e una mobilità del mascellare e deve

necessariamente essere operato;

- se la frattura è incompleta (quindi NON Le Fort), il setto nasale non è fratturato e da una

parte il mascellare rimane attaccato. Il pz non lamenta mal occlusione e non sarà necessario

operarlo.

Quando bisogna sistemare il mascellare, quindi nei casi di Le Fort 1, 2 e 3, si parte dalla ricerca

della corretta occlusione dentale, poiché anche solo 1-2 mm di mal occlusione creano molto disagio

al paziente.

Frattura LeFort di tipo I

È detta anche:

- Frattura di Guerin – in onore di Alfonso Guerin, che

per primo la descrisse nel 1866 (quindi anche prima di

LeFort)

- “Frattura a dentiera” – poiché il frammento che ne

risulta è simile ad una protesi completa superiore.

Questa frattura, infatti:

1. distacca completamente sia l’intero processo alveolare che il palato (volta palatina) dal resto

del mascellare;

2. interrompe, quindi, le camere dei seni mascellari →

3. rompe il setto nasale (è accompagnata dalla frattura del setto nasale) le fosse nasali sono

sempre interessate, e si ha lo spostamento del setto cartilagineo e la frattura del setto osseo.

Per cui tutti i denti restano attaccati al mascellare ed il trauma provoca il distacco di tutta la

porzione alveolare.

E’ causata, in genere, da un agente traumatico che agisce sul mascellare poco sopra il labbro

superiore, in corrispondenza della spina nasale anteriore (o subito sotto ad essa).

Decorso della Linea di Frattura La linea di frattura passa per:

→

➔ la parte inferiore del setto nasale (setto nasale fratturato!)

➔ Il bordo laterale dell’apertura piriforme

➔ Orizzontalmente, passa sopra i processi alveolari (stacca quindi il pavimento del seno

mascellare)

➔ Giunge quindi alla fossa pterigo-palatina (o pterigo-mascellare) e termina a livello/al di

sopra della tuberosità mascellare

(Quindi il frammento si allontana dalle pterigoidi / processi pterigoidei dello sfenoide –

necessario affinché si parli di frattura di LeFort).

La linea di frattura decorre

orizzontalmente interessando il

margine inferiore dell’apertura

piriforme, il pavimento del seno

mascellare, il piede dell’apofisi

piramidale e termina alla

tuberosità del mascellare.

Clinica

a. All’ISPEZIONE:

- Tumefazione del labbro superiore

- Spesso accompagnata da fratture, lussazioni o avulsioni degli incisivi superiori

- Morso aperto (open bite) per lo spostamento all’indietro di tutto il frammento (si vede

quindi un appiattimento della regione incisiva) – quindi una malocclusione.

paziente con questo tipo di trauma (che può arrivare intubato), se cosciente riferisce

Infatti, il

dolore e impossibilità di chiudere bene i denti.

- Ecchimosi sulla mucosa vestibolare

→

b. Alla PALPAZIONE tutta la porzione alveolo – dentaria del mascellare superiore è

molto mobile.

Se prendiamo con due dita i denti di questo paziente notiamo che questi si muovono tutti

insieme, segno che il mascellare è staccato dal resto del cranio

→

c. Alla PERCUSSIONE (letta sul libro!!! Non citata dal prof!) La percussione dei denti

superiori produce il caratteristico segno di Obwgeser o di “pentola fessa”.

Segni e sintomi

➔ Extra-orali:

a. edema del labbro superiore o del mento;

b. possibile epistassi;

c. dolore nella motilità del mascellare.

➔ Intra-orali:

a. Segno della mascella fluttuante (“floating maxilla sign”);

b. ematoma caratteristico chiamato segno di Guerin, un ematoma al foro di uscita

dell’arteriola sfenopalatina;

→

c. mal occlusione OPEN BITE (MORSO APERTO)

Se si ha sospetto di frattura si richiede solitamente una TC (

in particolare, veniva richiesta la TAC

) con lo studio del

cosiddetta “a strato sottile” – ma oggi la TAC non è più assiale, bensì volumetrica

mascellare e della mandibola. Caso Clinico

Una signora di 56 anni giunge

cosciente al pronto soccorso dopo

aver ricevuto un calcio di cavallo sul

volto; riferisce che i denti non si

chiudono bene e all’ esame obiettivo

si osserva che tutto il mascellare si

muove.

Il professore mostra un filmato in cui si esegue la manovra descritta: tenendo ferma la testa della pz., con un

bastoncino abbassa-lingua si esercita una pressione/trazione dei denti dell’arcata superiore (in avanti o

indietro) e si osserva come tutto il mascellare si sposti.

La manovra è eseguita sulla paziente sveglia poiché in seguito al trauma e all’interessamento del nervo

infraorbitario, non ha alcuna sensibilità e non sente dolore.

Il medico, visitandola, dovrà capire se tutti i denti sono ancora in bocca o se qualcuno è stato ingerito (ab

ingestis), se ci sono denti liberi o che stanno per staccarsi, per poter avvisare anche l’anestesista nel caso in

cui la pz venga intubata.

Questa manovra va eseguita prima della tac, poiché l’esame obiettivo va fatto sempre prima di richiedere

l’esame strumentale.

All’esame obiettivo la signora presenta edema, ecchimosi, gonfiore e riferisce che “i denti non si chiudono

più come prima”.

Il professore raccomanda lo studio del decorso delle fratture di Le Fort I, II, III

→

Oggi la linea di frattura LeFort I viene sfruttata in ambito chirurgico la cosiddetta Osteotomia

Le Fort 1.

È utilizzata per correggere:

- malocclusioni dentarie: In generale le osteotomie della mascella sono spesso eseguite per

correggere malocclusioni come la classe II (mandibola retrocessa rispetto alla mascella) o la

classe III (mandibola protrusa rispetto alla mascella).

Queste procedure consentono di riposizionare la mascella in una posizione corretta per

ottenere una corretta occlusione dentaria.

- disfunzioni dell’ATM

- difetti scheletrici facciali: congeniti o acquisiti, come asimmetrie facciali significative o

difetti dello sviluppo mascellare.

La mascella viene riposizionata in una nuova posizione e fissata con placche e viti di fissazione.

Questa procedura prevede la recisione del mascellare superiore dal resto del cranio.

Il mascellare viene quindi riposizionato nella posizione corretta e fissato con placche e viti.

Frattura LeFort di tipo II

È una frattura causata in genere da un violento trauma sul dorso del naso (in corrispondenza della

sutura fronto – nasale).

Questa frattura decorre nella parte posteriore del mascellare, interessando il margine inferiore

dell’orbita e la parete laterale del seno mascellare.

→

Decorso della linea di frattura La linea di frattura

può iniziare o alla sutura fronto-nasale o, un po’ più

in basso, a livello del terzo medio delle ossa nasali (a

seconda dei testi – in generale inizia a livello della

radice del naso) e quindi procede/continua

lateralmente:

➔ verso il basso, lungo la parete mediale

dell’orbita: attraverso il processo frontale

del mascellare e le ossa lacrimali

➔ arriva al il margine orbitario inferiore

(nella regione della sutura zigomatico-mascellare: appunto dove il mascellare si articola

con lo zigomatico)

➔ poi scende verso il