Chirurgia maxillo-facciale

Anatomia del cranio

Volta del cranio - neurochirurgo

Regione orbitaria - neurochirurgo, chirurgo maxillo-facciale e oculista

Regione maxillo-mandibolare - chirurgo maxillo-facciale

Anatomicamente suddiviso in neurocranio (cervello, meningi) e splancnocranio (dal naso in giù con zigomo, mascella e mandibola), queste due regioni sono separate dalla base cranica sancita dall'osso sfenoide e dall'osso etmoide. Lo sfenoide è composto da un corpo centrale che costituisce la sella turcica, le piccole e le grandi ali, dalla porzione del massiccio facciale e dal processo pterigoideo che scende fino al mascellare.

Orbita: cavità piramidale quadrangolare con apice posteriore e base anteriore

Parete superiore/tetto: faccia inferiore dell'osso frontale e faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide

Parete inferiore/pavimento: faccia superiore del corpo mascellare, faccia superiore del processo orbitale dello zigomatico e processo orbitario del

Parete mediale: in senso antero-posteriore presenta processo frontale del mascellare, osso lacrimale, lamina papiracea dell'etmoide (con base cranica anteriore e crista galli) e faccia laterale del corpo dello sfenoide.

Parete laterale: in senso antero-posteriore processo orbitario dello zigomatico, porzione anteriore della grande ala dello sfenoide.

Tessuti molli: globo oculare, muscoli estrinseci dell'occhio che possono intrappolarsi a causa di una frattura dell'orbita dando diplopia, sono distinti in base alle pareti: superiore - retto superiore e obliquo superiore, inferiore - retto inferiore e obliquo inferiore, mediale - retto mediale, laterale - retto laterale, grasso orbitario, vasi (arteria facciale ramo della carotide esterna, arteria oftalmica ramo della carotide interna), nervo ottico (estensione del cervello perché rivestito di meningi), nervo oculomotore, trocleare, abducente nella fessura orbitaria superiore, mentre nella fessura.

orbitaria inferiore: decorre il n. oftalmico (II branca del trigemino), apparato lacrimale, palpebre

FRATTURA DEL MASCELLARE

Il cranio presenta dei punti dove è maggiormente in grado di assorbire l'urto, la fessura orbitaria è difesa dai seni mascellari che attutiscono gli urti a mo di airbag, dalle cavità nasali e dalla preventiva frattura del pavimento e parete laterale dell'orbita. Il cranio presenta 3 pilastri più resistenti, tutti e 3 con andamento verticale, infatti le fratture sono generalmente ad andamento orizzontale interrompendo queste linee di forza:

• pilastro anteriore: canino-parete laterale della fossa nasale-branca montante del mascellare - osso frontale
• pilastro medio: primo molare sup - apo si piramidale - arco zigomatico - processo orbitario malare e frontale
• pilastro posteriore - secondo molare - pterigoide

classificazione di Le Fort: ebbe l'idea di gettare cadaveri dall'alto per vedere dove si

fratturava il mascellare. Le Fort I: se la forza è impressa sopra l'arcata dentaria, la linea di frattura parte dalla spina nasale superiore, interrompe la parete del seno mascellare e procede posteriormente fino all'apofisi pterigoidea, non vi è coinvolgimento dell'orbita. Le Fort II: se la forza è impressa dall'alto verso il basso, la linea di frattura parte dalla sutura fronto-nasale, interrompe il pavimento orbitario tra zigomo e mascellare e si riunisce con la linea di Le Fort I. Le Fort III: se la forza è impressa in modo estremamente alto e violento, avremo non una linea di frattura ma proprio un distacco tra neuro e splancnocranio, partendo dalla sutura fronto-nasale, interrompendo il pavimento dell'orbita e poi risalendo fino alla sutura fronto-zigomatica sul margine laterale dell'orbita. Fratture alveolari/minori da caduta dalla bicicletta possono essere classificate come fratture alveolari di Walter, RIchet, Basserau, Huet. Una frattura

rara è quella di Lannelongue che incorre in casi di grandi traumi e ha decorso verticale a livello della sutura interpalatina superiore

I segni e sintomi sono sanguinamento importante se viene coinvolta l’a. sfeno-palatina (ramonale della mascellare interna) che per trattare usiamo un catetere con 2 palloncini che tamponano uno dietro e uno davanti, invece la frattura nasale ha un sanguinamento tamponato più facilmente, vi sarà inoltre gonfiore, ecchimosi, tumefazione

Diagnosi: anamnesi, ispezione, il paziente sarà impossibilitato a chiudere la bocca (segnodistintivo), si deve palpare con 2 mani (una esterna e una interna) il fornice gengivale per cercare la rima della frattura, se l’ecchimosi è alta dobbiamo pensare un Le Fort 2 o 3 perché c’è coinvolgimento dell’orbita, sarà presente anche ipoestesia della regione per danno della II branca del trigemino, nei politraumatizzati ci sono edema congiuntivale, en sema.

Richiediamo una TAC del massiccio facciale in proiezione assiale e coronale possibilmente con ricostruzione 3D, non chiediamo la RM se non nei casi di sospetto ematoma retro-orbitario. Terapia: segue 3 punti cardine Esposizione: la frattura va ben esposta, per le fratture basse uso un'incisione endorale, per quelle alte posso usare la via transcongiuntivale, sottopalpebrale, subciliare, per le fratture scompose uso un'incisione coronale. Riduzione: la posso fare manualmente con scollatori ed elevatori, posso usare una pinza di Rowe per far avanzare il mascellare perché possiede 2 branche parallele che si incastrano nelle fosse nasali e due branche nella bocca scavalcando l'arcata dentale. Contenzione: fissazione rigida interna con microplacche che vengono modellate tridimensionalmente poste a livello delle linee di forza. FRATTURA DI ZIGOMO E PAVIMENTO ORBITARIO Lo zigomo è posto esternamente al cranio e dà la prominenza del terzo medio della faccia. Inferiormente con

L'osso mascellare dà il passaggio del nervo alveolare superiore, è in rapporto superiormente con l'osso frontale e latero-posteriormente con il temporale, solitamente lo zigomo si rompe nel punto di giunzione con le altre ossa. Dobbiamo parlare anche della frattura a scoppio/blow-out per cui urti da pallina da tennis o da colpo sul cruscotto fanno sì che il globo oculare si sposti posteriormente e che la parete interna dell'orbita ceda, fratturandosi questo al fine di preservare l'occhio.

Segni e sintomi: addormentamento per schiacciamento del nervo infraorbitario, impossibilità a ruotare l'occhio verso l'alto per incarceramento del retto inferiore e del piccolo obliquo, ecchimosi, edema, impossibilità ad aprire la bocca perché nello zigomo alloggia l'apofisi coronoide della mandibola che deve muoversi con lo zigomo, ipoestesia, infossamento dello zigomo, occhio nero.

disallineamento delle pupille, nta ptosi palpebrale, di coltà visive

Diagnosi: EO (con l'esame HESS valutiamo la diplopia) e TAC

Terapia: la ricostruzione usa placche sul margine orbitario e sul pilastro zigomatico. Si fa il test della trazione dei muscoli prima e dopo l'intervento per assicurare una corretta liberazione di tutti i muscoli dell'orbita, se diagnosi e terapia sono precoci anche il muscolo torna subito a lavorare, nel caso in cui non vengano trattati immediatamente si ha asimmetria del volto, viso schiacciato, malocclusione, atrofia dei tessuti molli, diplopia permanente, una nuova frattura non permette la restitutio ad integrum anche se ci rimettiamo le mani

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MALFORMAZIONI CRANIO-FACCIALI

Sono anomalie rare dello sviluppo che si verificano durante la crescita, comprendono un grande gruppo di malattie, ma consistono tutte in alterazione dell'eutimia e della fisiologia del distretto cranio-facciale.

possiamo distinguere le malformazioni cranio-facciali (cranio orbita, massiccio che sono perlopiù congenite) dalle malformazioni maxillo-mandibolari (perlopiù acquisite). Epidemiologia: un tempo erano più frequenti nei paesi in via di sviluppo a causa di carenze alimentari, scarsa igiene, matrimoni consanguinei, ma ad oggi sono aumentati anche nei paesi sviluppati perché vi sono radiazioni, alcol, droghe, farmaci. Le malformazioni più frequenti sono la craniosinostosi isolata (1/2500) e la labiopalatoschisi (1/3000). Eziopatogenesi: le malformazioni craniofacciali sono congenite, ossia sono già presenti alla nascita e sono causate da alterazioni nelle fasi di sviluppo che avvengono nella vita intrauterina, riconducibili a mutazioni puntiformi ma anche ad altre cause. I fattori di rischio sono alcol (istolesivo, altera la permeabilità cellulare), droghe (influenzano il metabolismo cellulare), radiazioni, virus (attraversano la placenta e alterano la formazione dei tessuti).

duplicazione del DNA, pensiamo alla rosoilia), farmaci,traumi, tutti questi fattori di rischio più intaccano precocemente più la patologia p grave edestesa. Nella 1° settimana vi è fecondazione, proliferazione e impianto, nella 2°-3° vi èl’organizzazione in foglietti, il periodo più delicato per le malformazioni è dalla 4° alla 8° dovehanno origine i processi di ossi cazione e inizia l’accrescimento, no alla terza settimanal’embrione ancora non ha acquisito sembianze umane, nello sviluppo della faccia l’estremitàcefalica si porta in alto e indietro, le cavità nasali e gli occhi originati a 180°, migrano medialmente

Classi cazione:1983: Van der Meulen: le divide in base al momento in cui si veri cano e in base al meccanismopatologico, tuttavia non spigeava perché alcune erano ereditarie e di perché alcunecomprendessero anche altri organi (s. di Apert sindattilia,

patologie di I e II arco danno patologiedei tessuti molli) e di come potessero avere fenotipo variabile (HFM/Hemifacial microsomia),prima 8° settimana: schisi per alterazione della fusione dei processi embrionaliDopo 8°settimane: disostosi per difetti ossi cazioneUltimo periodo della vita embirionale: sinostosi per prematura chiusura delle suture, craniostenosi2001: Cohen con l’avvento della genetica molecolare ha individuato alcune mutazioni responsabilidi alcune malformazioni e ha creato una classi azione includente sia l’embriologia che lagenetica:

1. anomalie cromosomiche: Down (macroglossia, mandibola lunga, inclincazione delle orbite,dita a tamburo, animalie digerenti), Turner, Klinefelter
2. anomalie del metabolismo: mucopolisaccaridosi (mancando un enzima causa disabilità eritardo mentale), oligosaccaridosi, sindrome di Fabry, omocistinuria
3. anomalie dei tessuti molli:sindrome di Romberg,• neuro bromatosi: neuro bromi (formazioni benigne) del SNC

e P + malformazioni cranio-facciali a carico dell'orbita,di