Chirurgia maxillo-facciale

Introtraumatologia

Nasce come chirurgia dell’osso, poi si è unita la neurologia, la neurochirurgia, l'ORL e la medicina estetica. Sono importanti le fratture, specie quelle di naso, zigomo e mandibola. In caso di sospetta frattura chiediamo RX (se mandibola, anche ortopanoramica) e TC se sospettiamo lo zigomo. Della TAC, le proiezioni assiali mostreranno pomello zigomatico arretrato, parete anteriore del seno mascellare fratturata, plurifratture dell’arco zigomatico; in sezione coronale invece si vede il pavimento della cavità oculare, importante perché vi giace il m. retto inferiore. In caso di frattura l’occhio scende e si hanno pupille asimmetriche con diplopia; chiediamo anche di guardare verso l’alto per valutare il danno dei muscoli estrinseci.

Un trauma frequente è la frattura del complesso orbito-maxillo-zigomatico SN, specie per aggressione, coinvolge il pavimento e il corpo dello zigomo. Ci saranno tumefazioni, edemi, distopie orbitarie. Il trattamento è chirurgico e prevede rimettere lo zigomo in posizione e fissato con delle micro-placche. Il trattamento delle fratture deve essere fatto nel miglior modo e nel minor tempo possibile, perché un intervento successivo non riporterà mai alla situazione originale.

Malformazioni

Patologie del distretto testa-collo che non si sviluppano in maniera corretta e hanno fisiologia deforme. Un esempio è la sindrome di Crouzon causata da una mutazione puntiforme che dà esoftalmo, retrusione del 3° superiore, malocclusione di III classe con inversione del morso, aumento della distanza interpupillare. Si tratta con osteotomia di Le Fort III con distacco del cranio facciale, ma oggi si fa una distrazione ossea applicando gangli all’osso che giorno per giorno tirano arrangiando armoniosamente anche i tessuti molli, dunque spostando il complesso naso-orbito-zigomatico in avanti migliora la morfologia del volto e ciò recupera la capacità masticatorie e respiratorie.

Altra malformazione è la sindrome di Goldenhar, dove c’è compromissione dello sviluppo del 1° e 2° arco branchiale con barcollamento del mascellare e della mandibola con deviazione della rima buccale, mandibola asimmetrica con un emilato più lungo dell’altro e crescita compensatoria del mascellare omolaterale. Vi sono anche microtia o assenza di orecchio esterno; si tratta con un intervento chirurgico che mobilizza il mascellare e la mandibola.

Un’altra malformazione è la labiopalatoschisi (labbro leporino) derivante da un’alterata saldatura dei lati della testa che dovrebbero dare origine al palato, lasciando una fenditura che può riguardare labbro, labbro e palato (se il molle delta sta lo schisi), può essere mono o bilaterale. Si tratta in due tappe: la prima in periodo neonatale per evitare che i liquidi nasali e buccali si confondano usando delle microplacche che fungono da diaframma e che guidano il riposizionamento dei monconi; poi a 4-6 mesi di vita si fa un intervento chirurgico nel quale vengono ricostruiti labbro, naso e palato tutto una sola volta. Questo approccio ha fornito risultati migliori in ambito fonatorio e deglutitorio.

Tumori

Possono essere benigni (cisti, osteoma, fibroma) dove asportiamo la massa con ricostruzione del gap oppure creiamo condizioni favorevoli al recupero del gap. I tumori maligni presentano difficoltà di resezione e ricostruzione maggiori, anche se i principi restano gli stessi. I tumori del cavo orale sono i più frequenti di tutto il distretto testa-collo e il 90% è rappresentato dal carcinoma squamo-cellulare della lingua. I fattori di rischio (bisogna sensibilizzare i pazienti) sono fumo, alcol (gli etilisti non si accorgono della lesione), HPV 16 e 18, protesi dentarie incongrue. La terapia prevede glossectomia parziale con svuotamento del collo, ricostruzione con lembo libero della coscia (vediamo dei peli in bocca perché il tessuto diverso ha attecchito la vascolarizzazione, è un buon segno).

Chirurgia del nervo facciale

Il nervo facciale è il VII e ha una componente prettamente motoria e innerva i muscoli mimici del volto. Origina anteriormente al peduncolo cerebellare (estremità caudale del ponte), esce dal forame stilomastoideo, attraversa il meato acustico interno ed entra nel canale del facciale dove trova il ganglio genicolato. Da qui passa all’interno della parotide e si divide per innervare i muscoli mimici (cuoio capelluto, padiglione auricolare, volto, orbicolare, platisma, stiloioideo, ventre posteriore digastrico).

La parotide può esser facilmente insultata o resecata in un intervento chirurgico (carcinoma della parotide o neurinoma dell’acustico). In tal caso viene lesionato il facciale perché superficiale. Se lesionato, siccome non si contrae l’orbicolare dell’occhio, la cornea è maggiormente esposta a danno. Il recupero della funzione del nervo, oltre che estetica, è anche funzionale. Questo recupero viene fatto con la neurorragia diretta (sutura dei due monconi), ma ci sono anche altre tecniche. Possiamo anche anastomizzarlo con il mascellare, oppure trasferire lembi microvascolari facendo anastomosi che permettono la reinnervazione. Altre volte dobbiamo proprio portare l’intero muscolo, servirà poi la riabilitazione per muovere di nuovo i muscoli facciali.

Endoscopia

Metodica poco invasiva sovrapponibile se non migliore di altre metodiche per trattare le infiammazioni dei seni paranasali (problema odontogeno, disventilatorio con ristagno delle secrezioni nelle cavità nasali con sinusiti importanti, mal di testa, congestione) passando per il naso e ripulendo con dei lavaggi.

Disordini temporo-mandibolari

Uno tra questi è l’anchilosi dell’ATM, che si sviluppa in età pediatrica e causa crescita asimmetrica con difficoltà dell’apertura della bocca. Le patologie dell’ATM vengono distinte in funzionali (incoordinazione, lussazione) e scheletriche (infiammazione, traumi, malformazioni, tumori). L’ATM essendo l’unica mobile del cranio è l’unica che interessa questa branca, sono due articolazioni simmetriche perché si deve muovere in maniera coordinata e simmetrica. È un osso sospeso da muscoli, nella cavità articolare vi è un dischetto che scatta ed è ricoperta da cartilagine fibrosa (e non ialina), il che la rende facilmente bersaglio di ossificazione post-traumi, infezione o insulti vascolari.

Tipico esempio è il bambino che in seguito a caduta con trauma dell’ATM ha blocco anchilotico tra condilo e cavità glenoidea con limitazioni nell’aprire la bocca (limitazione funzionale), mancata crescita dalla parte interessata, microgenia della mandibola, mento sfuggente e asimmetrico. Si tratta con interventi di mobilizzazione dell’articolazione per restituire una fisionomia normale.

Traumi

Le cause sono incidenti stradali (mortalità degli under 40 del 50%, prevalentemente su mezzi a due ruote), oggi in calo per l’aumento dell’uso di casco, airbag e cinture per legge. Ora al primo posto ci sono le aggressioni (rientrano le risse), incidenti domestici e sul lavoro, incidenti sportivi, cadute, tentativi di suicidio. Il cranio è fatto in modo da cedere prevalentemente in alcuni punti, ad esempio la mandibola è protetta dai muscoli se è serrata. Se invece l’urto è a bocca aperta, si frattura sia il punto colpito che il controlaterale (sia corpo che condilo controlaterale). I seni mascellari attutiscono il colpo, le ossa nasali sono molto fragili e si rompono prima delle altre ossa in caso di impatto diretto, così che vengono protetti occhio, n. ottico, a. oftalmica.

In caso di paziente traumatizzato facciamo subito il triage di accettazione assegnando un codice da rosso (morte imminente) a bianco. Poi stabilizziamo con equilibrio i parametri vitali come il circolo cardiaco, facciamo uscire dallo stato di shock. Se supera la stabilizzazione, dopo qualche ora o giorno viene fatto l’intervento chirurgico, perché prima si fa più abbiamo riferimenti anatomici per ricostruire l’osso e non avere cicatrici dei tessuti molli (oltre i 15 giorni dobbiamo immaginare la conformazione originaria e abbiamo esito più sgradevole esteticamente e funzionalmente).

Durante l’intervento interpelliamo un anestetista per valutare se deve essere intubato o meno. Si chiama anche il chirurgo generale in caso di rottura della milza, chirurgo maxillo-facciale, chirurgo plastico, otorinolaringoiatra, ortopedico, oculista. Le urgenze terapeutiche sono il controllo della pervietà delle vie aeree e le emorragie nasali che si trattano con il tamponamento. Se post trauma il paziente è cosciente, dobbiamo fare un’anamnesi concentrandosi sulle dinamiche del trauma, chiedere se prende farmaci (gli antiaggreganti possono far venire un ematoma grande anche se il trauma è piccolo), se sono presenti altri segni o sintomi (se sospetto una frattura mandibolare o mascellare chiedo se c’è ipo/anestesia), se ha altre malattie.

Si passa poi all’esame clinico, che è distinto in un’ispezione intraorale (alterazione rapporti occlusali, diastenia post-trauma, laterodeviazione mandibolare, perdita/danno dei denti, ematomi/lacerazione della mucosa) e una extraorale (ematomi, ecchimosi, scialorrea falsa, chemosi congiuntivale, distopia orbitaria). Poi procediamo con RX e TAC.

Anatomia del cranio

• Volta del cranio – Neurochirurgo
• Regione orbitaria – Neurochirurgo, chirurgo maxillo-facciale e oculista
• Regione maxillo-mandibolare – Chirurgo maxillo-facciale

Anatomicamente suddiviso in neurocranio (cervello, meningi) e splancnocranio (dal naso in giù con zigomo, mascella e mandibola), queste due regioni sono separate dalla base cranica sancita dall’osso sfenoide e dall’osso etmoide. Lo sfenoide è composto da un corpo centrale che costituisce la sella turcica, le piccole e le grandi ali, dalla porzione del massiccio facciale e dal processo pterigoideo che scende fino al mascellare.

Orbita

Cavità piramidale quadrangolare con apice posteriore e base anteriore.

• Parete superiore/tetto: Faccia inferiore dell’osso frontale e faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide
• Parete inferiore/pavimento: Faccia superiore del corpo mascellare, faccia superiore del processo orbitale dello zigomatico e processo orbitario del palatino
• Parete mediale: In senso antero-posteriore presenta processo frontale del mascellare, osso lacrimale, lamina papiracea dell’etmoide (connesse con base cranica anteriore e crista galli) e faccia laterale del corpo dello sfenoide
• Parete laterale: In senso antero-posteriore processo orbitario dello zigomatico, porzione anteriore della grande ala dello sfenoide

Tessuti molli: Globo oculare, muscoli estrinseci dell’occhio che possono intrappolarsi a causa di una frattura dell’orbita dando diplopia, sono distinti in base alle pareti: superiore – retto superiore e obliquo superiore, inferiore – retto inferiore e obliquo inferiore, mediale – retto mediale, laterale – retto laterale, grasso orbitario, vasi (a. facciale ramo della carotide esterna, a. oftalmica ramo della carotide interna), nervo ottico (estensione del cervello perché rivestito di meningi), n. oculomotore, trocleare, abducente nella fessura orbitaria superiore, mentre nella fessura orbitaria inferiore decorre il n. oftalmico (II branca del trigemino), apparato lacrimale, palpebre.

Frattura del mascellare

Il cranio presenta dei punti dove è maggiormente in grado di assorbire l’urto, la fessura orbitaria è difesa dai seni mascellari che attutiscono gli urti a mo di airbag, dalle cavità nasali e dalla preventiva frattura del pavimento e parete laterale dell’orbita. Il cranio presenta tre pilastri più resistenti, tutti e tre con andamento verticale, infatti le fratture sono generalmente ad andamento orizzontale interrompendo queste linee di forza:

• Pilastro anteriore: Canino-parete laterale della fossa nasale-branca montante del mascellare – osso frontale
• Pilastro medio: Primo molare sup – apofisi piramidale – arco zigomatico – processo orbitario malare e frontale
• Pilastro posteriore: Secondo molare – pterigoide

Classificazione di Le Fort: ebbe l’idea di gettare cadaveri dall’alto per vedere dove si fratturava il mascellare.

• Le Fort I: Se la forza è impressa sopra l’arcata dentaria, la linea di frattura parte dalla spina nasale superiore, interrompe la parete del seno mascellare e procede posteriormente fino all’apofisi pterigoidea, non vi è coinvolgimento dell’orbita
• Le Fort II: Se la forza è impressa dall’alto verso il basso, la linea di frattura parte dalla sutura fronto-nasale, interrompe il pavimento orbitario tra zigomo e mascellare e si riunisce con la linea di Le Fort I
• Le Fort III: Se la forza è impressa è estremamente alta e violenta avremo non una linea di frattura ma proprio un distacco tra neuro e splancnocranio partendo dalla sutura fronto-nasale, interrompendo il pavimento dell’orbita e poi risale fino alla sutura fronto zigomatica sul margine laterale dell’orbita

Fratture alveolari/minori da caduta dalla bicicletta possono essere classificate come fratture alveolari di Walter, RIchet, Basserau, Huet. Una frattura rara è quella di Lannelongue che incorre in casi di grandi traumi e ha decorso verticale a livello della sutura interpalatina superiore.

I segni e sintomi sono sanguinamento importante se viene coinvolta l’a. sfeno-palatina (ramo anale della mascellare interna) che per trattare usiamo un catetere con due palloncini che tamponano uno dietro e uno davanti, invece la frattura nasale ha un sanguinamento tamponato più facilmente. Vi sarà inoltre gonfiore, ecchimosi, tumefazione.

Diagnosi: Anamnesi, ispezione, il paziente sarà impossibilitato a chiudere la bocca (segno distintivo), si deve palpare con due mani (una esterna e una interna) il fornice gengivale per cercare la rima della frattura. Se l’ecchimosi è alta dobbiamo pensare un Le Fort 2 o 3 perché c’è coinvolgimento dell’orbita, sarà presente anche ipoestesia della regione per danno della II branca del trigemino. Nei politraumatizzati ci sono edema congiuntivale, edema. Richiediamo una TAC del massiccio facciale in proiezione assiale e coronale possibilmente con ricostruzione 3D, non chiediamo la RM se non nei casi di sospetto ematoma retro-orbitario.

Terapia: Segue 3 punti cardine:

• Esposizione: La frattura va ben esposta, per le fratture basse uso un’incisione endorale, per quelle alte posso usare la via transcongiuntivale, sottopalpebrale, subciliare. Per le fratture scompose uso un’incisione coronale.
• Riduzione: La posso fare manualmente con scollatori ed elevatori, posso usare una pinza di Rowe per far avanzare il mascellare perché possiede due branche parallele che si infilano nelle fosse nasali e due branche nella bocca scavalcando l’arcata dentale.
• Contenzione: Fissazione rigida interna con microplacche che vengono modellate tridimensionalmente poste a livello delle linee di forza.

Frattura di zigomo e pavimento orbitario

Lo zigomo è posto esternamente al cranio e dà la prominenza del terzo medio della faccia. Inferiormente con l’osso mascellare dà il passaggio del nervo alveolare superiore, è in rapporto superiormente con l’osso frontale e latero-posteriormente con il temporale. Solitamente lo zigomo si rompe nel punto di giunzione con le altre ossa. Dobbiamo parlare anche della frattura a scoppio/blow-out per cui urti da pallina da tennis o da colpo sul cruscotto fanno sì che il globo oculare si sposti posteriormente e che la parete inferiore dell’orbita ceda, fratturandosi in modo da preservare l’occhio.

Segni e sintomi: Addormentamento per schiacciamento del nervo infraorbitario, impossibilità a ruotare l’occhio verso l’alto per incarceramento del retto inferiore e del piccolo obliquo, ecchimosi, edema, impossibilità ad aprire la bocca perché nello zigomo alloggia l’apofisi coronoide della mandibola che deve muoversi con lo zigomo, ipoestesia, infossamento dello zigomo, occhio nero, disallineamento delle pupille, ptosi palpebrale, difficoltà visive.

Diagnosi: EO (con l’esame HESS valutiamo la diplopia) e TAC.

Terapia: La ricostruzione usa placche sul margine orbitario e sul pilastro zigomatico. Si fa il test della trazione dei muscoli prima e dopo l’intervento per assicurare una corretta liberazione di tutti i muscoli dell’orbita, se diagnosi e terapia sono precoci anche il muscolo torna subito a lavorare. Nel caso in cui non vengano trattati immediatamente si ha asimmetria del volto, viso schiacciato, malocclusione, atrofia dei tessuti molli, diplopia permanente. Una nuova frattura non permette la restitutio ad integrum anche se ci rimettiamo le mani.

Malformazioni cranio-facciali

Sono anomalie rare dello sviluppo che si verificano durante la crescita, comprendono un grande gruppo di malattie, ma consistono tutte in alterazione dell’euritmia e della fisiologia del distretto cranio-facciale. Possiamo distinguere le malformazioni cranio-facciali (cranio orbita, massiccio che sono perlopiù congenite) dalle malformazioni maxillo-mandibolari (perlopiù acquisite).

Epidemiologia: Un tempo erano più frequenti nei paesi in via di sviluppo a causa di carenze alimentari, scarsa igiene, matrimoni consanguinei, ma ad oggi sono aumentati anche nei paesi sviluppati perché vi sono radiazioni, alcol, droghe, farmaci. Le malformazioni più frequenti sono la craniostenosi isolata (1/2500) e la labiopalatoschisi (1/3000).

Eziopatogenesi: Le malformazioni craniofacciali sono congenite ossia sono già presenti alla nascita e sono causate da alterazioni nelle fasi di sviluppo che avvengono nella vita intrauterina riconducibili a mutazioni puntifor.