chirurgia maxillo-facciale, prof. Ruggieri

Chirurgia maxillo-facciale

La chirurgia maxillo-facciale si occupa delle patologie che colpiscono il massiccio facciale dal punto di vista traumatico, malformativo e oncologico. Il massiccio facciale, nonostante il nome, è composto da cavità vuote, perciò è molto leggero, ma ha dei pilastri molto resistenti. La chirurgia maxillo-facciale nasce perciò dalla necessità di avere un approccio sia funzionale che estetico relativamente alle esigenze e alla complessità anatomiche e funzionali del massiccio facciale; nasce soprattutto dalla complessità dell’approccio ai traumi per la complessità delle strutture che riguardano il massiccio facciale e per la loro importanza: vie aeree, apparato masticatorio, apparato visivo, scatola cranica che funge da ammortizzatore quando si ha un colpo alla faccia, così da scaricare le forze sul massiccio facciale e proteggere il cervello.

Malformazioni e neoplasie

Tratteremo anche le malformazioni, che possono essere come la labiopalatoschisi, malformazioni maxillo-mandibolari acquisite (malocclusioni di I-II-III congenite, classe dentali e scheletriche) oppure più rare, come schisi mediane, microsomia emifacciale, sindrome di Crouzon, craniostenosi. Infine tratteremo le neoplasie.

Il chirurgo maxillo-facciale e l’odontoiatra si trovano spesso a collaborare per poter migliorare un caso e rendere il trattamento completo. L’odontoiatra si trova spesso ad indirizzare un paziente dal chirurgo maxillo-facciale, per problemi occlusali causati da traumi al massiccio facciale, oppure per malocclusioni o malformazioni, oppure perché intercetta primariamente una lesione e quindi la probabile presenza di una neoplasia.

Cenni di anatomia

Ossa della testa

Il cranio è formato da due parti continue tra loro: il neurocranio (formato da frontale, ossa parietali, ossa temporali, osso occipitale, osso sfenoide, osso etmoide) e lo splancnocranio (formato da mandibola, ossa mascellari, ossa palatine, ossa zigomatiche, ossa nasali, ossa lacrimali, vomere, i due cornetti nasali inferiori). La base cranica segna il confine tra neurocranio e splancnocranio. È formata da parte delle ossa parietali, occipitale, sfenoide, temporale, etmoide, frontale. Può essere distinta in tre fosse endocraniche rispettivamente anteriore, media e posteriore.

Fossa endocranica anteriore

La fossa endocranica anteriore è limitata in avanti dal piano che divide volta e base del cranio, in addietro dal solco del chiasma e lateralmente dal margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide. Nella zona mediana presenta il tratto iniziale della cresta frontale dell’osso frontale che termina nel foro cieco, dietro a questa la crista galli dell’etmoide ai lati della quale vi sono le due metà della lamina cribrosa dell’etmoide con i fori della lamina cribrosa per il passaggio dei filuzzi del nervo olfattivo, posteriormente si trova il gioco sfenoidale che è una lamina quadrilatera che collega le basi delle piccole ali dello sfenoide, ancora in addietro si trova il solco del chiasma in corrispondenza del quale si apre da ciascun lato il foro ottico per il passaggio del nervo ottico e dell’arteria oftalmica. Nella parte laterale la fossa endocranica anteriore è formata dalle lamine orbitali dell’osso frontale in avanti e dalle piccole ali dello sfenoide, in addietro.

Fossa endocranica media

La fossa endocranica media è delimitata anteriormente dal contorno posteriore del solco del chiasma, lateralmente dal contorno posteriore delle piccole ali dello sfenoide e posteriormente dal contorno superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide nella zona mediana e dai margini superiori delle piramidi dei due ossi temporali lateralmente. La fossa endocranica media è formata nella parte centrale dalla sella turcica dello sfenoide (che accoglie l’ipofisi), lateralmente invece è costituita dalla grande ala dello sfenoide in avanti e dalla faccia antero-superiore della piramide dell’osso temporale, in addietro.

Vi sono poi numerosi fori e fessure che procedendo dall’avanti all’indietro sono:

• Fessura orbitale superiore che si trova tra la piccola e la grande ala dello sfenoide ed dà passaggio ai nervi oculomotore, trocleare, oftalmico, abducente e alla vena oftalmica superiore;
• Foro rotondo che si trova nella grande ala dello sfenoide e che dà passaggio al nervo mascellare del trigemino;
• Foro ovale che si trova anch’esso nella grande ala dello sfenoide e attraverso di esso fuoriesce dal cranio il nervo mandibolare del trigemino;
• Foro spinoso della grande ala dello sfenoide attraverso il quale passano l’arteria meningea media dell’arteria mascellare interna e il nervo spinoso del nervo mandibolare;
• Iato del canale faciale con l’orifizio accessorio dello iato del canale faciale nella piramide del temporale che danno passaggio rispettivamente al nervo grande petroso superficiale del faciale e al nervo piccolo petroso superficiale del timpanico;
• Foro lacero che si trova tra la grande ala dello sfenoide e la piramide dell’osso temporale;
• Foro carotico interno nella piramide del temporale e attraversato dall’arteria carotide interna.

Fossa endocranica posteriore

La fossa endocranica posteriore è delimitata anteriormente dal margine superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide, lateralmente dai margini superiori delle piramidi dei temporali e posteriormente dal piano di divisione convenzionale tra base e volta. Risulta costituita, in avanti, dalla lamina quadrilatera dello sfenoide e dal clivo dell’osso occipitale e dalle facce postero-superiori delle piramidi del temporale; posteriormente dalle fosse cerebellari della squama dell’occipitale e dalle facce endocraniche dei processi mastoidei del temporale. La fossa endocranica posteriore presenta al centro il foro occipitale destinato al passaggio del midollo allungato, alle arterie vertebrali e ai nervi accessori spinali.

Nervi cranici

I nervi cranici, o nervi encefalici, sono un gruppo di nervi che invece di avere origine dal midollo spinale, partono direttamente dall'encefalo, più precisamente dal tronco encefalico. Fanno parte del sistema nervoso periferico [ripetere bene V e VII].

Vascolarizzazione della testa

La vascolarizzazione della testa è data fondamentalmente dalla carotide comune che poi si divide in carotide interna (irrora il cervello insieme alle due arterie vertebrali, circolo di Willis) e la carotide esterna che dà una serie di collaterali, che irrorano cute, ossa e tutto il massiccio facciale. La carotide interna invece è caratterizzata dal fatto che non dà nessun collaterale prima di entrare nel cranio. Conoscere i rami delle arterie è fondamentale per un chirurgo, soprattutto nel caso di emorragie. Le emorragie più temute sono quelle a carico dell’arteria mascellare interna perché si trova pressoché al centro del massiccio facciale e non si può chiudere in nessun modo, l’unica soluzione è eseguire la legatura della carotide esterna nel collo per evitare che il paziente muoia dissanguato (si differenzia dalla carotide interna e si può individuare subito perché è la prima a dare un collaterale).

L’arteria carotide comune è una grande arteria, pari, che decorre nella parte laterale del collo ed è fondamentalmente destinata a dar luogo all’albero arterioso della testa. Essa ha origine differente a destra e a sinistra perché l’arteria carotide comune destra origina dalla biforcazione dell’arteria anonima mentre l’arteria carotide comune sinistra nasce direttamente dall’arco dell’aorta. Essa sale verticalmente nella parte laterale del collo e una volta giunta alla depressione jo-tiroidea si biforca ad angolo acuto dando origine all’arteria carotide interna e all’arteria carotide esterna.

Nel suo decorso nel collo l’arteria carotide comune è accompagnata dalla vena giugulare interna e dal nervo vago insieme ai quali forma il fascio vascolo-nervoso del collo, circondato da una sua guaina fibrosa e accolto nella loggia carotica. L’arteria carotide esterna quindi origina dalla biforcazione dell’arteria carotide comune a livello della depressione jo-tiroidea, sale verso l’alto e entra nella loggia parotidea; giunta 4 cm sopra l’angolo della mandibola, circa dietro al collo del condilo, termina dividendosi nei suoi rami terminali che sono l’arteria temporale superficiale e l’arteria mascellare interna.

Rami collaterali della carotide esterna

• Arteria tiroidea superiore: vascolarizzazione della ghiandola tiroidea;
• Arteria linguale: si porta in avanti e raggiunge la faccia inferiore della lingua; è deputata alla vascolarizzazione della lingua a cui provvede tramite i suoi rami collaterali che sono l’arteria dorsale della lingua, l’arteria sottolinguale e l’arteria profonda della lingua;
• Arteria faciale o arteria mascellare esterna: si porta in avanti e dopo aver abbracciato il margine inferiore del corpo della mandibola sale obliquamente in direzione del naso dove termina con l’arteria dell’ala del naso; dà inoltre l’arteria palatina ascendente per il palato molle e per la tonsilla palatina e le arterie labiali superiore e inferiore per le labbra;
• Arteria faringea ascendente: penetra nel cranio attraverso il foro giugulare e diventa arteria meningea posteriore e irrora la dura madre della fossa endocranica posteriore; emette come collaterali rami faringei per l’irrorazione della faringe e l’arteria timpanica inferiore che attraverso il canale timpanico della piramide del temporale giunge alla cavità timpanica;
• Arteria occipitale: irrora gli strati profondi della regione nucale;
• Arteria auricolare posteriore: risale verso l’alto dietro al padiglione auricolare.

Arteria mascellare interna

L’arteria mascellare interna è il ramo terminale maggiore dell’arteria carotide esterna; subito dopo la sua origine si porta in profondità, entra nella fossa infratemporale (o fossa zigomatica) e con decorso flessuoso si porta verso l’avanti arrivando alla fossa pterigo-mascellare dove si continua con il suo ramo terminale che è l’arteria sfeno-palatina che attraverso il foro sfeno-palatino entra nella corrispondente fossa nasale.

L’arteria mascellare interna stacca numerosi e importanti collaterali quando decorre dietro al collo del condilo che sono:

• Arteria auricolare profonda: per il meato acustico esterno e la membrana del timpano;
• Arteria timpanica anteriore: irrora la cavità del timpano;
• Arteria alveolare inferiore: si immette nel canale mandibolare e dà i ramuscoli che penetrano nei fori degli apici delle radici dei denti inferiori per irrorarne la polpa dentale;
• Arteria mentale: attraverso il foro mentale irrora le parti molli del mento.

Rami dell'arteria mascellare interna nella fossa infratemporale

• Arteria meningea media: per il foro spinoso dello sfenoide entra nella cavità del cranio;
• Arteria masseterina: passando per l’incisura della mandibola raggiunge la faccia profonda del muscolo massetere a cui si distribuisce;
• Arterie temporali profonde anteriore e posteriore: provvedono all’irrorazione del muscolo temporale;
• Rami pterigoidei: per l’irrorazione dei muscoli pterigoideo interno e esterno;
• Arteria buccinatoria: decorre applicata alla faccia laterale del muscolo buccinatore irrorando la guancia;
• Arteria alveolare superiore posteriore: discende dalla tuberosità mascellare e provvede alla vascolarizzazione dei denti molari e premolari superiori.

Rami dell'arteria mascellare interna nella fossa pterigo-mascellare

• Arteria infraorbitale: tramite la fessura orbitale inferiore entra nella cavità orbitale, si immette nel canale infraorbitale del mascellare dove dà le arterie alveolari superiori anteriori e poi fuoriesce dal foro infraorbitale sulla faccia;
• Arteria palatina discendente: si divide nell’arteria palatina maggiore e nelle arterie palatine minori che percorrono i canali palatini e provvedono alla vascolarizzazione del palato molle.

Cenni di anatomia della cavità orbitaria

Le cavità orbitali sono due cavità simmetriche che occupano la parte alta della faccia e sono deputate a contenere gli occhi e i loro annessi; ogni cavità orbitale ha grossomodo una forma piramidale con 4 pareti, base anteriore e apice posteriore.

La parete superiore o volta dell’orbita è data in avanti dalla faccia orbitale dell’osso frontale e posteriormente a questa dalla faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide, presenta supero-lateralmente la fossa lacrimale per la ghiandola omonima.

La parete inferiore o pavimento dell’orbita è costituita dalla faccia superiore del processo zigomatico dell’osso mascellare e in profondità dal processo orbitale dell’osso palatino; vi decorre il canale infraorbitale che continua in avanti con il canale infraorbitale in cui passa la seconda branca del trigemino (V2).

La parete mediale dell’orbita è data, procedendo dall’avanti all’indietro, dal processo frontale dell’osso mascellare, dall’osso lacrimale, dalla lamina papiracea dell’etmoide e dalla faccia laterale del corpo dello sfenoide.

La parete laterale è costituita in avanti dal processo orbitale dell’osso zigomatico e posteriormente dalla faccia mediale della grande ala dello sfenoide.

La base dell’orbita corrisponde all’apertura orbitale ed è circoscritta in alto dall’arcata orbitale del frontale, medialmente dal processo frontale del mascellare, inferiormente e lateralmente, dal margine antero-superiore dell’osso zigomatico.

L’apice dell’orbita corrisponde alla profondità di questo e in sua corrispondenza si osservano il foro ottico, la fessura orbitale superiore e la fessura orbitale inferiore:

• Nell’orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore non entra nulla, ma ci passa sotto la V2;
• Nella fessura orbitaria superiore ci passano III, IV, VI, vena;
• Dal foro ottico passa il nervo ottico insieme all’arteria oftalmica.

La vascolarizzazione è fornita essenzialmente dall’arteria oftalmica e dall’arteria infraorbitaria.

L’arteria oftalmica origina dall’arteria carotide interna (entra nel cranio attraverso il canale carotico della piramide dell’osso temporale) medialmente al processo clinoideo anteriore dello sfenoide, penetra nel foro ottico dello sfenoide, lateralmente al nervo ottico, e giunge così nella cavità orbitale. Qui, con andamento tortuoso, si porta avanti e medialmente, incrociando al di sopra il nervo ottico; raggiunge infine l’angolo supero-mediale dell’apertura orbitale dove si risolve nei suoi rami terminali: arteria palpebrale mediale superiore, arteria palpebrale mediale inferiore, arteria frontale, arteria dorsale del naso e arteria angolare.

L’arteria infraorbitaria si stacca dall’arteria mascellare interna insieme all’arteria alveolare superiore posteriore e penetra nella cavità orbitaria posteriormente attraverso la fessura orbitaria inferiore, percorre in canale infraorbitario e poi entrambe emergono nella faccia attraverso il foro infraorbitario.

Nota Bene: L’arteria carotide interna non dà collaterali prima di entrare nel cranio, mentre l’esterna dà tutte le collaterali. Però esistono delle comunicazioni tra arteria carotide interna ed esterna, e queste comunicazioni sono a livello orbitario. L’arteria oftalmica deriva dalla carotide interna perché è l’arteria del nervo ottico ed insieme ad esso entra nell’occhio; anche le arterie etmoidali derivano dall’interna però fanno delle anastomosi con arterie dell’esterna. Un ascesso mascellare può dare cellulite orbitale che porta ad encefalite e morte del paziente proprio perché si segue il decorso di questi vasi. Le vie lacrimali possono essere vie di diffusione di ascessi (per rialzi di seno, impianti ecc.).

Muscoli estrinseci dell'occhio

I muscoli estrinseci dell'occhio sono sei muscoli motori situati nell’orbita. Originano tutti da un anello tendineo comune posto attorno al foro ottico e tutti, tranne il primo, si inseriscono sulla capsula di Tenon. Questi muscoli sono:

1. Muscolo elevatore della palpebra: non si inserisce nella capsula di Tenon ma nel tarso della palpebra superiore. Contribuisce ad innalzare la palpebra superiore per una maggiore esposizione del bulbo oculare all'esterno; innervato dal nervo oculomotore.
2. Muscolo retto laterale: raggiunge la faccia laterale dell'occhio; innervato dal nervo abducente chiamato così perché ruota il globo oculare verso l'esterno quindi lo abduce.
3. Muscolo retto mediale: raggiunge la faccia mediale del globo oculare ed è il muscolo adduttore; innervato dal nervo oculomotore.
4. Muscolo retto superiore e retto inferiore: hanno un andamento rettilineo e raggiungono la faccia superiore e inferiore del globo oculare. Determinano un movimento di sollevamento e abbassamento del globo oculare; sono innervati dal nervo oculomotore.
5. Muscolo obliquo inferiore: origina dall'osso mascellare e si porta obliquamente sotto il muscolo retto inferiore; innervato anch'esso dal nervo oculomotore.
6. Muscolo obliquo superiore: origina dall'anello comune e raggiunge la troclea che si trova in corrispondenza dell'osso frontale. La troclea è un anello fibrocartilagineo molto resistente adeso all'osso frontale. Le sue fibre poi curvano per disporsi sulla superficie superiore del globo oculare; innervato dal nervo trocleare.

I neuroni che innervano i muscoli dell'occhio occupano un esteso spazio nella mappa som...