chirurgia maxillo-facciale, prof. Ruggieri

ESAMI STRUMENTALI

Radiologicamente si osserva difficilmente. La radiografia proietta tutto sulla pellicola e quindi alcune strutture come la rocca petrosa e i condili mandibolari difficilmente fanno vedere le fratture dello zigomo. Sproiettando bene però si può avvertire la frattura e la discontinuità del contorno orbitario. L'arco zigomatico essendo molto sottile si può osservare facendo un assiale a raggi molli. Raggi molli significa poca quantità di raggi. Con forte energia lo si attraversa e non si vede nulla (nero).

3) RX del cranio in proiezione occipito buccale: Rappresenta la miglior radiografia per lo studio della regione zigomatica. Si tratta di una proiezione ottenibile ponendo il capo del paziente a 27° rispetto al piano verticale.

4) RX del cranio in proiezione submentovertice: Consente di valutare ottimamente lo stato delle arcate e la proiezione sagittale degli zigomi. Il fascio di raggi X è diretto dalla

regione sottomandibolare al vertice. Oggi non si fanno più queste radiografie ma si richiedono delle tac. Esse ci fanno vedere in assiale coronale o ricostruzioni 3D il tipo di frattura. Rappresenta il gold standard per lo studio delle regioni orbitarie. È indispensabile per valutare il corso delle rime di frattura, i depiazzamenti ossei e grazie alla finestra per i tessuti molli è possibile evidenziare lo stato del contenuto orbitario.

INCISIONI

Se il nostro zigomo è un tripode ed è un unico blocco se noi allineiamo 2 punti allora avremo allineato anche l'altro punto. Questo cosa significa? Possiamo sfruttare alcune incisioni per allineare 2 o 3 frammenti e avere certezza che anche il 3 sia allineato. Tipi di incisioni:

Le incisioni che si fanno allo zigomo sono di solito sul terzo esterno del sopracciglio per evidenziare la frattura in corrispondenza della sutura fronto-malare. Lì va fatta l'incisione perché non passa nessun nervo.

Esso è mascherata poi bene dal terzo esterno del sopracciglio.

Incisione in regione palpebrale inferiore per via transcutanea o subciliare o trans-congiuntivale per evidenziare la frattura in corrispondenza della sutura maxillomalare. Nella razza caucasica è meglio fare la sub palpebrale.

Fornice gengivale superiore in corrispondenza dell'apofisi zigomatica del mascellare per evidenziare il margine inferiore della frattura. Il corpo dello zigomo può essere ben esposto attraverso una incisione intra orale per arrivare sul piede zigomatico. Esistono delle tecniche di riduzione con degli uncini che bucano lo zigomo e poi si tirano. Questo tipo di intervento trova applicazione nei pazienti anziani cardiopatici in cui si fa solo una iniezione. Se l'osso zigomatico è molto arretrato con questa tecnica chirurgica si rimette apposto e si lascia in quel modo. Si è trasformato per lo meno una frattura scomposta in una composta.

TRATTAMENTO

Riduzione mediante elevatore di Gillies. Si utilizza l'elevatore dello zigomo. Dall'incisione sul terzo esterno del sopracciglio andiamo a far scivolare l'elevatore dietro l'arco zigomatico. Questo strumento è usato per elevare sia le fratture monoframmentarie di arco zigomatico riducendo la frattura sia pluriframmentarie. Se si ha l'infossamento dopo l'incisione si scolla il periostio, si vedono i 2 frammenti di struttura che devono essere evidenziati, si infila l'elevatore dello zigomo e si tira su lo zigomo e si controlla l'allineamento a questo livello dell'incisura sottopalpebrale e pure dentro la bocca.

L'altra metodica è con l'uncino di Ginestet. Si può fare sia da dentro la bocca che attraverso la cute. Si ha il controllo dell'allineamento della frattura e si mettono placche e viti.

ASPETTI CLINICI

Manca proprio la proiezione del volto. Si ha un affossamento dello zigomo

Radiologico mediante TC a strato sottile con istruzione coronale, assiale e tridimensionale. Queste fratture coinvolgono in realtà anche l'osso mascellare e l'orbita. Spesso quindi fratture allo zigomo possono essere chiamate anche fratture COMZ: complesso orbito maxillo zigomatico. Viene fatto l'intervento e ripetuto l'esame radiografico.

FRATTURE FRONTO ORBITARIE

L'osso frontale è indebolito dai seni paranasali. Vi è la pelle, l'osso, la parete anteriore del seno frontale, aria, parete posteriore del seno frontale e poi il cervello. Quando avviene un trauma in questa regione vi può essere la frattura della parete anteriore e/o la frattura della parete posteriore.

Se si frattura solo la parete anteriore il problema non è tanto grande ma al paziente può rimanere un affossamento importante dal punto di vista estetico. L'intervento ha quindi un valore estetico. Dobbiamo però mettere in conto

Anche quanto sia l'affossamento e se il paziente abbia o meno i capelli. Nella regione frontale vi sono i muscoli corrugatori e frontali. Se si incide sulla fronte il taglio si vede e poi passano le terminazioni sensitive del primo ramo trigeminale che fuoriescono dal foro idrocleare che poi innervano tutto il cuoio capelluto. Più pericoloso però è se taglio le fibre nervose del settimo e allora non si muove più il sopracciglio. Per trattare quindi la frattura del frontale l'incisione deve essere coronale da orecchio e orecchio per sfogliare la testa del paziente. Si ribalta il cuoio capelluto sul naso. Le ossa infossate sono rialzate e sono bloccate con placche e viti. Se però il paziente è calvo l'incisione sopra la testa non si può fare per motivi estetici. Se è rotta anche la parete posteriore è diverso il caso perché il paziente ha una frattura della base cranica.

La parete posteriore è diversa perché si ha una frattura della base cranica che mette in comunicazione l'esterno con il cervello. L'aria all'interno del seno frontale deriva dal naso. Quindi questi pazienti sono a rischio di vita perché hanno spesso sangue dal naso e perdita di liquor che si chiama liquorrea. Così come esce il liquor, così dal naso i batteri possono salire e quindi i pazienti possono avere meningiti ascendenti anche molto gravi.

4. FRATTURE NASO-ETMOIDALI

Sono abbastanza complesse. Sono anche dette fratture centro facciali o a telescopio in cui il naso entra dentro l'etmoide. Con queste fratture si stacca il canto mediale e quindi il paziente ha la rima palpebrale alterata che va fissata con dei punti. Va riattaccato il canto mediale con dei bottoni.

5. FRATTURA BLOW-IN

Il tetto dell'orbita crolla dentro l'orbita e si ha una diminuzione del volume orbitario con un esoftalmo. Il paziente non vede più.

Dopo l'intervento può tornare a vedere.

FRATTURE DEL MASSICCIO FACCIALE

Sono fratture complesse e sono chiamate fratture di Le Fort. Era un ragazzo francese che nella sua tesi fracassava le teste dei cadaveri e descriveva come si fratturavano. Si accorse che i crani si fratturavano sempre allo stesso modo. Queste fratture sono state poi analizzate in maniera critica dai chirurghi e alla fine possiamo dire che queste fratture sono uno dei capisaldi della chirurgia maxillofacciale. Oggi gran parte degli interventi per tumori o malformazioni li dobbiamo a questa tesi perché sappiamo il motivo per cui si rompe in quel determinato modo e quindi sappiamo le strutture deboli o portanti del massiccio facciale.

Il massiccio in realtà non è massiccio ma è voluminoso ed è indebolito dalle cavità come l'orale, nasale, paranasali, orbitale. Dobbiamo quindi immaginarlo come un palazzo. Abbiamo dei pilastri che portano il peso e vi sono delle