Appunti di Assestment psicodinamico in età evolutiva

ASSESTMENT PSICODINAMICO IN ETA' EVOLUTIVA

Andiamo a chiarire alcuni termini che ci serveranno:

Psicodiagnosi: riguarda il fatto stesso di compiere una valutazione

➢ psicologica del paziente che abbiamo di fronte. La diagnosi corrisponde

generalmente all'etichetta diagnostica.

Processo diagnostico

➢ Consultazione: questa riguarda le sedute necessarie per costruire il

➢ profilo di funzionamento del paziente. In queste sedute si possono usare

diverse strumenti per avere in mente un profilo di funzionamento

accurato. Di solito ci sono tre colloqui di consultazione e almeno un

colloquio di restituzione. Non c'è soluzione di continuità tra la

consultazione e la presa in carico. La consultazione non è terapia ma può

avere un effetto terapeutico. Questa deve avere un inizio e una fine ben

definiti.

Formulazione del caso: questa riguarda il fatto che si deve tenere a

➢ mente una formulazione del tipo di persona che abbiamo di fronte,

tenendo quindi in considerazione i suoi limiti e le sue risorse.

Profilo di funzionamento

➢ Diagnosi

➢ Attitudine del clinico: anche se nella consultazione il clinico non fa

➢ interventi, il suo ascolto e il suo atteggiamento fanno diventare la

consultazione di per sé un intervento clinico. Se cogliamo le cose da

spiegare al paziente, questo uscirà dalla restituzione con una maggiore

conoscenza delle sue difficoltà ma anche delle sue capacità.

Il nostro compito è quello di andare a conoscere i contenuti psichici presenti

nella mente del paziente. E' importante definire la struttura generale del

paziente, andando ad individuare l'eventuale presenza di nevrosi o di

psicosi. Si deve ad esempio valutare la presenza o meno di una

compromissione dell'esame di realtà. Il profilo diagnostico è valutabile

attraverso:

Uso degli strumenti. Non esiste una batteria standard, ma va

➢ costruita in base al caso individuale. Lo psicologo deve inoltre usare

solo gli strumenti di cui ha piena conoscenza. Deve saperli

somministrare, siglare e interpretare.

L'importanza della relazione. Attraverso la relazione tra il paziente e

➢ il clinico, si stabilisce un legame diverso da qualsiasi altro, che risulta

parte integrante del processo diagnostico.

Infine è essenziale l'elemento del tempo. Sia il paziente che il

➢ terapeuta devono prendersi del tempo per la consultazione.

Nel contesto della consultazione mettiamo in atto un processo di verifica

delle ipotesi.

Gabbard è uno dei clinici più conosciuti in ambito psicodinamico. Egli

elenca delle buone prassi da tenere in considerazione nel contesto della

consultazione:

Non ci si deve aspettare di poter spiegare tutte le difficoltà del paziente;

➢ Ci si deve basare su quello che racconta il paziente, sulla sua narrazione,

➢ senza andare a verificare la veridicità o meno di tali narrazioni. Ci deve

interessare il modo in cui l'individuo stesso percepisce e interiorizza le

sue esperienze e la realtà;

Dobbiamo sempre cercare di evidenziare i fattori stressanti che hanno

➢ portato alla costruzione del sintomo (esempio domanda → qual è la prima

volta che le è successa questa cosa?);

E' necessario prestare attenzione alle forme di comunicazione non

➢ verbale, quindi al modo in cui il paziente racconta certe cose, e non solo

le cose che racconta;

Si deve compiere una valutazione del pattern difensivo e dei meccanismi

➢ di difesa usati dal paziente nel contesto della relazione con il terapeuta;

Ci si deve basare sulle informazioni derivate dal transfert e dal

➢ controtransfert che si generano nelle interazioni con l'analista per

comprendere le modalità relazionali del paziente ed eventuali sue

difficoltà;

Si devono cercare di prevedere le modalità e i pattern relazionali del

➢ paziente, basandoci sulle conoscenze che abbiamo sulle sue precedenti

relazioni.

La diagnosi può essere continuamente rivista, anche a seguito della presa in

carico.

A livello operativo, cosa significa fare diagnosi?

Il processo diagnostico deve essere sempre attivo, la mente del

terapeuta deve accogliere continuamente nuovi elementi, ed integrarli con

gli elementi di cui siamo già a conoscenza. Questo processo è inoltre in

continua trasformazione.

Abbiamo una prima fase di raccolta delle informazioni. Si raccolgono

➢ dal colloquio clinico, dall'osservazione e dagli strumenti testistici

che decidiamo di introdurre. Con i pazienti in età evolutiva

l'osservazione è più importante.

La seconda fase riguarda l'analisi dei dati e delle informazioni

➢ raccolte.

La terza fase è quella dell'integrazione, che prevede di mettere

➢ insieme il profilo diagnostico del paziente a partire dalle

informazioni raccolte e analizzate.

Abbiamo infine la restituzione al paziente, che può concludersi con la

➢ proposta di presa in carico del paziente. Al paziente viene poi dato

del tempo per decidere se accettare o meno la risposta. Nel caso

dell'età evolutiva la restituzione è doppia, perché deve essere

affrontata sia con il bambino che con i genitori.

Quando incontriamo un bambino e la sua famiglia, dobbiamo evidenziare due

aspetti importanti, che ci aiutano nella costruzione del profilo

diagnostico. Questi elementi sono i focal problems e gli psychological

problems. I primi sono i sintomi, i comportamenti osservabili

disfunzionali e funzionali. Spesso l'aspetto disfunzionale è così

prevalente da oscurare gli aspetti di buon funzionamento. I secondi

riguardano invece i meccanismi sottostanti ai comportamenti

disfunzionali. In età evolutiva, si vede che quasi tutti i bambini segnalati

hanno comportamenti disfunzionali apparenti, mentre è più difficile

individuare bambini con disturbi depressivi.

E' importante, a consultazione conclusa, capire se eventuali crisi del

bambino riguardano crisi tipiche dell'età evolutiva o breakdown

patologico. La maggior parte dei breakdown patologici avvengono però

proprio nei momenti critici dello sviluppo. Entrambi i tipi di crisi possono

portare alla presa in carico del paziente.

Per occuparsi dell'età evolutiva è necessario conoscere bene la psicologia

dello sviluppo e quindi la normale traiettoria di sviluppo del bambino.

Se si rileva una discrepanza si può mettere in atto una valutazione, che

tenga conto del fatto che la crisi possa essere una crisi evolutiva o un

breakdown psicologico. Anche se si conclude che si tratti di una crisi

evolutiva, non è detto che il paziente non vada preso in carico, poiché ci sono

pazienti che hanno una struttura mentale o che vivono in un ambiente che

rende necessaria la presa in carico. Spesso i breakdown psicologici si

strutturano in un contesto di crisi evolutiva. La maggior parte delle volte

quando il bambino viene per la consultazione il breakdown è già

avvenuto.

In età evolutiva la prevenzione è molto importante. Lavorando con gli

adulti si vede che le loro strutture mentali sono fortemente impattate da

breakdown infantili che si sarebbero potuti prevenire. In generale fare

diagnosi in età evolutiva è più difficile, in quanto il bambino si evolve in

maniera molto veloce. Si parla quindi spesso di diagnosi in progress, che

potrebbe evolversi con lo sviluppo classico del bambino, quindi le diagnosi

in età evolutiva non vanno cristallizzate.

Un'altra caratteristica particolare della diagnosi in età evolutiva, riguarda la

necessità di distinguere se i cambiamenti del paziente siano frutto

dell'intervento clinico del terapeuta o del normale sviluppo del bambino.

Ancora una volta risulta quindi essenziale conoscere la normale traiettoria

di sviluppo dei bambini.

La diagnosi

Il termine diagnosi è generalmente riferito ad una diagnosi descrittiva,

che si basa su manuali come, nel caso degli adulti, il DSM-5. La diagnosi

descrittiva è indispensabile per orientarsi verso una determinata tipologia

di struttura mentale. Nel contesto psicodinamico, però, se usata da sola,

risulta estremamente riduttiva. Nell'approccio psicodinamico si può

partire dalla diagnosi, ma si deve andare poi a lavorare sul paziente. La

diagnosi si basa infatti esclusivamente sui sintomi, ma nella terapia non

basta considerare i sintomi disfunzionali, ma vanno anche spronate le

risorse dell'individuo. Per la terapia è necessario allearsi con le parti

funzionali del paziente.

Gli psicologi dinamici compiono anche una diagnosi interpretativa o

psicodinamica, che fornisce appunto un'interpretazione alla sofferenza

psichica che il bambino porta e che la diagnosi conferma. Dobbiamo prendere

in considerazione i risultati individuali, così come i risultati familiari e

ambientali.

Nell'approccio dinamico dobbiamo sempre avere uno sguardo doppio

quando ascoltiamo i pazienti. Dobbiamo avere uno sguardo sul presente,

quindi compiere la formulazione del conflitto interno che porta il paziente

alla consultazione. Questa crisi porta il paziente adulto ad andare in terapia,

mentre nel caso dei bambini sono solitamente i genitori a notare la crisi. Si

devono poi prendere in considerazione gli aspetti passati, quindi gli aspetti

di deficit dell'io. Questi dipendono dalle relazioni di cura primarie. Nei casi

meno rari, l'adattamento disfunzionale è legato unicamente al conflitto

presente, e non è quindi ancorato a relazioni disfunzionali passate. Spesso i

conflitti del presente sono strettamente legati ad un evento. L'impatto del

trauma varia in base alla presenza o meno di deficit dell'io.

La diagnosi descrittiva, detta anche categoriale, è quindi basata sui

sintomi, e ci permette di individuare il disturbo in formazione in età

evolutiva. Permette di conoscere le manifestazioni di questo disturbo,

permettendoci di poterlo descrivere e riconoscere. Permette inoltre di

formulare un'etichetta diagnostica (disturbi distinti da codici numerici).

Questa etichetta ci permette di lavorare sui criteri di inclusione ed

esclusione. Questa rischia però di semplificare troppo la situazione del

paziente. In molti pazienti, soprattutto per i disturbi internalizzanti, è molto

comune trovare esempi di comorbilità (esempio → depressione e ansia).

Il primo rischio è quindi quello di creare territori neutri tra una diagnosi e

l'altra, che impediscono intersezione tra esse, quindi non tenendo in

considerazione la possibilità di comorbilità. Si rischierebbe inoltre di trattare

la diagnosi invece che il paziente nella sua interezza, svolgendo una terapia

basata unicamente sul trattamento dei sintomi.

Abbiamo poi la diagnosi interpretativa, detta anche psicodinamica o

dimensionale, che permette di effettuare la formulazione del caso vera e

propria. Ci permette inoltre di prendere in considerazione non solo la

presenza dei sintomi, ma anche la loro intensità. Gli stessi sintomi

possono inoltre avere effetti e impatto diversi su diversi pazienti. La

sofferenza personale è quindi un elemento importante da prendere in

considerazione. Il riconoscere la propria sofferenza scatena una crisi

positiva, che porta a ricercare aiuto da parte di professionisti. La diagnosi

dimensionale permette poi di monitorare come i sintomi si sviluppano

nel corso del tempo. E' ad esempio possibile diagnosticare la depressione

anche ai neonati, e questa si esprime generalmente attraverso un rifiuto del

cibo. Crescendo, però, gli stessi disturbi si possono esprimere in maniera

diversa, quindi dobbiamo tenere conto dell'effetto dello sviluppo sui vari

disturbi. Lo sviluppo del bambino può infatti portare ad una sostituzione

del sintomo. La continuità eterotipica prevede che il disturbo continui

lungo lo sviluppo con sintomi diversi. La maggior parte dei quadri

psicologici in età evolutiva presentano continuità eterotipica. Questo tipo

di diagnosi ci permette di categorizzare il disturbo che abbiamo davanti

secondo valutazioni che tengano conto dell'intensità e della pervasività del

disturbo.

Questo tipo di approccio diagnostico permette inoltre di lavorare sulla

comorbilità, quindi con pazienti che presentano più quadri clinici

contemporaneamente. Due patologie spesso compresenti sono la

depressione e il disturbo d'ansia. Nella diagnosi differenziale, è

importante distinguere pazienti depressi con sintomi d'ansia da pazienti

ansiosi con sintomi depressivi.

Facendo diagnosi dimensionali lavoriamo su un continuum, che va dal polo

della normalità a quello della psicopatologia. Un approccio psicodinamico ci

permette anche di individuare le zone di rischio di psicopatologia, e

risulta quindi molto conveniente per la prevenzione dei disturbi

psicopatologici. Basandosi solo su una diagnosi categoriale non possiamo

includere il trattamento di persone a rischio di patologie.

La diagnosi dimensionale permette inoltre di individuare e allearsi con la

parte dell'io priva di conflitto, quindi di individuare le risorse del

paziente. Anche i pazienti più gravi in assoluto hanno delle risorse, che vanno

individuate. E' necessario restituire al bambino i suoi tratti funzionali, anche

perché spesso le famiglie tendono a considerare solo i sintomi e non le risorse

dei bambini.

Abbiamo detto che occupandosi di età evolutiva è necessario conoscere le

teorie principali dello sviluppo in tutti gli ambiti. E' inoltre necessario

considerare la differenza tra l'età cronologica e l'età mentale del bambino.

L'età che deve avere la precedenza è quella mentale. L'età mentale non è

unica, in quanto il bambino si sviluppa su diverse linee evolutive. L'età

mentale si delinea in modo diverso su linee evolutive diverse. I bambini che

hanno dei grossi talenti, ad esempio, hanno bisogno di BES (bisogni evolutivi

speciali), quindi si crea una discrepanza tra le varie aree di funzionamento e di

sviluppo. La presenza di un ritardo cognitivo, ad esempio, varia la reazione a

vari comportamenti del bambino.

E' poi essenziale saper usare in modo efficiente i manuali diagnostici, di

cui il principale, nel caso dei bambini, è l'ICD 11. E' poi necessario

riconoscere il modo in cui il disturbo varia nel corso del tempo e dello

sviluppo.

Andiamo adesso a vedere le dimensioni più importanti che possono influire

sulla nostra valutazione diagnostica:

Il concetto di sé. E' essenziale capire se il bambino ha o meno una

➢ consapevolezza psicologica di sé. Dobbiamo quindi sapere quale

dovrebbe essere l'evoluzione tipica del concetto di sé, che da fisico

deve passare a psicologico, a sociale e infine ad un concetto del sé

integrato.

Si può ad esempio chiedere ad un bambino di disegnarsi o di descrivere

se stesso, per andare ad indagare sul suo concetto di sé. L'approccio che

abbiamo nei confronti del bambino deve necessariamente tenere conto

delle possibilità che ha il bambino di descrivere se stesso e di concepire

la propria persona. Inizialmente il concetto di sé è puramente fisico,

e il bambino si descrive per come si vede davanti ad uno specchio, quindi

tramite le sue caratteristiche oggettive esterne. Inizia poi ad inserire

delle caratteristiche psicologiche. Il bambino inizierà poi a descriversi

in base a come lo vedono gli altri, ed esprimendo la propria opinione

riguardo a tali descrizioni. Infine abbiamo una descrizione integrata, a

tutto tondo, che arriva in generale verso la fine della scuola primaria.

La capacità di etichettare gli affetti. E' necessario capire se il

➢ bambino ha la capacità di differenziare gli affetti e indagare inoltre

il modo in cui esprime tali affetti. Prima di valutare la capacità del

bambino di regolare l'emozione, dobbiamo capire se è in grado o

meno di differenziare e nominare tale emozione, se ne è

consapevole. L'emozione, soprattutto nei bambini, parte da un

aspetto somatico, corporeo, e solo con lo sviluppo impara che

determinate sensazioni corrispondono a determinate emozioni.

La madre svolge generalmente la funzione di nominare le emozioni

del bambino, cercando, sin da subito, di differenziare il pianto del

bambino in base alle sue necessità. Dal nominare le necessità che

sottostanno al pianto, quindi ad una risposta fisica

apparentemente indifferenziata, la madre passa ad associare pianti

diversi ad emozioni diverse. E' quindi necessario mettere in atto un

processo di labeling (etichettamento). Dopo aver valutato la

capacità del bambino di nominare le emozioni, possiamo andare a

valutare le sua capacità di regolazione emotiva.

La capacità di stare in relazione con l'altro. Il terapeuta deve

➢ entrare in relazione con il bambino, e quindi deve capire in che

modo il bambino può entrare in relazione. Nel contesto della

preparazione del setting, è necessario tenere in considerazione i

limiti e le risorse relazionali legate a diverse fasce di età. Dobbiamo

evitare di attivare il bambino su aspetti che lo portino lontano dalla

relazione con il terapeuta.

Un elemento importante è quello del gioco. Dobbiamo conoscere le

modalità di gioco tipiche del bambino, per capire se il modo in cui il

bambino gioca ci può dire qualcosa sulla sua struttura mentale. Prima dei

3 anni, ad esempio, è normale che un bambino non sappia giocare

simbolicamente, ma dopo i 3 anni la mancanza di questa capacità può

essere indice di uno sviluppo disadattivo. Dobbiamo posizionarci nella

zona di sviluppo prossimale del bambino, tenendo conto delle sue

abilità a livello evolutivo, ma anche cercando di spingerlo gentilmente

fuori dalla sua comfort zone.

Nella fascia 0-3 i bambini non possono essere visti senza i genitori. Guarda<