Assessment psicodinamico in età evolutiva - Di Riso

Assessment psicodinamico in età evolutiva

Prof. Daniela Di Riso

Esame: 18 gennaio – ore 11:30, aula 2B (Psico 2)

Introduzione: la valutazione diagnostica in età evolutiva

Assessment significa diagnosi, processo di valutazione, stima. È molto difficile compiere diagnosi in età evolutiva, per via dei continui cambiamenti fisici e psicologici dei soggetti (bambini e ragazzi).

L'età evolutiva, si precisa, si compone di:

• Prima infanzia, da 0 a 6 mesi;
• Seconda infanzia, da 2 a 6 anni;
• Fanciullezza, da 6 a 10-11 anni (periodo della pubertà);
• Adolescenza, da 11 anni all'età adulta (14-15 anni).

È importante considerare il fatto che "diagnosticare" non significa "etichettare", ma conoscere il paziente e dare significato al suo vissuto interiore. Per restituzione s’intende comunicare al bimbo e alla sua famiglia i risultati della diagnosi esattamente per come sono, senza creare terrore e disagio.

A seguito dell’indagine è molto importante restituire al bimbo-paziente le risorse personali, ovvero la "parte sana", e partire da queste per arrivare alla cura. Sono di fondamentale importanza, per la buona riuscita della diagnosi e della cura, i seguenti aspetti:

• Distinguere una crisi evolutiva da un breakdown (esaurimento, interruzione) psicologico;
• Diagnosi precoci;
• Prevenzione.

È importante, nell’approccio dinamico, considerare ambedue gli aspetti del bimbo:

• Presente, in cui si cerca di evidenziare il conflitto interno del soggetto (internal conflict formulation);
• Passato, in cui si ricercano gli eventi passati che possono aver inciso nell’Io del bimbo (ego deficit formulation).

Una diagnosi è praticabile in due modi (che corrispondono a due tipi diversi di diagnosi):

• Diagnosi categoriale;
• Diagnosi dimensionale.

La diagnosi di tipo categoriale è, per esempio, quella utilizzata dagli psichiatri e basata sul DSM (es: questo bambino è depresso). Tuttavia, questa diagnosi implica:

• Creazione di territori neutri tra una diagnosi e l'altra;
• Assenza di sfumature. Con la diagnosi categoriale è difficile fare diagnosi-limite che comprendano comorbidità (la presenza o l'insorgenza di un'entità patologica accessoria durante il decorso clinico di una patologia oggetto di studio);
• Viene trattata la diagnosi e non il paziente. Non viene infatti data un’impostazione ad una cura di tipo psicoanalitico e terapeutico. Semplicemente il farmaco inibisce il sintomo, ma il paziente si trova nella condizione di non sapere perché è depresso se non viene avviata un’opportuna terapia.

Quanto un disturbo è intenso: la gravità di quel disturbo, cioè quanto è pervasivo. La sofferenza personale non è riferita solamente a quella del paziente ma anche dei genitori e della famiglia.

Per "continuità eterotipica" s’intende il fatto che il disturbo (la patologia) si manifestano in modi diversi (è il contrario di continuità omotipica). La diagnosi dimensionale implica i seguenti punti:

• Cogliere i disturbi secondo variazioni quantitative distribuite in un continuum che va fino alla normalità;
• Facilita la classificazione di casi al confine tra differenti categorie, dei casi difficili e della comorbidità - Ansia e depressione in età evolutiva (e.g. Watson, 2005; Olino, et al, 2010);
• Non solo «normalità» vs «patologia», ma comportamenti disadattivi o a rischio;
• Analisi delle risorse (e.g. Achebach, 2005).

Ecco cosa deve conoscere un diagnosta in età evolutiva:

• La differenza tra bambini sani versus bambini patologici - Teoria dello sviluppo normale - Età cronologica e età mentale;
• Individuare un disturbo e poterlo definire nelle sue caratteristiche specifiche - Classificazione dei disturbi – ICD 10;
• Capire come il disturbo possa trasformarsi - Psicopatologia dello sviluppo.

Descrizione di sé nelle diverse età

A 3-4 anni:

• Descrizione di sé rudimentale (stati fisici);
• Capacità di nominare "fame", "sonno" - comunicare i bisogni - contatto con il caregiver;
• Scarsa capacità di nominare le emozioni ("felice", "triste") ma capaci di esprimerle attraverso il gioco.

A 4-6 anni:

• Usano descrittori fisici, di comportamenti e di attività;
• Etichette concrete "Come sei?" Sono un maschio, ho i capelli lunghi;
• Frasi che gli altri usano per descriverlo;
• Più etichette emotive (ansia, solitudine, rabbia frustrazione);
• Attenzione all’esperienza interna;
• Capacità di nascondere sensazioni e intenzioni.

A 7-10 anni:

• Il concetto di sé è caratterizzato da processi psicologici e sociali; ("timido");
• Usano il feedback sociale per modificare la conoscenza di sé;
• Complessità emotiva (emozioni strutturali vs transitorie);
• Possibilità di usare self report.

Dopo i 10 anni:

• Sé descritto da diverse categorie;
• Identità complessa, descrizioni anche contraddittorie;
• Riflessione sull’esperienza affettiva;
• Importanti "informatori" della propria esperienza.

È importante, nel momento in cui si inizia una diagnosi, comprendere le ragioni che hanno richiesto l’intervento di uno psicologo (sai perché sei qui?) e i fattori familiari e ambientali correlati al funzionamento del bimbo.

Le ragioni rappresentano la motivazione intrinseca del perché il bimbo sia arrivato dallo psicologo, e quindi l’idea che il bimbo si è fatto. In questa fase della terapia spesso i genitori vengono fatti rimanere con il bimbo-paziente per alleviare l’eventuale timore nel parlare con il terapeuta.

Riguardo ai fattori familiari e ambientali è necessario non farsi influenzare troppo da ciò che raccontano i genitori, poiché spesso non corrisponde alla realtà e/o a ciò che percepisce il bimbo. È comunque molto importante mantenere un legame di alleanza con la famiglia, al fine di far comprendere al bimbo i motivi per cui si trova dallo psicologo e, inoltre, al fine di evitare interruzioni durante la terapia.

L’obiettivo della diagnosi è quello di ottenere un quadro del funzionamento psicologico secondo un’ottica evolutiva, distinguendo se si tratta di:

• Tappe evolutive;
• Difficoltà strutturali (deficit strutturali/dell’Io);
• Difficoltà da «blocco evolutivo».

Se è presente un disturbo psicopatologico, porre una diagnosi differenziale tramite:

• Strumenti testistici (test);
• Manuali di classificazione dei disturbi mentali.

Stabilire se è necessario un trattamento e, in caso affermativo, sviluppare le linee guida di un programma terapeutico. È necessario infatti creare sempre una terapia ad hoc per il paziente, poiché non esistono terapie standard.

I profili indagati dallo psicologo per una corretta diagnosi sono il profilo funzionale e il profilo affettivo del bambino. A tal proposito vi sono vari casi di soggetti che presentano contemporaneamente un iperfunzionamento cognitivo (che corrisponde ad un alto profilo funzionale, e cioè si tratta di soggetti molto intelligenti) e un’incapacità di esprimere affetto e/o di gestire le emozioni (carenza sul piano del profilo affettivo).

Quando si incontrano dei profili così sfasati è evidentemente un problema. In terapia si lavora quindi nel correggere il profilo affettivo del soggetto: infatti spesso quello funzionabile non è correggibile, almeno con la psicoterapia.

Sono varie le implicazioni e le specificità della diagnosi in età evolutiva per i seguenti motivi:

• Il soggetto è in continua trasformazione e cambiamento;
• Specifici step evolutivi sono accompagnati da manifestazioni atipiche;
• Comportamenti non tipici non per forza sono patologici.

Riguardo al secondo e terzo punto va detto che le crisi evolutive (o in generale i comportamenti non tipici), come per esempio l’angoscia dell’estraneo quando si porta il bimbo all’asilo, sono normali, ma in alcuni casi possono instaurarsi da queste disturbi più seri. Gli indicatori dell’eventualità che una crisi evolutiva possa sfociare (o sia già sfociata) in un disturbo sono i seguenti:

• Intensità del sintomo;
• Pervasività (in quali e quanti ambiti è presente);
• Invalidazione (quanto validante è il sintomo, ovvero il suo peso psicologico).

Riguardo ancora al terzo punto, è importante considerare il temperamento di base del bambino, per contestualizzare e definire meglio la problematica in questione. Per esempio, in una famiglia potrebbe capitare di avere un figlio molto vivace e il fratello piuttosto tranquillo: non necessariamente uno dei due presenta una problematica psicologica.

Oltre al temperamento di base del bimbo è utile considerare anche il temperamento del genitore, in quanto può influire sulla visione che il genitore ha del proprio figlio. Per esempio, se un genitore è molto tranquillo sarà generalmente più portato a pensare che il proprio figlio, nel caso fosse molto loquace, abbia qualche tipo di disturbo.

Vengono qui riportati i comportamenti "tipici" caratterizzanti ciascuna fascia d’età, che se non fossero contestualizzati a ciascuna fase di vita verrebbero considerati comportamenti atipici e/o disturbi.

Il bambino sotto i 10 anni

Il bimbo sotto i 10 anni è ancora "piccolo" e, rispetto alla terapia, presenterà le seguenti difficoltà:

• Il bambino piccolo ha difficoltà nel riconoscere di essere portatore di un problema e nel riconoscere una sofferenza interiore;
• Scarsa capacità di descriversi («non lo so»);
• In età evolutiva si attribuisce la causalità degli eventi all’esterno.

Per sopperire a queste difficoltà è necessario conoscere il percorso normativo specifico dello sviluppo del bambino, quindi la sua storia e il contesto in cui si è cresciuto. Questo percorso normativo specifico dello sviluppo del bambino è dato dall’interazione di diversi fattori che possono implicare una deviazione in senso disadattivo che perdura nel tempo. Il costrutto di percorso normativo prende origine dalla traiettoria evolutiva/linee evolutive di Freud.

Le traiettorie di sviluppo sono influenzate da fattori di rischio e fattori di protezione. Un esempio di un fattore di protezione è la resilienza.

La complessità della diagnosi in età evolutiva

La diagnosi in età evolutiva è molto complessa e comporta vari rischi, come il rischio di sottovalutazione dei sintomi e il rischio di sopravalutazione dei sintomi. Per esempio, per quanto riguarda il primo caso, in preadolescenza una depressione maggiore può essere sottovalutata a un ritiro normale. Nel caso del rischio di sopravalutazione invece, quando un bimbo non parla può essere inteso come sintomo di depressione anche se magari si tratta di semplice opposizione o per mancato sviluppo linguistico.

Alla luce di tutte queste problematiche e difficoltà in relazione alla valutazione del bimbo in età evolutiva, non si può mai prescindere dal valutare il contesto relazionale entro il quale si sviluppa il sintomo (almeno dai 0 ai 3 anni). Il contesto relazionale si compone dei seguenti punti:

• Funzionamento familiare;
• Caratteristiche individuali dei genitori;
• Caratteristiche della relazione adulto bambino;
• Fantasie del genitore sul disturbo del bambino.

Secondo argomento: la consultazione con i genitori e il colloquio con il bambino

Il punto di partenza della valutazione in età evolutiva è la percezione che i genitori hanno dei disturbi dei loro figli e delle modalità di gestione di questi. Per i bambini è molto importante ricevere e avvertire il supporto da entrambi i genitori, tuttavia (nel caso di relazioni di coppia malsane) spesso è complesso scindere il bambino dalle dinamiche disfunzionali della coppia o della famiglia. Può altresì capitare che le difficoltà dei bambini vengano nascoste di proposito dai genitori, perché nascono proprio all’interno delle mura domestiche (Kazdin, 1993).

Può capitare che si incontrano anche gli insegnanti per comprendere meglio il comportamento del bimbo nel contesto scolastico, anche se si preferisce non coinvolgere altre persone oltre alla famiglia. Nel caso di comportamenti a rischio (ovvero quei comportamenti che mettono a rischio la salute del ragazzo e/o di altri) è meglio "scontrarsi" mentalmente e momentaneamente con il ragazzo, senza celare il comportamento ai genitori, anche per non rischiare di compromettere la fiducia tra questi e il terapeuta. I comportamenti a rischio infatti non fanno parte del segreto professionale.

Quando viene rivelato un disturbo dalla famiglia o da chi sta a contatto con il bimbo, arriva la segnalazione dei genitori allo psicologo, e si fissa dunque un primo colloquio con i genitori ma senza il bimbo. Durante il primo colloquio (lavoro con i genitori) possono instaurarsi tre differenti scenari:

• Crisi della genitorialità interiore;
• Crisi della maternità interiore;
• Crisi familiare.

Si parla di crisi della genitorialità interiore quando vi è accordo tra i genitori nel sentirsi bisognosi d’aiuto per i disturbi del figlio. Si parla di crisi della maternità interiore come (Ferrara Mori, 2006):

• Momento del processo di sviluppo della maternità;
• Elaborazione di rappresentazioni mentali: bambino «in fantasia» vs bambino reale;
• La storia del figlio (intrapsichica ed interpersonale) fa risuonare nella madre la sua storia.

Il conflitto interno della madre può essere dovuto a diverse possibili cause tra cui: un bambino difficile da gestire, crisi personali di vario genere, ecc. Spesso questo conflitto si verifica quando il bimbo è ancora piccolo. Le fantasie in gravidanza (bambino in fantasia) sono normali, e vengono sempre sfatate con la nascita del bambino (bambino reale). Il problema sussiste nel momento in cui vengono gestite in maniera disfunzionale. Può capitare che vi siano anche delle crisi di paternità, ma sono molto rare poiché la gravidanza è fisiologicamente ed esclusivamente femminile.

Si parla invece di crisi familiare nel momento in cui la crisi non riguarda soltanto la coppia genitoriale (crisi della genitorialità interiore) ma diventa una questione familiare (es: nonni che vivono in casa, zii, ecc.). In questo caso è molto importante capire l’impatto che ha il caos familiare nei confronti della coppia genitoriale. La crisi familiare si verifica nel momento in cui il legame transgenerazionale collide con il legame affettivo attuale.

Ciò che il terapeuta può fare nei confronti della coppia genitoriale è una funzione di sostegno:

• Per la funzione genitoriale;
• Per il proseguimento della terapia del bambino;
• Per i genitori come individui;
• Per il cambiamento della struttura familiare.

Tuttavia sostegno non è terapia, poiché non risulterebbe etico: l’obiettivo della terapia è il bambino. È fondamentale dunque tenere a mente il bambino reale mentre si affrontano le ansie e i problemi genitoriali. Risulta spesso efficace tuttavia consigliare ai genitori un terapeuta di coppia, per evitare di "mescolare" e confondere i pazienti.

Spesso riunirsi in equipe con i professionisti che hanno in carico la coppia genitoriale o almeno un genitore può risultare molto utile al fine di riunire i frammenti dei racconti di ogni paziente, poiché spesso uno psicotico può fare racconti diversi della stessa situazione. L’equipe inoltre dovrebbe essere composta da esperti diversi, come uno psichiatra per l’ipotesi di una valutazione di assunzione dei psicofarmaci. In questi casi si usa una diagnosi di tipo categoriale (guidata quindi dal DSM).

La consultazione con i genitori si compone di 2 passaggi

• Anamnesi
• Colloquio con i genitori

Che cos’è l’anamnesi. L’anamnesi è la storia clinica di un infermo, raccolta dal medico direttamente o indirettamente come elemento fondamentale per la formulazione della diagnosi; comprende le notizie sui precedenti ereditari e sullo stato di salute dei familiari (a. eredo-familiare), sullo svolgimento dei vari avvenimenti fisiologici, come la dentizione, la crescita, la deambulazione, le abitudini di vita, ecc. (a. fisiologica), e la storia delle varie malattie sofferte dal paziente (a. patologica).

È importante tenere distinti i momenti di anamnesi e di colloquio, per tenere distinta la storia del paziente (anamnesi) e i vissuti di quest’ultimo (colloquio). Nell’anamnesi è spesso la madre che parla di più. Si parte dal chieder loro di iniziare dal momento in cui hanno scelto di avere un figlio. Per esempio, già da questa prima parte si possono distinguere storie in cui: il figlio non era desiderato; se sono riusciti a concepirlo subito oppure no; se l’hanno avuto dopo un aborto o un figlio morto, ecc. Si procede dunque a fare delle domande relative alla gravidanza, come: è stata fisicamente e/o psicologicamente una gravidanza sana? Ha ricevuto sostegno familiare e/o sociale durante la gravidanza? Com’è stato il parto e se vi sono state interruzioni di gravidanza, ecc.