Appunti d'esame Neurologia

NEUROLOGIA POLO C II ANNO

Andrea Puglisi, 1000051496. Polo C.

Malattia di Parkinson

E’ la patologia neurodegenerativa più diffusa dopo la malattia di

Alzheimer.

I sintomi principali della malattia di Parkinson sono quattro e per fare diagnosi

di essa devono esserne presenti almeno due, tra cui uno deve essere

obbligatoriamente Bradicinesia o Tremore.

Sintomi:

1) Bradicinesia (Lentezza nell’inizio e nell’esecuzione dei movimenti

volontari)

2) Rigidità (aumentato tono muscolare e resistenza ai movimenti

passivi degli arti)

3) Tremore (si manifesta a riposo e non nel mentre si eseguono azioni)

4) Instabilità posturale, disturbi della deambulazione (alterazioni di

equilibrio, perdita di rfilessi di raddrizzamento)

Senza trattamento la malattia porta, entro 5-10 anni, ad uno stato di

invalidità permanente.

I fattori di rischio sono rappresentati da una combinazione di predisposizione

genetica ma anche esposizione protratta a sostanze tossiche. Possono

aumentare le probabilità di sviluppare la malattia anche la presenza di traumi

cranici avvenuti in precedenza ed una dieta povera di verdure.

La malattia di Parkinson può essere classificata a seconda della sua origine:

1) Parkinson idiopatico

2) Parkinson Arteriosclerotico

3) Parkinson indotto da farmaci

4) Parkinson Post-encefalitico

5) Parkinson Luetico

6) Parkinson Tossico

7) Parkinson dovuto a degenerazione del sistema extrapiramidale

Come si sviluppa il Morbo di Parkinson? Il morbo di Parkinson si sviluppa

grazie ad una degenerazione dei neuroni della substantia nigra, i cui assoni si

connettono al nucleo striato. I neuroni della sostanza nigra si occupano di

produrre la dopamina, che funge da messaggero chimico per il controllo della

postura, del movimento e della marcia. Parliamo dunque della via nigro-

striatale del sistema extrapiramidale. Quando parliamo di MdP, infatti, ci

riferiamo a un’ipofunzione del sistema dopaminergico nigrostriatale, in cui vi è:

1) Ridotta eccitazione D1 dipendente della via diretta con conseguente

ipofunzione talamocorticale e ridotta facilitazione dei programmi motori

(ipocinesia e rigidità)

2) Ridotta inibizione D2 dipendente della via indiretta con iperattività

subtalamica glutamatergica e ulteriore ipofunzione talamocorticale

(acinesia/bradicinesia)

Un segno distintivo della presenza della MdP in un corpo umano è la presenza

di Corpi di Lewy nella substantia nigra. I corpi di Lewy sono delle aggregazioni

proteiniche insolubili.

In sintesi quindi si verifica una demodulazione dell’armonica ed equilibrata

attivazione tra via diretta ed indiretta del circuito motorio dei gangli della base.

I disturbi che ha il paziente malato di MdP possono essere suddivisi in due

famiglie:

1) Disturbi motori

2) Disturbi non motori

Partiamo da quelli MOTORI:

- Tremore: è il sintomo più caratteristico ed ha una frequenza di 4-8

c/sec, è regolare ed oscillante. Inizialmente può coinvolgere un solo

emilato ma col progredire della malattia può anche diventare

bilaterale. Si riduce durante i movimenti intenzionali e si ripresenta

a riposo. Può essere aggravato da emozioni, sforzo fisico e

concentrazione mentale ma scompare durante il sonno.

- Rigidità Parkinsoniana: vi è un aumento della resistenza alla

mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e

per tutto l’arco del movimento. Questo fenomeno è dovuto ad una

co-contrazione dei muscoli agonisti ed antagonisti, quindi flessori

ed estensori, tanto che dopo un movimento la parte può mantenere

la sua nuova posizione (ipertono plastico o tubo di piombo) e vi è il

rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento (fenomeno

della ruota dentata)

- Bradicinesia: è il sintomo più debilitante. Induce debolezza e

rallentamento nell’effettuare anche le più semplici azioni e vi

possono essere anche fenomeni di paralisi, poiché il paziente non

riesce a mutare il suo pattern motorio. Vi è un aumento del tempo

di azione e reazione e vi è anche un’alterazione di pattern motori

associati ad azioni ripetitive e sequenziali come il cambio di

direzione quando si scrive.

- Alterazione della marcia: la marcia è lenta e difficoltosa. Il

paziente può avere dei fenomeni di “freezing”, ovvero si congela

rimanendo in una posizione precisa mentre attraversa strettoie o

altri passaggi stretti. Trascina i piedi e cammina a piccoli passi;

talvolta è presente anche la festinazione, ovvero il paziente

insegue il suo baricentro e ha una riduzione dei movimento di

accompagnamento delle braccia.

- Disturbi di equilibrio: vi è una riduzione dei riflessi di

raddrizzamento e quindi il soggetto è più propenso alle cadute

- Alterazione della postura: il malato avrà il tipico atteggiamento

camptocormico, ovvero si pone come ripiegato su sé stesso e flesso

in avanti, con le braccia mantenute vicine al tronco e piegate; le

ginocchia sono anche piegate e con l’avanzare della malattia anche

la curvatura del collo sarà compromessa, livellandosi alla schiena.

Tale fenomeno induce quindi il malato ad avere il mento

costantemente a livello pettorale.

- Alterazione della parola e alterazione della scrittura: micrografia e

perdita di prosodia e modificazioni del tono e del ritmo “si mangia

le parole”

Disturbi NON MOTORI:

- Ipotensione Ortostatica: si tratta di una riduzione brusca della

pressione quando si passa da posizione sdraiata a quella seduta o

in piedi. Questo può portare a fenomeni come sensazione di

sbandamento o una reale alterazione dell’equilibrio. Può essere

anche una complicanza del trattamento farmacologico per MdP.

- Depressione e ansia: il paziente affetto da MdP ha perdita di

interessi e sta tendenzialmente tutto il giorno senza fare niente.

Questo disturbo è legato ad una reazione negativa conseguente

alla diagnosi della malattia, ma più spesso è il risultato della

riduzione di alcune sostanze neurochimiche correlate alla dopamina

(noradrenalina e serotonina). Di solito ansia e depressione sono

lievi, ma possono richiedere un intervento farmacologico mirato

- Disturbi del sonno: i pazienti affetti da MdP si addormentano

facilmente ma si svegliano spesso durante la notte. Questo può

portare ad alterazioni del ritmo circadiano. Durante il sonno parlano

e gesticolano in rare situazioni.

- Ipersalivazione (scialorrea): correlata ad una ridotta capacità di

deglutizione, non ad un aumento della produzione di saliva. La

saliva può fermarsi in bocca perché il movimento di deglutizione è

ridotto.

- Disturbi sessuali: il desiderio sessuale può ridursi nella MdP; questo

è dovuto a complessi meccanismi psicologici ma anche legato ad

un meccanismo neurochimico diretto della malattia. Il trattamento

farmacologico migliora questa condizione e la libido.

- Respirazione

- Perdita di peso: il paziente avrà difficoltà nel deglutire, una

maggiore lentezza nel consumare il pasto. Ha di conseguenza

anche una tendenza alla stipsi

- Stipsi: nella MdP la funzionalità intestinale può essere rallentata e i

farmaci anti-parkinsoniani non fanno altro che peggiorare questo

problema. Si possono manifestare sintomi come gonfiore e

distensione addominale talvolta fastidiosi. Nausea e vomito sono

effetti collaterali dei farmaci nelle loro fasi iniziali.

- Disturbi urinari: c’è un aumento della frequenza minzionale perché

la vescica non si svuota completamente ogni volta e il paziente ha

lo stimolo di dover urinare più volte, anche quando la vescica non è

piena.

- Dolori: Ci possono essere crampi e contratture muscolari, in

particolare ai piedi e alle gambe; questi vengono definiti come

crampi distonici. Talvolta possono essere presenti anche formicolii

agli arti

- Allucinazioni, Psicosi, Demenza, Perdita di memoria e confusione:

sono tutti sintomi che il paziente affetto da MdP può sperimentare

durante la sua vita. Gli ultimi tre si verificano nel 50% dei pazienti

affetti da MdP, mentre le prime due sono riconducibili alla psicosi

da farmaci.

Gli stessi segni clinici della MdP si possono manifestare in altri 3 gruppi di

condizioni cliniche:

1) Paralisi sopranucleare progressiva (PSP)

2) Malattia da corpi di lewy diffusi (DLBD)

3) Atrofia multisistemiùca (MSA)

DIAGNOSI DELLA MALATTIA

La diagnosi della MdP è prevalentemente clinica. I criteri per effettuare tale

diagnosi sono vari e possono essere:

- Somministrazione di L-DOPA e risposta favorevole

- Registrazione del tremore permette di valutarne la frequenza e



le caratteristiche

- Test farmacologici Si utilizza apomorfina oppure levodopa. La



prima è uno stimolante del recettore dopaminergico, la seconda

fornisce informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico

- Esami strumentali:

1) TAC Encefalo consente di escludere parkinsonismi secondari



da lesioni vascolari o neoplastiche o da idrocefalo

2) RMN Encefalo può dare informazioni anatomiche molto



dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte ed è necessaria nel

sospetto di parkinsonismo vascolare o di alcuni parkinsonismi

idiopatici atipici

- Esami funzionali:

1) PET o SPECT con vari traccianti permettono lo studio del flusso



ematico cerebrale e della distribuzione dei recettori dopaminergici

e l’attività dei nuclei.

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA

Possibile Presenti almeno 2 su 4 segni cardinali di cui uno deve essere



tremore o bradicinesia. Assenza di sintomi atipici e documentata risposta alla

levodopa o a dopaminoagonisti vari

Probabile Presenza di almeno 3 su 4 segni cardinali. Assenza per almeno tre



anni di sintomi atipici e documentata risposta all’uso di levodopoa o

dopaminoagonisti

Definita: Presenza di tutti i segni cardinali e conferma autoptica

STADIAZIONE DELLA MALATTIA

Si possono utilizzare due scale per stadiare il livello di malattia:

Scala UPDRS: si vanno a valutare quattro parti consequenziali, ovvero:

- Capacità cognitive, comportamento ed umore

- Attività della vita quotidiana

- Attività motoria

- Complicanze motorie della terapia

Scala di HOEHN e YAHR:

- Stadio 1 = Malattia unilaterale

- Stadio 1,5 = Malattia unilaterale più coinvolgimento assiale

- Stadio 2 = Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio

- Stadio 2,5 = Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle

manovre di spinta

- Stadio 3 = Malattia bilaterale da lieve a moderata, qualche

instabilità di equilibrio ma è indipendente

- Stadio 4 = Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazione

eretta e deambulare correttamente e autonomamente

- Stadio 5 = Costretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutato

CENNI DI FARMACOLOGIA E TERAPIA NEUROCHIRURGICA

Levodopa Passa la membrana ematoencefalica e viene trasformata in



dopamina. Il farmaco è più efficace nel MdP idiopatico e meno nei

parkinsonismi

Dopamino-agonisti Stimolano direttamente i recettori della dopamina dei



gangli basali. Meno efficaci di L-DOPA ma anche meno effetti indesiderati. Bene

in associazione con L-DOPA.

Amantadina è un agente antivirale e ha più efficacia di L-DOPA. Ha come



effetti collaterali incubi notturni, confusione mentale, allucinazioni visive,

edema alle caviglie.

Inibitori delle MAO-B diminuisce degradazione dopa e ne aumenta



l’efficacia. Ha meno fluttuazioni motorie se associati ad L-DOPA. Effetti

indesiderati confusione mentale, stipsi, disturbi urinari.

La terapia farmacologica di un paziente affetto da MdP è basato

sull’introduzione precoce di dopaminoagonisti e più tardi introduzione di L-

DOPA per ridurre al minimo l’insorgenza di distonie e discinesie provocate da L-

DOPA. Dopo 5-10 anni dall’inizio del trattamento con L-DOPA, vi è la riduzione

progressiva di terminazioni nigro-striatali, dando luogo a fluttuazioni

plasmatiche e striatali di dopamina, con ulteriore rimaneggiamento dei

recettori dopaminergici, che sono alla base delle risposte erratiche alla terapia

e ipercinesie.

Se la terapia farmacologica non funziona, si vira sulla chirurgia. Precisamente

neurochirurgia come:

- Talamotomia: in caso di tremore monolaterale, inefficacia del

trattamento farmacologico ed intolleranza del trattamento

farmacologico da parte del paziente

- Pallidotomia: in caso di inefficacia del trattamento farmacologico

e presenza di discinesie, di distonie, di ipertono e di bradicinesia

più che tremore

- Impianto di stimolare cerebrale profondo (DBS): in caso di disturbi

del movimento come ipertono, discinesie, bradicinesia, acinesia e

tremore.

Le Demenze

La demenza è una sindrome cerebrale degenerativa progressiva che colpisce la

memoria, il pensiero il comportamento e le emozioni. Si manifesta con

un’incompetenza a far fronte alle esigenze comuni e mutevoli della vita

quotidiana e provoca una diminuzione della capacità di mantenimento della

vita di relazione.

Quando la perdita delle funzioni cognitive coinvolge la memoria e le altre

funzioni come parlare, muoversi, pensare e ragionare, questa è così severa da

interferire in modo significativo con le attività lavorative, sociali e relazionali,

determinando quindi un’alterazione della qualità di vita. Il fenomeno che

racchiude tutte queste condizioni è chiamato DEMENZA.

Le demenze rappresentano la quarta causa di morte negli

ultrasessantacinquenni dei paesi occidentali; la prevalenza della malattia

aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso femminile, soprattutto per la

malattia di Alzheimer.

La demenza interessa circa il 50% della popolazione al di sopra degli 85 anni e

la condizione è molto rara prima dei 65 anni, diviene progressivamente più

frequente dopo tale età.

La demenza di Alzheimer, per esempio, ha il 50-60% di possibilità di essere

presente quando vi è la presenza di una demenza diagnosticata. Al secondo

posto vi è la vascolare col 10-20%.

CAUSE DELLA DEMENZA:

- Forme primarie o degenerativa: Demenza di Alzheimer,

Malattia di Pick, Malattia di Parkinson, Malattia di Levy, Corea di

Huntington.

- Forme secondarie: demenze vascolari, malattie infettive e/o

infiammatorie come ascessi cerebrali, meningite batterica e

fungina, encefalite o HIV.

- Forme terziarie: intossicazioni da metalli pesanti, monossido di

carbonio, farmaci.

- Forme quarte: tumori endocranici

- Forme quinte: Disordini metabolici e disendocrini come uremia e

dialisi, epatopatie, ipoglicemia cronica, morbo di Wilson (accumulo

di rame)

- Forme seste: carenze alimentari e vitaminiche come sindrome di

Wernicke (carenza di tiamina), pellagra (carenza di vitamina B,

soprattutto PP), deficit di vitamina B12 e folati

- Forme settime: Traumi cranici aperti o chiusi, traumatismi cranici

dei pugili, ematoma subdurale cronico

Dal punto di vista clinico, si è soliti suddividere le demenze in:

- Sottocorticali

- Corticali

Le forme sottocorticali sono caratterizzate da:

- Compromissione della memoria e altre funzioni cognitive

- Disturbi del comportamento

- Labilità emotiva

- Bradipsichismo (rallentamento dei processi mentali e lentezza

nell’iniziare ed eseguire movimenti

- Precoce comparsa di segni e sintomi neurologici

Le forme corticali sono caratterizzate da:

- Compromissione della memoria e di altre funzioni cognitive

graduale

- Tardiva comparsa di disturbi comportamentali e segni neurologici

MALATTIA DI ALZHEIMER

Processo degenerativo cerebrale che provoca un declino progressivo e globale

delle funzioni intellettive associato ad un deterioramento della personalità e

della vita di relazione. Progressivamente viene persa l’autonomia

nell’esecuzione degli atti quotidiani e si diventa completamente dipendenti

dagli altri. Questa malattia colpisce ciascuno in modo differente, infatti il suo

impatto dipende dalle caratteristiche individuali preesistenti. La causa è

sconosciuta e non esiste un trattamento curativo, ma si stanno conducendo

ricerche per preparare dei farmaci in grado di ridurne i sintomi.

La durata media è di 8-10 anni ma ci possono essere delle variazioni importanti

nel tempo, con conseguenti modificazioni delle prestazioni cognitive e del

quadro funzionale e comportamentale, con la comparsa di problemi neurologici

o somatici.

Prima fase (demenza lieve) La memoria comincia a svanire soprattutto



per eventi recenti. Con l’avanzare della malattia anche la memoria remota

viene invariabilmente persa ed il paziente è incapace persino di riconoscere i

propri familiari. Il paziente diventa ripetitivo, tende a perdersi in ambienti e

dimenticare gli impegni, oltre che essere disorientato nel tempo. Il pensiero è

impoverito ed ha una ridotta capacità di ragionamento logico e di

concettualizzazione, oltre che una diminuzione della capacità di giudizio,

incapacità di affrontare e risolvere problemi anche semplici relativi ai rapporti

interpersonali o familiari. Il paziente può soffrire dunque di Apatia, ovvero

perde interesse per gli altri chiudendosi in sé stesso. Vengono esagerati i

caratteri premorbosi della personalità come atteggiamenti ossessivi o

compulsivi come aggressività o paranoia e in altri casi vi è un mutamento della

personalità, le persone diventano intrattabili ed a volte anche violente. In

questa fase si possono verificare anche casi di afasia, ovvero difficoltà a

ricordare nomi e dire parole anche semplici, aprassia ovvero difficoltà

nell’usare strumenti o nell’indossare l’abbigliamento. In questa fase il paziente

è gestito dalla famiglia e sono i familiari che si accorgono di un atteggiamento

“strano”

Seconda fase (demenza moderata) vi è un grave deterioramento



intellettivo che non è più attribuibile ad un normale invecchiamento. La

persona diventa incapace di apprendere nuove informazioni, spesso si perde,

anche in ambienti familiari. La memoria remota è compromessa, anche se non

è totalmente persa e si aggravano i disturbi della memoria per eventi recenti o

nomi delle persone, che vengono dimenticati o confusi. Il paziente è a rischio

cadute e può richiedere una certa tipologia di assistenza a seconda del suo

stato poiché ha una disfunzione spazio-temporale evidente. Non è quindi più in

grado di badare a sé stessa e si aggravano i disturbi del linguaggio. Anche i

disturbi comportamentali si aggravano determinando aggressività, agitazione,

nervosismo, scatti d’ira, ansia ed apatia. Può insorgere il fenomeno di

wondering, ovvero vagabondaggio, che consiste nel fatto che la persona si

perda o si disorienti nel quartiere o a casa. Possono comparire altresì disturbi

del sonno ed allucinazioni e deliri.

Terza fase (demenza grave) Il paziente è totalmente dipendente e



inattivo. La memoria a breve e lungo termine sono totalmente perse e

compaiono incontinenza fecale ed urinaria. Vi sono grosse difficoltà nel

riconoscere parenti ed amici e ad interpretare gli eventi. Ha l’incapacità di

riconoscere i percorsi interni della propria casa e quindi ha difficoltà a

camminare o spostarsi. Ha difficoltà ad alimentarsi, ha problemi di nutrizione e

quindi ha un elevato rischio di malnutrizione, disidratazione e di malattie

infettive, oltre che di fratture e piaghe da decubito. Nelle fasi terminali ha

frequenti complicanze infettive, soprattutto broncopolmonari, che costituiscono

la causa più frequente di morte.

Dal punto di vista anatomopatologico, si caratterizza come un processo di

progressiva atrofia degenerativa. Le lesioni caratteristiche sono denominate

placche senili e degenerazione neurofibrillare. Le placche senili hanno sede

extracellulare e coinvolgono processi neuronali; sono costituite da un nucleo di

Beta-amiloide circondato da detriti cellulari e processi neuronali degenerati e

da reazione microgliale. Si riscontra spesso al centro di tali formazioni alluminio

precipitato, ma non è chiara la sua provenienza. Le placche sono localizzate

prevalentemente nelle zone ricche di terminazioni colinergiche dell’ippocampo

e della corteccia, nonché nell’amigdala.

La degenerazione neurofibrillare consiste nella comparsa nel citoplasma dei

neuroni di filamenti a doppia elica di proteina TAU (un costituente dei

microtubuli) in uno stato di abnorme fosforilazione. Viene ipotizzato che

l’esposizione ai precursori della Beta-amiloide della proteina TAU determini

l’abnorme fosforilazione di quest’ultima, che quindi va a formare questi

filamenti elicoidali caratteristici. Questo tipo di degenerazione si riscontra

nell’ippocampo, nelle aree frontali, temporali e parietali della corteccia e nei

nuclei colinergici telencefalici.

IPOTESI PATOGENETICHE

E’ stato ipotizzato che nel 10% di casi la malattia sia dovuta ad una

trasmissione genetica di tipo autosomico dominante, con penetrazione

completa intorno ai 90 anni di età. Sono stati identificati a tal proposito geni

che potrebbero essere legati, come:

- Per forme ad esordio precoce sembrano essere in causa geni

localizzati sul cromosoma 21, responsabili della sintesi di amiloide

- Per quelle ad esordio tardivo geni situati sul cromosoma 19

coinvolto nella sintesi dell’apolipoproteina-E4 (riscontrata in alte

concentrazioni nelle caratteristiche lesioni, che potrebbero portare

la Beta-amiloide a farla precipitare)

- Per le forme sporadiche un fattore di rischio sono i traumi cranici

- Altri fattori noti di rischio sono ipotiroidismo e depressione

- Pare inoltre che il livello di scolarità influenzi la possibilità di

insorgenza della malattia a causa di una “maggiore riserva

cerebrale”

DEMENZA FRONTO-TEMPORALE

La DFT insorge generalmente prima dei 65 anni. Ha una frequente familiarità

ed una rapida progressione (8 anni di sopravvivenza media). Si distinguono due

varianti di DFT, la demenza temporale e quella frontale.

- Temporale denominata in passato Malattia di Pick,



consiste in una progressiva e relativamente isolata compromissione