Appunti dell'esame di Neuropsichiatria infantile

Geni coinvolti in disturbi dello sviluppo

ARX: Il gene codifica per la proteina ARX. Il gene ARX è composto da 5 esoni codificanti. Mutazioni del gene ARX sono alla base di disturbi dello sviluppo X-linked.

STXBP1: È stato scoperto nel 2008 come causa della sindrome di Othahara. È uno dei geni più importanti per le encefalopatie epilettiche. Mutazioni di questo gene sono descritte anche in disturbi del movimento non-epilettici, atassia del tronco e degli arti, tremori e distonia.

KCNQ2: Questo gene appartiene a una grande famiglia di geni che forniscono le istruzioni per fare i canali del potassio per il trasporto di ioni K in e fuori le cellule. Le mutazioni coinvolgono convulsioni neonatali benigne familiari caratterizzate da ricorrenti crisi epilettiche nei neonati e encefalopatie epilettiche.

SCN2A: Il gene SCN2A contiene 26 esoni codificanti. SCN2A è risultato predominante nelle regioni più caudale del sistema nervoso centrale. Le mutazioni sono coinvolte in convulsioni neonatali familiari benigne.

disturbi dello spettro dell'autismo e encefalopatie epilettiche ad esordio precoce. Sindrome di Ohtahara: prognosi infausta con grave ritardo psicomotorio e exitus precoce. Può evolvere in sindrome di West e/o Lennox Gastaut. Sindrome di West: encefalopatia mioclonica infantile con ipsaritmia. Sintomi: spasmi, rallentamento o arresto dello sviluppo psicomotorio e ipsaritmia. Età di esordio: 3-8 mesi. Incidenza: 5 su 10000 nati vivi. Semeiologia clinica degli spasmi: - in flessione - in estensione - misti - crisi fulminee - crisi nictatio capitismodalità di comparsa: in serie, al risveglio e all'addormentamento, in veglia o insonno. Porta: perdita di interesse per l'ambiente e compromissioni delle acquisizioni statiche e della coordinazione motoria. Evoluzione: - ritardo mentale grave - ritardo mentale lieve - normalizzazione completa - altre crisi. Eziologia: - encefalopatia ipossico-ischemica - ischemia perinatale - malformazione dello sviluppo corticale - sclerosi tuberosa - sindrome di

DownSindrome di Lennox-Gastaut: encefalopatia epilettica dell'infanzia con punte ondalente diffuse

Frequenza: 1-10% delle epilessie del bambino

Si sviluppa tipicamente durante la prima infanzia di solito tra i 3 e i 5 anni di età ma può essere osservata in qualsiasi epoca tra 1 e 8 anni.

Sintomi:

• crisi epilettiche frequenti e generalizzate
• deficit mentale
• scariche EEG intercritiche di punte onda lente diffuse a 1.5-2.5 c/sec

Modalità di esordio:

• 60% in soggetti affetti da una encefalopatia epilettica
• 20% in seguito ad una sindrome di West
• 20% in soggetti sani

Provoca:

• assenze atipiche: diminuzione del livello di coscienza ad inizio e fine progressivi, spesso caduta del capo in avanti
• crisi toniche: frequenti durante il sonno
• crisi atoniche: caduta brutale del capo e del tronco o di tutto il corpo
• crisi generalizzate
• crisi unilaterali

EEG intercritico in veglia-attività di fondo in genere alterata. In veglia scariche di punte onda lente diffuse. Spesso

coesistono punte e punte onda multifocali a predominanza sulle regioni frontalie temporali.

EEG in sonno-fasi e loro organizzazione ciclica in genere conservata. Scariche frequenti di puntediffuse. EEG critico.

Sintomi neurologici e psichici:

• disturbi neurologici frequenti
• RM di grado medio profondo
• Disturbi comportamentali frequenti

Evoluzione:

• Cronicizzazione delle crisi e dell'insufficienza mentale
• Guarigione completa
• Exitus
• Miglioramento dopo molti anni

Prognosi:

• Età d'esordio delle crisi
• Etiologia
• Frequenza delle crisi e degli stati di male
• Semeiologia EEG
• Durata dell'evoluzione

Stati di male:

• Nel 75% dei casi
• Stati di obnubilamento con crisi toniche subentranti
• Lunga durata
• Notevole resistenza alla terapia
• Tendenza a ripetersi in uno stesso soggetto

Trattamento:

• callosotomia per pazienti con crisi atoniche e toniche
• stimolazione del nervo vago per altre crisi

Crisi parziali migranti maligne dell'infanzia: identificata da Coppola nel 1995

È una grave forma di epilessia precoce. Crisi ricorrenti iniziano prima dei sei mesi di vita. Crisi descritte come focali perché le attività critiche si limitano a regioni limitate, sebbene può apparire anche come multifocale o migrare da una regione all'altra. Presente profondo ritardo dello sviluppo e disabilità cognitiva. Precocemente vengono persi il contatto visivo il controllo del capo e il mantenimento del tronco.

CAPITOLO 10

Caso clinico

Guglielmo 4 e ½

Diagnosi di ingresso:

• anomalie comportamentali e ritardo del linguaggio

Sintomi di presentazione:

• ipercinesia, investimento caotico degli spazi, difficoltà nell'eloquio, comportamenti aggressivi e tendenza all'isolamento

Cenni anamnestici:

• primogenito nato da gravidanza normocondotta e normomonitorata, parto naturale e fenomeni neonatali normoevoluti

Anamnesi familiare:

• disturbi psichiatrici da parte del nonno materno e genitori non consanguinei

Anamnesi patologica remota:

• 12

mesi pratica FKT per 4-5 mesi. Permane un lieve impaccio motorio- 24 mesi pratica programma per 12 mesi. Ritardo nel linguaggio, deficit diattenzione, attività ludica caotica- 36 mesi valutazione per sospetto disturbo pervasivo dello sviluppo (autismo)che risulta negativo. Diagnosticato invece ritardo e prescritta terapia logopedica- 48 mesi pratica terapia logopedica e neuropsicomotoria Valutazione comportamentale: - Osservazioni libere di gioco - Relazioni sociali - Imitazione - Risposte emotive - Uso del corpo - Uso degli oggetti - Adattamento al cambiamento - Risposte visive - Risposte uditive - Gusto-odorato-tatto - Paura e ansia - Comunicazione verbale - Comunicazione non verbale - Livello di attività - Livello intellettuale - Impressione generale Emergono punteggi patologici nell'area del linguaggio e comunicazione, non patologico nel punteggio totale ADOS (autism diagnostic observation schedule). Fornisce pressioni strutturate e semi strutturate codificate per: - interazionisociali-comunicazione-gioco

Comprende 4 moduli in relazione all'età e al grado di funzionamento

Indagini praticate:

• consulenza cardiologica e EEG nella norma
• esami ematochimici nella norma
• ARRAY-CGH negativo
• FRAXA negativo
• cariotipo negativo

Nell'EEG si evidenzia la presenza di punte onda continue generalizzate

Diagnosi: epilessia a punte-onde continue durante il sonno

Trattamento:

• Keppra soluzione

Si consiglia di praticare:

• valutazione dei potenziali evocativi tronco-encefalici
• continuare trattamento riabilitativo in corso

Epilessia con punte onda durante il sonno (ESES o CSWS)

Encefalopatia epilettica-crisi tonico-cloniche generalizzate durante il sonno, assenze atipiche crisi mioclonichee atoniche-involuzione psicomotoria, ritardo nel linguaggio, ritardo dello sviluppo psicomotorio,alterazioni comportamentali-complessi di punte-onde continue solo durante il sonno non-REM

Si presenta-nel periodo iniziale con crisi epilettiche ma senza impatto sullo

Sviluppo neuropsicomotorio nel periodo intermedio con crisi epilettiche con regressione neuropsicologica ed ESES nel periodo finale solo con deficit neuropsicologici Tuttavia questa evoluzione potrebbe essere assente e il quadro presentarsi senza crisi, ma solo con ritardo dello sviluppo e/o alterazioni comportamentali. Sindrome di Tourette - Disturbo del neurosviluppo caratterizzato da tic motori e vocali duraturi per più di un anno - Esordio all'inizio della scuola materna tra i 3 e 11 anni - I tic motori iniziano alcuni anni prima dei vocali - I tic possono essere semplici (esempio: battito di ciglia e contrazioni del naso) o complessi (esempio: accovacciarsi, toccare, saltare...) - Diagnosticati erroneamente come malattie delle vie respiratorie I tic di solito iniziano nell'area della testa o del viso e si diffondono al collo, alle spalle, al tronco e alle estremità. Il picco di gravità si ha a 12 anni. I tic si verificano in attacchi e seguono un modello crescente in frequenza, intensità, posizione e complessità. La maggior parte dei bambini mostra una capacità di sopprimere i tic per brevi periodi, ma segnala un aumento dei sintomi poco dopo. Epidemiologia: - I tic motori e vocali sono descritti in quasi tutto il mondo e culture. - Rapporto M/F 4:1. Procedure diagnostiche: - I tic devono essere distinti da altri disturbi del movimento infantile. - È collegato a uno sviluppo pervasivo di disturbi, ritardo mentale, paralisi cerebrale, farmaco-indotto e disturbi psicomotori. - Sindrome di Tourette e disturbo ossessivo compulsivo. - È un grave sottotipo che aumenta i sintomi rilevanti per entrambi i disturbi. - Sono fattori di rischio per depressione, ansia e cattivo funzionamento globale. - Secondo la definizione del DSM 5, il disturbo ossessivo compulsivo deve essere descritto o classificato dal medico indipendentemente dal fatto che sia accompagnato da tic. - Il medico senza o con tic spesso differisce per quanto riguarda l'inizio del disturbo.generee risposta al trattamento Eziologia: - anomalie nella corteccia frontale e premotoria e nei gangli corticobasali - disregolazione della modulazione dopaminergica di questo circuito, coerente con l'efficacia di antiD2R - Anomalie in popolazioni specifiche di interneuroni dei gangli basali - ruolo della neuroinfiammazione - Complessa neurobiologia e genetica Neurobiologia: - l'aumento dei sintomi nell'infanzia e nell'adolescenza e il calo nell'età adulta distingue TD/TS da molti altri disturbi psichiatrici. TD/TS non sono disturbi neurodegenerativi ma disturbi dello sviluppo e della maturazione cerebrale. Il danno motorio è associato a tic da ridotta inibizione e funzionalità. - ampio spettro di variazioni tra bambini e adulti con TD e TS - riduzione nel volume del nucleo caudato associato alla riduzione cellulare nello striato - riduzione degli interneuroni colinergici striati associata a ridotta capacità inibitoria - squilibrio tra attivitàl cervello, inclusa la diminuzione della mielina e la riduzione della connettività tra le regioni cerebrali- iperattività del sistema dopaminergico nel nucleo accumbens- alterazioni nella neurotrasmissione del glutammato e del GABA- disfunzione del sistema serotoninergico- riduzione dell'attività dell'enzima metilazione del DNA- alterazioni nella plasticità sinaptica e nella neurogenesi- aumento del rischio di sviluppare altre condizioni psichiatriche, come il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)- impatto negativo sulle funzioni cognitive, come l'attenzione, la memoria e l'apprendimento.