Appunti del corso Principi di dietetica e dietoterapia

TERAPIA NON FARMACOLOGICA

È indirizzata alla correzione delle abitudini alimentari errate, alla ripresa di un’attività fisica

compatibile con lo stato fisico del paziente e a una restrizione energetica.

Ciò che è raccomandato è un intervento integrato in cui la combinazione di tutti questi fattori

avviene in contemporanea -> approccio multidisciplinare. È sempre prevista la figura di un medico,

di un nutrizionista e poi sarebbe ideale avere anche un fisiatra e uno psicologo (altrimenti solo

medico e nutrizionista).

Qual è l’obiettivo terapeutico? A che peso bisogna portare il soggetto? Al peso ideale? No, perché

potrebbe essere molto lontano dal peso ideale quindi è molto difficile, il primo obiettivo ponderale

è la perdita del peso di almeno il 5% del peso attuale -> si considerava che già una piccola perdita

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di peso potesse migliorare lo stato di salute del soggetto. Ad oggi si dice che l’obiettivo è quello di

portare il paziente a una perdita di peso del 10%.

Per avere la remissione di alcune complicanze legate all’obesità, si deve arrivare almeno al 15-20%

quindi questa percentuale si allarga sempre di più se vogliamo ottenere risultati migliori. Nei casi di

obesità più grave si può prevedere una perdita di peso superiore al 10%, intorno al 20% se il

paziente soffre di obesità di terzo grado.

Un’altra domanda da porci è: in quanto tempo deve perdere il 10% del peso? Si suggerisce un

tempo di 4-6 mesi ed è anche il tempo che ci permette di capire se l’intervento ha funzionato o ha

fallito. Se l’intervento fallisce, in passato non si avevano altre strategie quindi si riprovava, mentre

oggi esistono delle alternative quindi se l’approccio non farmacologico non funziona si passa ad

altri approcci.

L’obesità viene definita una malattia cronica (cioè non si guarisce mai -> per motivi genetici ecc)

recidivante (perché la maggior parte dei paziente che perde peso lo recupera). Un’altra domanda

è: quante volte il peso è sceso e poi risalito? Quante volte ha provato a seguire un trattamento

dietetico? Perché anche da questo dipende il trattamento che facciamo. Un’altra domanda è: come

li ha fatti questi interventi? Quindi capire se li ha fatti autonomamente oppure se è stato seguito da

un professionista.

Cosa ci aspettiamo che diminuisca in questo 10%? Principalmente massa grassa, ma si avrà anche

un po’ la perdita di massa muscolare: questo è uno degli aspetti da monitorare nel tempo perché è

importante che la massa muscolare venga preservata il più possibile.

Cosa si dice in soggetti che hanno il sovrappeso? Quindi BMI compreso tra 25 e 28? È indicata la

perdita di peso anche nei soggetti che sono “solo” in sovrappeso e non ancora obesi, soprattutto se

sono soggetti con complicanze metaboliche (dislipidemia, ipertensione, iperglicemia ecc).

In presenza di sarcopenia (perdita di massa muscolare) la correzione ponderale deve essere

raggiunta esclusivamente con la terapia non farmacologica.

La terapia non farmacologica comprende: dieta ipocalorica + attività fisica + educazione e

counselling.

Dieta ipocalorica = dieta con apporto di calorie inferiore al fabbisogno.

L’attività fisica deve essere adeguata alla funzionalità motoria del paziente (non tutti ad esempio

riescono a correre quindi non sarà un’attività fisica da consigliare -> un soggetto obeso può

compromettere le articolazioni se corre, avere problemi alle ginocchia ecc).

Educazione terapeutica e counselling = insieme di consigli che servono per favorire l’aderenza a

queste indicazioni. C’è anche un aspetto psico-comportamentale: bisogna lavorare sul

miglioramento della relazione con il proprio corpo e la propria immagine corporea -> i pazienti che

perdono tanto peso cambiano aspetto e questo può avere un impatto psicologico anche perché

alla risoluzione del peso un soggetto può pensare che anche i problemi esterni miglioreranno ma la

maggior parte delle volte non è così (se non ha amici, le cose non miglioreranno se perde peso, se

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non ha lavoro, non è detto che lo trovi se perde peso ecc -> il paziente ha aspettative alte sulla

perdita di peso che però spesso non vengono soddisfatte). Spesso c’è quindi una fase di crisi che

può portare di nuovo all’aumento di peso (perché il paziente pensa: ok ho perso peso ma nessun

aspetto della mia vita è migliorato, quindi ho fatto tanto sforzo per niente); noi dobbiamo cercare

di cambiare questo pensiero e puntare sulle cose che effettivamente sono cambiate in meglio da

quando ha perso peso.

Dieta ipocalorica

Le domande da porci sono: quante calorie gli fornisco? Come distribuisco i nutrienti? Che tipo di

pattern dietetico devo fargli seguire? Cerchiamo di capire cosa ci dicono le linee guida.

Calorie:

Il calcolo delle calorie parte sempre dalla stima, o misura, del metabolismo basale. Circa il 14%

delle persone ha un metabolismo basale più basso rispetto ai valori attesi considerando la sua età

e il sesso: questi sono ad esempio soggetti che hanno fatto tantissime terapie dietetiche.

Il metabolismo basale si stima con le equazioni predittive, ne esistono tantissime ma quella di

Mifflin è quella che sovrastima di meno il metabolismo basale: considera peso, altezza, età e sesso

del paziente.

Il metabolismo basale si moltiplica poi per i LAF (livelli di attività fisica). Come si stabilisce il valore

dei LAF? Per un soggetto obeso solitamente si considera 1.3 che corrisponde a una vita sedentaria.

A questo punto si ottiene il fabbisogno energetico per il peso attuale del soggetto, ad esempio si

ottiene un valore di 2500 kcal. La dieta ipocalorica cosa deve fare? Deve togliere delle kcal al

fabbisogno energetico e le linee guida ci dicono che il deficit può essere tra le 500 e le 1000 kcal

quindi posso impostare una dieta da 1500-2000 kcal. Come si fa a scegliere se toglierne 500, 700 o

1000? C’è un calcolo che si può fare: per la perdita di 1 kg di peso corporeo serve un deficit di 7000

kcal, il che significa che se io tolgo 1000 kcal al gg, in 1 settimana avrò generato un deficit di 7000

kcal ottenendo una perdita di peso di 1 kg a settimana. Se invece il deficit energetico è di 500 kcal,

la perdita di peso alla settimana è di 500 grammi, quindi per perdere 1 kg servono due settimane.

Il deficit energetico che impongo definisce la velocità di predita del peso: più la dieta è

restrittiva, più il peso verrà perso velocemente.

Il deficit energetico che si sceglie dipende da:

- n° di kg che deve perdere il soggetto -> se il nostro paziente deve perdere solo 5 kg non ha senso

fargli perdere peso in 5 settimane, piuttosto uso questo tempo per fare counselling;

- chi mi trovo davanti -> se il soggetto riesce a sostenere una dieta restrittiva oppure no;

- attesa del paziente -> quello che si aspetta il paziente (di perdere peso velocemente o

gradualmente);

- situazione clinica -> se i livelli di colesterolo o di glucosio sono altissimi, forse è meglio cercare di

ridurli il più velocemente possibile. 39

Distribuzione dei nutrienti:

- carboidrati -> compresi tra 50-55% (zuccheri semplici < 10-12%), la dieta deve essere ricca di

cereali integrali, non ci sono indicazioni per l’uso di diete che riducono significativamente i

carboidrati, c’è invece indicazione sull’uso di alimenti a basso indice glicemico perché riducono i

picchi glicemici e quindi i picchi di insulina (e questo è positivo perché i picchi di insulina

determinano una maggiore sensazione di fame);

- proteine -> 15% sul fabbisogno energetico totale. Le linee guida dicono di assumere 0.8-1 g/kg di

peso corporeo ideale (il peso corporeo ideale corrisponde a BMI = 22.5). È preferibile consumare

proteine ad alto valore biologico;

- lipidi -> non superiori al 30% del fabbisogno energetico totale, di cui: 10% MUFA, 10% PUFA, 10%

saturi. L’apporto giornaliero di colesterolo non deve superare i 300 mg/die (in una dieta ipocalorica

non è difficile stare sotto questo valore, quindi solitamente si riescono ad avere bassi livelli di

colesterolo). Ciò che solitamente si riduce, in termini di grassi, sono i latticini, a favore invece

dell’olio extravergine di oliva e del pesce: sono consigliate almeno 2 porzioni alla settimana di

pesce perché fornisce acidi grassi essenziali (chi non mangia pesce deve prendere integratori di

omega3 e omega6). Se si riducono i latticini, il rischio è quello di avere una carenza di calcio, quindi

a volte sono necessari degli integratori. Gli acidi grassi trans devono essere ridotti sono i 2.5 g/die

perché sono relazionati a un maggior rischio cardiovascolare;

31/10/24: lezione 7

- fibre -> si considera ottimale un’introduzione di almeno 30 g/die. La fibra è importante per il

controllo della sazietà, inoltre le fibre solubili servono a controllare i componenti della sindrome

metabolica (colesterolo e glicemia);

- bevande zuccherate -> bisogna cercare di ridurre il più possibile quelle calorie “vuote” ovvero

quegli alimenti che forniscono calorie senza dare sazietà, come le bevande zuccherate. L’uso dei

dolcificanti artificiali non è così raccomandato, è vero che dal pdv calorico il gioco funziona

(perché ci sono dolcificanti che non forniscono calorie), ma nella pratica questo non porta il

soggetto a cambiare le sue abitudini al gusto, invece l’obiettivo è quello di portarlo a mangiare

meno zucchero. Inoltre, non si sono mai visti effetti della riduzione dell’obesità con l’introduzione

dei dolcificanti non calorici, quindi questo ci fa pensare che il loro utilizzo possa avere un effetto

molto meno rilevante di quello che ci si aspetta.

Pattern dietetico:

Tutti i dati convergono nel considerare la dieta mediterranea il miglior pattern dietetico

nell’approccio della terapia all’obesità. Questo è dovuto al fatto che la dieta mediterranea è

considerata la più protettiva per la maggior parte delle malattie cronico-degenerative essendo

basata su un’alimentazione equilibrata.

Un approccio inefficace è il digiuno intermittente: i dati della letteratura ci dicono che per il

digiuno intermittente non c’è nessuna evidenza scientifica che questo metodo sia in grado di

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ridurre il peso corporeo, anzi alla lunga può favorire episodi di binge eating (assunzione compulsiva

di cibo) -> questo per quanto riguarda le calorie. Per quanto riguarda invece la glicemia o i livelli di

trigliceridi, si vede che i picchi sono minori quindi ci potrebbero