Appunti completi Farmacologia clinica

IL SISTEMA RENALE:

- I reni partecipano alla regolazione dell'equilibrio idrosalino e acido-base, eliminano

scorie idrosolubili e riassorbono sostanze essenziali (aminoacidi, glucosio ecc)

- Un adulto sano filtra giornalmente un volume di plasma pari circa a 125-130 ml/min

(ultrafiltrato), che viene poi riassorbito al 99% lungo le differenti regioni del tubulo

renale (entrano nel rene circa 180 l al giorno, ne escono 3 per azione del

riassorbimento: processo dotato di parte attiva e passiva es. osmosi) = i diuretici

interferiscono sui meccanismi di riassorbimento

- Il sodio è lo ione quantitativamente

più importante per l’equilibrio

idrosalino e viene estesamente

riassorbito lungo tutto il tubulo con

meccanismi di trasporto specifici,

insieme all’H2O e ad altri ioni

- Nefrone: funzionamento:

a) Nei tubuli si riduce il volume

dell’ultrafiltrato e si regola la

composizione delle urine

b) Nei tubuli vengono riassorbiti

sia H2O che soluti 17

c) I movimenti transepiteliali di queste sostanze sono differenti nei diversi

segmenti del nefrone

d) Il riassorbimento è basato su sistemi di trasporto sia attivi che passivi

➔ In base a dove il diuretico agisce, viene a determinarsi un effetto differente: un

diuretico che agisce sulla parte prossimale avrà un forte effetto diuretico, mentre se

agisce sulla parte terminale, vi sarà un effetto più blando

MECCANISMI IMPLICATI NEL RIASSORBIMENTO DI IONI E ACQUA:

- Enzima anidrasi carbonica (tubulo prossimale): riassorbimento Na+ come

bicarbonato

- Pompa Na+/K+-ATPasi (tubulo prossimale e distale): riassorbimento Na+ con

H20 e Cl-

- Pompa Na+/K+/Cl- (tratto ascendente ansa di Henle): riassorbimento Na+ e Cl-

- Aldosterone (dotto collettore): riassorbimento Na+ ed eliminazione K+ a livello di

canale del sodio

- Ormone antidiuretico (ADH) (dotto collettore): riassorbimento H20

➔ Sono spesso farmaci di associazione, sono quindi usati assieme ad altri farmaci

DIURETICI: CLASSIFICAZIONE:

- Tutti i diuretici interferiscono con i

meccanismi di riassorbimento del sodio

e dell’acqua, inducendo natriuresi e

aumento del volume urinario

- Si distinguono diuretici a:

a) Debole intensità (inibitori

anidrasi carbonica, risparmiatori

di potassio): agiscono nella parte

terminale del nefrone

b) Media intensità (tiazidi)

c) Elevata intensità (diuretici

dell’ansa o drastici e diuretici

osmotici) = perdita di potassio

- Per quanto attiene l’azione antiipertensiva l’intensità dei diuretici si basa sulla

natriuresi

DIURETICI A DEBOLE INTENSITÀ:

Inibitori dell’anidrasi carbonica (es. Acetazolamide):

- Agiscono a livello del tubulo prossimale, inibendo la produzione di ioni idrogeno

quindi il riassorbimento di sodio bicarbonato, il loro effetto diuretico è modesto

- L’acetazolamide trova impiego soprattutto nel trattamento sistemico del glaucoma e

negli edemi oculari, è anche indicato nell’edema da insufficienza cardiaca

- Reazioni avverse: allergie, sonnolenza, parestesie, mielodepressione

Risparmiatori di potassio:

a) Antagonisti dell’aldosterone (es. Spironolattone, Canrenoato di potassio)

b) Bloccanti canali del sodio (es. Amiloride, Triamterene) 18

➔ Tutti i diuretici portano a consumo di potassio, i diuretici deboli hanno tuttavia un

meccanismo di risparmio di potassio

I RISPARMIATORI DI POTASSIO:

- Gli antagonisti dell’aldosterone, favoriscono l’eliminazione del sodio e il risparmio di

potassio nel tratto terminale del tubulo distale e nel dotto collettore

- Vengono utilizzati nell’iperaldosteronismo, nella cirrosi epatica e nello scompenso

cardiaco

- Lo spironolattone è un profarmaco che viene somministrato solo per via orale e

trasformato nel fegato a canrenone

- Il canrenoato può essere somministrato anche per via endovenosa

- La loro azione diuretica è debole, ma in commercio sono disponibili preparazioni per

via orale contenenti associazioni di diuretici risparmiatori di potassio e altri diuretici

(scopo di potenziare l’azione diuretica e combinare il loro effetto sul potassio):

a) Spironolattone + idroclorotiazide

b) Spironolattone + furosemide

c) Canrenoato di potassio + butizide (Kadiur®)

SPIROLATTONE:

Reazioni avverse:

1) Iperpotassemia (potenzialmente fatale)

2) Interferenza con il metabolismo degli ormoni sessuali: menorragia e amenorrea nella

donna, ginecomastia e impotenza nell'uomo

3) Diarrea, gastrite, ulcera; sonnolenza, letargia, confusione, cefalea

RISPARMIATORI DI POTASSIO:

- Amiloride e triamterene bloccano il canale del sodio a livello di dotto collettore

inibendo lo scambio Na+/K+

- Reazioni avverse: iperkaliemia, nausea, vomito, diarrea, crampi, cefalea (amiloride),

vertigine (triamterene)

- Sono disponibili solo in associazione con altri diuretici per il trattamento orale di

edemi e ipertensione arteriosa:

a) Amiloride + idroclorotiazide

b) Triamterene + furosemide

DIURETICI A MODERATA INTENSITÀ:

a) Tiazidi:

- Idroclorotiazide (Esidrex®)

- Idroclorotiazide + amiloride (Moduretic®)

b) Tiazidi-simili:

- Clortalidone (Igroton®)

- Indapamide

Bloccano il riassorbimento di sodio, cloro e potassio nel tratto tubulare distale, vengono

somministrati per via orale, sono utilizzati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa e dello

scompenso cardiaco

Molte specialità medicinali contengono associazioni di tiazidi con altri farmaci usati

nell’ipertensione 19

DIURETICI TIAZIDICI:

Indicazioni terapeutiche:

- Ipertensione

- Edemi cardiaci (insufficienza cardiaca congestizia), epatici (cirrosi),

renali (insufficienza renale cronica, glomerulonefrite, sindrome

nefrosica)

Reazioni avverse:

- Squilibri elettrolitici = iponatremia ed ipotensione, ipopotassemia

(possibili aritmie), ipercalcemia, iperuricemia, iperammoniemia,

iperglicemia

- Rari disturbi SNC (vertigini, cefalea, debolezza), gastrointestinali

(nausea, vomito, diarrea o stipsi), sessuali (impotenza), rash

cutanei

DIURETICI AD ELEVATA INTENSITÀ:

- Diuretici dell’ansa (o drastici) = es. Furosemide (generici, Lasix®)

- Bloccano il riassorbimento di sodio, cloro e potassio nel tratto ascendente dell’ansa

di Henle e all’inizio del tubulo distale, sono molto potenti, trovano indicazione

principalmente negli edemi di origine cardiaca, renale ed epatica, di solito si

somministrano per via orale, riservando la via endovenosa alle situazioni di

emergenza

La furosemide è il diuretico di scelta in gravidanza

- Indicazioni terapeutiche:

a) Edema polmonare acuto

b) Scompenso cardiaco cronico

c) Ipertensione resistente ad altri farmaci

d) Diuresi forzata

e) Edema da insufficienza renale cronica

f) Ascite da cirrosi epatica

- Reazioni avverse: iponatremia ed ipotensione, ipopotassiemia e ipomagnesiemia,

ritenzione di acido urico, trombosi venose (venodilatazione), ototossicità (inibizione

del trasporto di elettroliti nell’orecchio interno = alterazione della composizione

dell’endolinfa)

DIURETICI OSMOTICI:

- Esempi sono il Mannitolo (Isotol®) e il Glicerolo (Verolax®)

- Farmacologicamente inerti, filtrati a livello glomerulare e non riassorbiti a livello

tubulare aumentano la pressione osmotica all’interno del lume impedendo il

riassorbimento passivo di acqua a livello di ansa di Henle (tratto discendente)

- Si utilizzano per infusione endovenosa nell’edema cerebrale e negli attacchi di

glaucoma acuto, in determinate condizioni (es. insufficienza renale acuta) possono

provocare sovraccarico idrico con conseguente scompenso cardiaco, il glicerolo va

somministrato lentamente (effetto emolitico).

SINTESI INDICAZIONI TERAPEUTICHE E REAZIONI AVVERSE DEI DIURETICI:

INDICAZIONI TERAPEUTICHE: L’effetto diuretico è utile per riportare alla norma il volume

e/o la composizione dei liquidi corporei nel trattamento dell’ipertensione e di molte condizioni

patologiche che determinano edema: 20

- Scompenso cardiaco

- Riduzione pressione endocranica (mannitolo)

- Edema cerebrale e polmonare acuto (diuretici dell’ansa)

- Sindrome nefrosica, cirrosi (risparmiatori di K)

- Glaucoma (acetazolamide)

- Trattamento intossicazioni (mannitolo)

REAZIONI AVVERSE: La maggior parte degli effetti osservati dipende dalla loro interferenza

con l’equilibrio idrosalino e dalle modificazioni dell’emodinamica renale:

- Alterazioni equilibrio acido-base (alcalosi metabolica)

- Ipopotassiemia (tutti eccetto i risparmiatori di K)

- Iperglicemia, ipercolesterolemia (tiazidi)

- Iperuricemia (diuretici dell’ansa e tiazidici)

- Ipercalcemia (tiazidi)

- Ipovolemia e ipotensione (tutti)

- Disidratazione (nei soggetti anziani)

- Ototossicità (diuretici dell’ansa)

- Ginecomastia, amenorrea (antialdosteronici)

INTERVENTI DELL’INFERMIERE: MONITORAGGIO DELLA TERAPIA CON DIURETICI:

- Risulta necessario controllare regolarmente gli elettroliti

- L’ipopotassiemia è un effetto collaterale per molti diuretici (attenzione interazione con

digossina), la diminuzione di K può determinare ipotonia, parestesie, crampi

addominali, confusione mentale, alterazioni elettrocardiografiche, per ristabilire

l’equilibrio elettrolitico è necessario somministrare cloruro di K dal momento che

spesso all’ipopotassiemia è associata anche ipocloremia

- Con i risparmiatori di K è possibile iperpotassiemia i cui segni clinici premonitori

sono: confusione, parestesie, difficoltà del respiro, ansietà, stanchezza, facile

affaticabilità. Verificare se il paziente assume cibi ricchi di K o farmaci che possono

aumentarlo (se K > 6-6.5 mEq/L è bene avvertire il medico)

- Controllare il peso giornalmente. Perdite di peso causano ipotensione, i pazienti

anziani sono particolarmente sensibili ad una diuresi eccessiva

CONSIGLI DA DARE AL PAZIENTE IN TERAPIA DIURETICA:

- Avvisare il paziente che lo stimolo ad urinare e l’aumento di urina è proprio l’effetto

che si vuole ottenere dal farmaco

- Se il paziente assume diuretici risparmiatori di K, sconsigliare l’uso di sostituti del

sale perché contengono K

- Informare il paziente che potendo avere una perdita di K deve assumere cibi quali:

arance, banane, uva, prugne, melone, pomodori, cavoli, manzo, tacchino ricchi di K

- Crampi muscolari, debolezza, bocca secca, sono effetti collaterali del farmaco, e se

persistono o si aggravano è bene consultare il medico curante

- Controllare il peso

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE:

Il rischio maggiore in caso di fibrillazione atriale è la formazione di coaguli, in questa

condizione il sangue presente nel cuore tende infatti a stagnare =