Appunti completi del corso di Malattie infettive

I LINFOMI:

-​ A differenza dell’immunocompetente, nel pz HIV+ all’esordio la malattia è già

disseminata con coinvolgimento extranodale in più del 90% dei casi 49

-​ Sedi più colpite: SNC (30%), tratto gastro-intestinale. (26%), midollo osseo (25%),

fegato (12%)

-​ Terapia: chemioterapia + radioterapia; HAART

-​ Frequenti recidive

IL SARCOMA DI KAPOSI:

-​ Neoplasia multifocale da aberrante proliferazione cellule mesenchimali con tre

varianti:

1)​ Classica (età>60 anni; bacino Mediterraneo)

2)​ Endemica (giovani; Africa centrale)

3)​ Epidemica (in corso di infezione da HIV)

-​ Correlazione eziopatogenetica con HHV-8 (riscontrato in >90% dei pz HIV+ affetti

da KS)

-​ Clinica: esordio in una piccola area non rilevata di cute e/o mucose di colorito bruno,

rosso o violacee, evoluzione a livello di noduli o placche violacei non dolenti ed infine

AIDS avanzato (localizzazioni viscerali)

-​ Diagnosi istologica e terapia con HAART (può essere sufficiente negli stadi iniziali

cutanei) associata a chemioterapia

TUBERCOLOSI:

-​ Dal 1993 malattia definente AIDS

-​ La prevalenza di sieropositività per HIV è maggiore tra i soggetti con TBC rispetto

alla popolazione di riferimento, inoltre tra i pazienti con AIDS vi è un’elevata

incidenza di TBC attiva

-​ I pazienti HIV-positivi e TB latente hanno maggior probabilità di sviluppare una TB

clinicamente attiva ed in tempi molto più brevi rispetto ai sieronegativi per HIV

-​ La coinfezione HIV/TB è un problema in crescita, soprattutto nei paesi in crescita

(Africa sub-sahariana: il 38% dei pazienti malati di TB è HIV-positivo; India e Russia

incremento della co-patologia), nei paesi industrializzati c’è stato un incremento negli

anni ’80-’90 ma con l’introduzione della HAART si ha visto una riduzione

dell’incidenza di TB

-​ CLINICA: i classici segni clinici di febbricola, astenia, dimagrimento, calo ponderale,

sudorazioni notturne possono essere sfumati

-​ RADIOLOGIA: maggior frequenza di adenopatie coesistenti o meno con lesioni

cavitarie e/o parenchimali

-​ SEDI: maggior frequenza di sedi extrapolmonari

-​ SCREENING TB LATENTE: Mantoux (spesso negativa ma positiva se > 5 mm)

-​ TERAPIA con INH+RIF+ETB+PZD per 6-12 mesi

-​ Emergenza di ceppi MDR inoltre rischio di iterazioni tra antitubercolari ed

antiretrovirali

DIAGNOSI INFEZIONE HIV:

1)​ SIEROLOGICA = determinazione di anticorpi virus-specifici

-​ La finestra sierologica è il periodo di tempo che intercorre tra l’inizio

dell’infezione e la produzione di Ab, la maggior parte degli individui infetti

produce Ab entro 4-8 settimane dal contagio

-​ Gli Ab anti-HIV perdurano tutta la vita

-​ Screening per l’infezione da HIV: negativo nel periodo finestra 50

-​ Sensibilità >99,5% (pochi falsi negativi) e specificità 95%

-​ Risultati possibili:

a)​ NEGATIVO (non reattivo) = soggetto non infetto o periodo finestra

b)​ POSITIVO (altamente reattivo) = necessario test di conferma:

WESTERN BLOT (WB)

c)​ INDETERMINATO (parzialmente reattivo) = necessario test di

conferma: WESTERN BLOT (WB)

2)​ MOLECOLARE = amplificazione genica mediante reazione a catena della polimerasi

(polymerase chain reaction, PCR):

-​ Utile nella diagnosi precoce e per

determinare la risposta alla terapia

antiretrovirale (ARV) o l’evoluzione

nei soggetti non trattati

-​ Esistono varie metodiche (ES.

RT-PCR, c-PCR)

-​ Permette la quantificazione di

HIV-RNA anche in altri materiali

biologici (es.liquor)

3)​ ISOLAMENTO VIRALE

4)​ TEST RAPIDI

CENNI DI TERAPIA ANTIRETROVIRALE:

LA HAART:

-​ Riduzione morbilità e mortalità hiv- correlate

-​ Miglioramento della qualità di vita

-​ Ripristino e preservazione funzione del sistema immunitario

-​ Soppressione duratura dell’HIV-RNA

-​ riduzione della trasmissione dell’HIV

-​ Non è possibile eradicare il virus con i farmaci attuali

-​ Si tratta di una terapia cronica di associazione, di notevole impatto economico

-​ Necessita di uno stretto controllo e quindi di rapporto di fiducia medico-paziente è

molto importante = la “non assunzione” reca meno danni di una assunzione svolta

male (rischio di resistenze), è quindi importante l’aderenza per evitare tossicità

(soprattutto in presenza di comorbidità es. patologie cardiovascolari, epatiche e

renali), interazioni con altri farmaci e resistenze

MONITORAGGIO PARAMETRI IMMUNO-VIROLOGICI:

-​ La conta dei CD4 è il maggiore indicatore clinico di immunodeficienza nei pazienti

che hanno l’infezione da HIV, è il fattore più importante per decidere la profilassi per

le infezioni opportuniste

-​ HIV-RNA plasmatico deve essere misurato all’ inizio in tutti i pazienti: è il piu’

importante indicatore di risposta alla terapia antiretrovirale (riduzione della viremia

avviene di solito con 12- 24 settimane di terapia)

RISCHIO ESPOSIZIONE:

1)​ TIPO ESPOSIZIONE:

-​ Lesione percutanea (ago, tagliente, oggetti appuntiti)

-​ Contatto con mucose (es. occhi) o cute non intatta 51

2)​ LIQUIDI BIOLOGICI:

-​ Sangue

-​ Tessuti

-​ Altri liquidi biologici potenzialmente infetti (liquor, liquido sinoviale, pleurico,

peritoneale, liquido amniotico, secrezioni vaginali e spermatiche)

3)​ FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ESPOSIZIONE AL RISCHIO:

-​ Quantità di materiale biologico a cui si è esposti

-​ Contaminazione visibile del presidio

-​ Presidio inserito direttamente in vena o arteria

-​ Profondità della ferita

-​ Fase della malattia del soggetto fonte

4)​ CAMPIONI BIOLOGICI NON A RISCHIO (a meno di contaminazione macroscopica

con sangue) = feci, secrezioni nasali, saliva, espettorato, sudore, lacrime, urine e

vomito

5)​ RISCHIO ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE: rischio di sieroconversione dopo

esposizione:

-​ PERCUTANEA con sangue infetto = 0,3%

-​ DI SUPERFICIE MUCOSA a sangue infetto = 0,9%

-​ DI CUTE NON INTEGRA a sangue infetto = <0,9%

-​ A FLUIDI BIOLOGICI DIVERSI DAL SANGUE = ignoto (probabilmente molto

più basso rispetto ai precedenti)

TEST HIV:

1)​ SOGGETTO ESPOSTO: il test HIV basale dovrebbe essere effettuato (se urgenza o

rifiuto, avviare comunque PPE)

2)​ SOGGETTO FONTE:

-​ Assumere che tutti possano essere potenzialmente a rischio (soprattutto se

elevata endemia o popolazioni a rischio)

-​ Se HIV negatività accertata, si può sospendere PPE (Profilassi

post-espositiva)

-​ Periodo finestra (esami di accertamento): valutare solo se sospetto clinico di

HIV acuta in atto

3)​ AVVIO PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) E FOLLOW UP:

-​ Avvio rapido della terapia antiretrovirale con farmaci specifici entro 24 ore in

genere (avvio a 48-72 ore è associato a maggiore fallimento)

-​ Completare 28 giorni di terapia per massimizzare effetto

-​ I regimi attualmente consigliati hanno effetti collaterali limitati e sono

normalmente ben tollerati dai pazienti, soprattutto per periodi brevi

-​ Evitare rischio di trasmissione secondaria per 6-12 settimane

post-esposizione

-​ Follow-up: 6 settimane, 12 settimane, 6 mesi

LE EPATITI:

-​ Nel 2022 304 milioni di persone vivono con l’epatite cronica B e C

-​ Nel 2022 solo il 45% dei bambini ha ricevuto il vaccino contro l’epatite B entro 24 ore

dalla nascita

-​ Nel 2022 1,3 milioni di persone sono morte di epatite cronica B e C 52

EPATITI: CLASSIFICAZIONE:

-​ Infiammazione del fegato che può essere di origine infettiva, ma può essere causata

per esempio anche da intossicazioni alimentari, dall'assunzione

di farmaci o droghe ecc, alcune forme di epatite sono acute, e

si risolvono in breve tempo, mentre altre possono cronicizzare

nel tempo

-​ Si classifica in:

1)​ Epatite tossica (es. da alcol, medicinali)

2)​ Epatite autoimmune

3)​ Epatite da radiazioni

4)​ Epatite infettiva (batterica, virale o parassitaria = es.

toxoplasmosi, amebe)

EZIOLOGIA EPATITI INFETTIVE:

-​ Da CMV, EBV,

COXSACKIE, HSV, rosolia e

parotite (1,5% circa di tutte

le epatiti virali)

-​ EPATITE BATTERICA (es.

con leptospirosi, sifilide)

-​ EPATITE PARASSITARIA

(con amebiasi, fascioliasi,

toxoplasmosi, opistorchiasi)

-​ Distribuzione dei casi:

a)​ Epatite A = 44%

b)​ Epatite B = 28%

c)​ Epatite C = 8%

d)​ Epatite E = 10%

PATOGENESI DELLE EPATITI:

1)​ DANNO EPATICO (es. epatite virale, alcolica ecc)

2)​ NECROSI

3)​ PROLIFERAZIONE RIPARATIVA EPATOCITI

4)​ Cicli continui di questo processo distruttivo rigenerativo

promuovono una malattia epatica cronica

5)​ CIRROSI EPATICA con anormale formazione dei noduli epatici

circondati da deposizione di collagene

6)​ NODULI IPERPLASTICI

7)​ NODULI DISPLASTICI

8)​ CARCINOMA EPATOCELLULARE

EPATITE ACUTA: CLINICA:

-​ INCUBAZIONE: asintomatico, durata variabile 53

-​ PERIODO PRE-ITTERICO:

a)​ Sintomi aspecifici: disturbi dispeptici, alterazioni dell’alvo malessere generale,

astenia, febbre e dolore ipocondrio destro

b)​ Nell’epatite B possibili manifestazioni extraepatiche: glomerulonefrite,

artralgie, orticaria, esantemi maculo-papulosi, acrodermatite di Gianotti-Crosti

e panarterite nodosa

c)​ Nell’epatite C segnalate manifestazioni extraepatiche: artrite, rash cutanei,

periarterite nodosa, orticaria, eritema nodoso e transitoria agranulocitosi

-​ PERIODO ITTERICO = ittero di intensità variabile, feci ipo-acoliche, urine

ipercromiche, epatomegalia, talora splenomegalia

-​ CONVALESCENZA = persistenza di astenia, malessere, sensazione di “peso” in

ipocondrio destro

-​ EVIDENZE LABORATORIO:

a)​ IPERBILIRUBINEMIA: di tipo misto con prevalenza della bilirubina diretta:

circa 1 mg/dl 2-3 mg/dl (subittero) >3 mg/dl (ittero franco)

b)​ IPERTRANSAMINASEMIA: aumento soprattutto di ALT (ed in parte di AST):

40-50 U/L >400 U/L, mentre gli indici di colestasi (GGT e ALP) sono di solito

nella norma

c)​ ALLUNGAMENTO DEL PT

d)​ MODESTO AUMENTO DELLE GAMMA-GLOBULINE

-​ EVOLUZIONE:

a)​ GUARIGIONE/EXITUS

b)​ EPATITE CRONICA = entità clinico-patologica che può essere determinata

da varie cause che hanno come conseguenza un danno epatico

caratterizzato da:

●​ Necrosi epatocellulare

●​ Infiammazione

●​ Fibrosi variamente rappresentate

SINTOMI COLESTASI (ARRESTO DEL FLUSSO DELLA BILE):

La bilirubina in condizioni fisiologiche è escreta attraverso feci e urine (in queste ultime in

piccola pa