Appunti completi Chirurgia generale

COLECISTITE ACUTA:

-​ Si tratta della sovrainfezione della bile contenuta nella colecisti

-​ Clinica caratterizzata da subittero o ittero, nausea o vomito, febbre, dolore irradiato,

difesa peritoneale con segno di Blumberg (segno di rimbalzo dopo tocco

dell’addome, indice di peritonismo) e di Murphy positive (dolore alla palpazione in

ipocondrio dx)

-​ Diagnostica di laboratorio: un quadro di colecistite acuta causa il rialzo di:

a)​ WBC = leucocitosi

b)​ Bilirubina totale e diretta

c)​ AST e ALT

d)​ Possibile delle amilasi/GGT/ALP

-​ Individuabile tramite ecografia (si vede un ispessimento delle pareti della colecisti)

-​ Terapia:

1)​ In un primo tempo procedere all’osservazione medica = idratazione,

somministrazione di antibiotico-terapia e digiuno

2)​ In un secondo tempo (entro 24-72 ore) = terapia chirurgica con

colecistectomia

COLECISTITE ENFISEMATOSA:

-​ Evoluzione della colecistite acuta, si tratta di una forma molto grave di colecistite

acuta a evoluzione gangrenosa, prodotta da una flora batterica (Clostridium)

produttrice di gas con evoluzione verso la perforazione

-​ All’RX caratterizzata dalla presenza di aria nel lume della colecisti (possibile anche

aerobilia)

CALCOLOSI DELLA COLECISTI COMPLICATA:

-​ Presenza di calcoli biliari all’interno della colecisti che causa

complicanze come colecistite acuta, colangite (infiammazione

vie biliari), ostruzione delle vie biliari o pancreatite biliare = in

questo scenario vi è un impegno ostruttivo permanente del

dotto cistico che causa la mancata funzionalità della

colecisti

-​ Se è presente idrope, il quadro può degenerare in

sovrainfezione batterica ed empiema colecistico

SINDROME DI MIRIZZI:

Riscontro nel 0,7-1,4% dei pazienti sottoposti a colecistectomia, si classifica in: 20

1)​ TIPO 1 = deriva dalla compressione ab-estrinseco della via biliare extraepatica

(dotto epatico comune e porzione Iniziale del coledoco) da parte di un grosso calcolo

o pacchetto di calcoli incuneati nell’infundibolo (tasca di Hartmann), in questa

situazione il paziente ha verosimilmente un ittero da ostruzione della via biliare

principale

2)​ TIPO 2 = formazione di una fistola colecisto-coledocica da decubito prolungato

ILEO BILIARE:

Quadro occlusivo dovuto al passaggio nell’intestino di uno o più calcoli, può dare:

1)​ SINDROME DI BOUVERET = l’occlusione è inizialmente intermittente e poi completa

per arresto del calcolo a livello del passaggio duodeno-digiunale (l’occlusione alta,

formata da materiale biliare)

2)​ SINDROME DI LERICHE = l’occlusione inizialmente intermittente e poi completa per

arresto del calcolo a livello della valvola ileo-cecale (l’occlusione bassa, con

materiale enterico-digiunale)

CALCOLOSI DEL COLEDOCO (COLEDOCOLITIASI):

-​ Migrazione dalla colecisti di calcoli

-​ Presentazione clinica con ittero, colangite e pancreatite acuta (FID) che possono poi

evolvere nella pentalogia di Reynolds, ossia febbre, ittero, dolore, shock settico e

obnubilamento del sensorio (FIDSO)

-​ La diagnosi avviene tramite indici colestasi, eco addome, eco-endoscopia, colangio

RMN, ERCP (Endoscopic-Retrograde -Cholangio-Pancreatography) e PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography)

-​ Terapia:

1)​ 95% casi: approccio endoscopico con ERCP, che determina una

sfinterotomia, la stasi biliare dunque si risolve (attenzione però al rischio di

pancreatite acuta post ERCP e di recidiva di tumore del pancreas)

5% casi: approccio chirurgico (via laparoscopica o laparotomica), si applica

nelle forme complesse o in caso di fallimento di ERCP e di compone di

colecistectomia, associata a posizionamento di un drenaggio a livello della via

biliare principale (con tubo a “T” di Kehr), il cui scopo è quello di evitare che

ci sia stasi biliare (va poi rimosso dopo circa un mese)

CALCOLOSI INTRAEPATICA:

-​ Può avere una doppia origine:

1)​ Calcoli originanti dalla colecisti, migrati in coledoco o formatisi in coledoco

che, per progressivo impilamento, raggiungono i dotti intraepatici

2)​ Calcoli originanti direttamente nell’albero biliare intraepatico

-​ Nella patogenesi della litiasi intraepatica vengono identificati precisi fattori causali

come infezioni, stenosi duttali, dilatazioni cistiche duttali e colestasi 21

-​ Il paziente presenta dolore addominale, febbre (anche intermittente), subittero e

prurito (NB: molti pazienti restano asintomatici per molti anni e solo il 10-15%

diventa sintomatico nel corso del tempo)

-​ Terapia:

a)​ ERCP o PTC per una completa rimozione dei calcoli presenti e a ristabilire un

normale deflusso biliare nei segmenti biliari ostruiti

b)​ Approccio chirurgico in caso di atrofia parenchimale segmentaria o lobare,

ascesso epatico/colangiti recidivanti non trattabili e stenosi

complesse delle vie biliari

L’anastomosi bilio-digestiva (epatico-digiuno-anastomosi) secondo

➔​ roux-en-y o “ansa alla roux” è un trattamento chirurgico della calcolosi

intraepatica ed extraepatica ricorrente (intervento di bypass chirurgico

IL FEGATO:

-​ Il fegato rappresenta circa il 2% del peso corporeo e il lobo destro ne

costituisce il 60% (+ lobo caudato)

-​ È diviso in otto segmenti funzionali e ha una straordinaria capacità rigenerativa:

anche partendo da solo il 40% della massa epatica, può ricostruire fino all’80% in

circa un mese, grazie a questa proprietà, un solo fegato può essere trapiantato in

due persone (es. un adulto e un bambino, che può

riceverne anche solo il 25% per cento)

-​ Nomenclatura delle epatectomie:

1)​ Epatectomia destra = asportazione dei

segmenti 5-6-7-8

2)​ Epatectomia sinistra = asportazione dei

segmenti 2-3-4 (40% del volume del fegato)

3)​ Lobectomia anatomica sinistra =

asportazione dei Segmenti 2-3 (25% volume

epatico)

4)​ Wedge resection = resezione di un nodulo

5)​ Segmentectomia = togliere un segmento di

un lobo

FUNZIONI DEL FEGATO:

1)​ Produzione e catabolismo della bilirubina

2)​ Sintesi degli acidi biliari

3)​ Ruolo metabolico(glucidi, lipidi e proteine)

4)​ Produzione enzimatica

5)​ Coagulazione

6)​ Ghiandola endocrina

RIGENERAZIONE EPATICA:

-​ Fenomeno che avviene grazie gli epatociti collocati negli spazi periportali nel giro di

24-36 ore = il fenomeno inizia fin da subito e avviene tramite un processo di

ipertrofizzazione, soprattutto nella prima settimana (attenzione al rischio di

insufficienza epatica transitoria nel primo periodo dopo epatectomia e insufficienza 22

epatica acuta post-operatoria, quando il processo di rigenerazione non avviene nei

tempi previsti compaiono segni di ascite, ittero e sepsi)

-​ Vi sono delle tecniche che permettono di ingrossare il fegato residuo,

migliorando il suo volume = nell’intervento viene clampato l’albero portale di destra (o

dal chirurgo o da radiologo) aumentando la perfusione del fegato residuo

-​ Produzione di stimoli mitotici di HGF e EGF con effetto paracrino: tutte le altre cellule

mature proliferano con aumento di alfa-feto proteina, hexo-chinasi, aldolasi fetale e

piruvato chinasi

-​ I calcoli che vengono svolti prima di una epatectomia dipendono dalle patologie del

paziente (es. cirrosi, steatosi, ossia accumulo di trigliceridi a livello del fegato), tipo di

epatectomia (definita "maggiore" se resezione maggiore ai 3 segmenti)

PATOLOGIA DEL FEGATO:

Le lesioni benigne del fegato si classificano in:

1)​ Lesioni cistiche:

Lesioni uniche o multiple che originano dalla parete dei dotti biliari o dal tessuto di

sostegno dell’epatocita aventi una natura di tipo cistico in assenza di un rivestimento

epiteliale di parete (non vi è un cercina, hanno pareti estremamente sottili)

Si classificano a loro volta in:

●​ Cisti non parassitarie

●​ Cisti parassitarie = non molto frequenti, esempio sono le echinococcosi

(Zoonosi causata dallo stato larvale della Taenia Echinococcus, nel cui ciclo

vitale l’uomo rappresenta l’ospite intermedio, gli ospiti sono invece pecore e

cani), eziologia:

-​ Infezione biliare ascendente

-​ Invasione ematogena per via portale

-​ Invasione ematogena per via arteriosa

-​ Sepsi organica

-​ Trauma epatico (organo filtro)

-​ Complicanza di trattamenti ablativi

-​ Cisti non parassitarie

La sostanza dentro le cisti è molto irritante, la clinica si caratterizza da febbre,

nausea, vomito, epatomegalia con dolore addominale, prurito, orticaria, reaz.

orticarioidi, colica biliare+Ittero+febbre (evoluzione in fistola cistica)

Diagnosi con eosinofilia, eco addome e TC toraco-addominale

Trattamento chirurgico migliore in open per il rischio di anafilassi se rottura

delle cisti (dette “cisti idatidea”)

Possono colonizzare a distanza anche milza e polmoni (tipica forma vomica)

Complicanze possibili di rottura, fistolizzazione e fistola bronco-biliare

Terapia tramite Mebendazolo/Albendazolo per 90 giorni e poi successiva

chirurgia

2)​ Noduli solidi

CLASSIFICAZIONE LESIONI CISTICHE EPATICHE:

1)​ Cisti epatica semplice:

2)​ Fegato policistico

3)​ Fegato multicistico

4)​ Cistoadenoma 23

CISTI EPATICA SEMPLICE:

-​ In genere è singola, è maggiormente frequente nel sesso femminile

-​ Spesso di reperto occasionale in seguito alla esecuzione di una ecografia

addominale (sono sintomatiche solo nel 20% dei casi) e possono raggiungere un

diametro superiore ai 8-10 cm

-​ Hanno in genere contenuto acquoso

-​ Sintomatologia = dolore gravativo, sindrome dispeptica, precoce sazietà e

distensione addominale, nausea e vomito, disturbi dell’alvo, calo ponderale e

dispnea

-​ Complicanze = emorragia intracistica (soprattutto in caso di crescita veloce), ittero

ostruttivo, rottura cistica, infezione con ascessualizzazione, cancerizzazione, torsione

del peduncolo cistico, compressione vena porta con ipertensione portale,

compressione cavale con edema degli arti inferiori e fistolizzazione intraduodenale

-​ Terapia con fenestrazione laparoscopica (eliminazione dei tessuti incollati al

parenchima epatico, ossia la capsula esterna, per evitare che la cisti abbia una

recidiva), indicato se: 1) Cisti > 8 cm all’ecografia con sintomi 2) Segni di colestasi 3)

Sovrainfezione

La “capsula glissoniana” è la porzione di peritoneo che avvolge il fegato

➔​

FEGATO POLICISTICO:

-​ Patologia congenita caratterizzata da un sovvertimento parziale o totale del

parenchima epatico da parte di multiple formazioni cistiche, che può manifestarsi in

forma sporadica o in associazione al rene policistico

-​ Forme:

1)​ Polycystic Liver Disease (PLD) = forma sporadica

2)​ Associata a A