Appunti completi Anestesiologia e terapia antalgica

LA PARETE TORACICA:

- La parete toracica è la fonte principale del dolore: stimolazione dei nocicettori in sede

della toracotomia, posizionamento di tubi di drenaggio, eventuali focolai di fratture

costali e distrazione di legamenti costo-trasversali e costo-vertebrali (presenza di

nervi intercostali)

- Particolarmente sensibile è la pleura (cause principali sono intervento chirurgico e

drenaggi = presenza di un dolore diffuso e costante, che si accentua alle inspirazioni

profonde e alla tosse)

- Il polmone presenta recettori parenchimali (fibre tipo C) e recettori “lung irritant 12

receptor” (fibre A Delta)

- Spesso il dolore della parete toracica viene irradiato alla spalla omolaterale

(sindrome di Pankow): si tratta di un dolore di tipo riflesso causato dalla stimolazione

del nervo frenico e del diaframma, può verificarsi con la lesione del muscolo grande

dorsale e del dentato anteriore (incidenza: 8% lobectomia, 75% pneumonectomie e

7% resezioni atipiche), viene trattato in multimodalità (sempre associato a

antinfiammatorio)

- Caratteristiche:

a) Intenso e duraturo

b) Notevole possibilità di cronicizzazione

c) prevalenza di componente nocicettiva

d) Presenza di componente neuropatica

e) Origina da diverse strutture direttamente o indirettamente interessate dall'atto

chirurgico

- Terapia analgesica principale:

a) Somministrazione epidurale toracica di anestetici locali ed oppioidi

b) Blocco continuo paravertebrale

c) Oppioidi idrofili subaracnoidei

d) Somministrazione endovenosa con oppioidi e non oppioidi

- Terapia di supporto: in tutti i casi devono essere somministrati analgesici anti-

infiammatori o paracetamolo per via sistemica ad orari prestabiliti

L’ANESTESIA:

- Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa, anche patologica,

in corso di interventi chirurgici = è importante che abbia l’impatto minore possibile sul

paziente (minor numero di effetti collaterali e minore invasività possibile)

- Deve essere “proporzionale” alla complessità dell’intervento

- L’anestesia fa parte della medicina perioperatoria (insieme di interventi che

permettono al paziente di arrivare all’intervento nelle sue condizioni migliori e avere

una ripresa quanto più veloce possibile)

- Si distinguono due tipologie di anestesia:

a) Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienza (condizione di

coma farmacologico)

b) Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non

comporta quindi l’abolizione della coscienza (ma spesso è associata ad

ansiolisi o sedazione) = importante concordare col paziente il tipo di

anestesia e informare sulla modalità con cui essa viene svolta (patto pre-

operatorio e consenso informato)

SEDAZIONE E ANESTESIA:

Classificazione in base alla profondità dell’anestesia:

1) Sedazione/analgesia procedurale: il paziente è in uno stato di tolleranza alla

procedura farmaco-indotta nei riguardi di stimoli dolorosi o spiacevoli indotti da

procedure diagnostiche o terapeutiche, ha come obiettivo il comfort del paziente, il

quale non ricorderà gli eventi spiacevoli, tuttavia non è garantita l’assenza di risposta

agli stimoli dolorosi

2) Sedazione cosciente (lieve-moderata): depressione della coscienza (il paziente

tende ad assopirsi) in cui il paziente è in grado di rispondere a tono ai comandi 13

verbali o ad una lieve stimolazione tattile (es. sedazione palliativa)

3) Sedazione profonda: il paziente dorme e risponde soltanto agli stimoli dolorosi, può

essere presente incapacità di mantenere la respirazione spontanea o vi può essere

instabilità emodinamica

4) Anestesia generale: assenza di risposta a qualsiasi stimolo, perdita dei riflessi

protettivi delle vie aeree (tosse, che evita aspirazione polmonare), depressione

del respiro (oppioidi, che danno depressione del respiro dose-correlata) e

alterazione dei riflessi cardiocircolatori

Si ritiene che i livelli 3 e 4 siano di competenza dell’anestesista o di un medico con

competenze equivalenti nel sostegno delle funzioni vitali

➔ NB: gli oppioidi agiscono direttamente sui centri del respiro mentre le BDZ non

intervengono direttamente ma possono causare un rilassamento muscolare che può

evolvere in un collasso delle vie aeree (insufficienza respiratoria secondaria

all’ostruzione)

SCALA DI RAMSAY:

Strumento per standardizzare il processo di anestesia

1) Malato ansioso e agitato

2) Malato cooperante, orientato e tranquillo

3) Malato risponde solamente al comando

4) Malato risponde vivamente alla compressione della glabella

5) Risponde lievemente alla compressione della glabella (a livello dell’osso frontale)

6) Nessuna risposta alla compressione della glabella

STORIA DELL’ANESTESIA:

- Primo scopritore dell’anestesia Crawford Long: nel 1842 introdotta anestesia con

etere

- Introduzione del cloroformio da James Simpson nel 1847

- Introduzione del protossido d’azoto da Horace Wells nel 1845 = scarso potere

analgesico e effetti sulla salute degli operatori che lo inalano in cronico (in alcuni casi

tuttora utilizzato)

ANESTESIA GENERALE:

- Perdita di coscienza indotta da farmaci e reversibile: è dovuta alla depressione

dell’attività del SNC = lo stato di anestesia è dato dall'insieme di alterazioni nella

coscienza e nel comportamento (amnesia, immobilità in risposta allo stimolo,

attenuazione della risposta autonomica allo stimolo doloroso es. aumento FC, FR e

sudorazione, analgesia = effetti che possono dare danni, e incoscienza)

- Gli obiettivi sono: 1) Ipnosi (abolizione della coscienza) 2) Analgesia (abolizione del

dolore) 3) Miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli: può essere utile in

alcune chirurgie es. addome, tuttavia non è sempre richiesta es. intervento sulla

gamba) 4) Amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

- Principi dell’anestesia generale:

a) Minimizzare i potenziali effetti nocivi dei farmaci e delle tecniche

anestesiologiche

b) Sostenere l’omeostasi fisiologica durante le procedure chirurgiche (es.

somministrazione liquidi, sangue ecc) 14

c) Migliorare l’outcome postoperatorio

- Effetti dell’anestesia generale sull’omeostasi dell’organismo:

a) Emodinamici: riduce la PA per effetti di vasodilatazione e può ridurre la

gittata cardiaca

b) Respiratori: riduce o elimina il respiro spontaneo e i riflessi protettivi delle vie

aeree per azione centrale

c) Ipotermia (T< 36˚C) per l’esposizione del corpo a temperature basse (inoltre

il paziente anestetizzato produce meno calore da riduzione del metabolismo

basale)

d) Può causare nausea e vomito per stimolazione della zona chemocettrice

- Compiti del team di anestesia:

1) Garantire anestesia, amnesia, analgesia e miorisoluzione (se necessaria)

2) Sostenere o vicariare le funzioni vitali: assicurare la funzione respiratoria con

ventilazione meccanica, sostenere il circolo con farmaci, fluidi o

emocomponenti, correggere l’ipotermia, evitare o trattare la nausea e il

vomito

3) Importante monitorare i parametri vitali del paziente

- Fasi: a) Induzione b) Mantenimento c) Risveglio

L’induzione e il mantenimento sono le fasi più critiche in quanto si assiste ad una

serie di alterazioni “non fisiologiche”, in particolare all’induzione si possono avere

problemi di gestione delle vie aeree + attenzione agli effetti dell'intervento

sull’omeostasi del paziente durante il mantenimento

NB: L'instabilità respiratoria può permanere anche in fase di risveglio: il passaggio

dalla ventilazione meccanica a quella naturale può essere difficoltoso

- Classificazione sulla base del tipo di anestetico usato:

1) Anestesia gassosa o inalatoria = impiega anestetici volatili, l’assorbimento

dei gas e dei vapori anestetici avviene attraverso i polmoni

2) Anestesia endovenosa = i farmaci anestetici sono somministrati mediante

infusione continua, per mezzo di una pompa-siringa che regola la quantità di

farmaco necessaria al paziente

3) Anestesia mista = combinazione di anestesia inalatoria e endovenosa

Alla fine dell'intervento l’anestesista mette in atto tutta una serie di procedure che

permetteranno, in totale sicurezza, di recuperare lo stato di coscienza, la sensibilità,

il tono muscolare e l'attività respiratoria e quindi di "svegliarsi", riportando il paziente

nella condizione precedente all'intervento (ciò avviene tramite la somministrazione di

farmaci antagonisti, che azzerano l'effetto farmacologico dei farmaci

precedentemente somministrati oppure con la riduzione progressiva delle dosi di

farmaco nella pompa-siringa)

➔ Il curaro causa paralisi muscolare (rischio morte per paralisi dei muscoli respiratori)

CLASSIFICAZIONE ANESTESIA ENDOVENOSA:

- TIVA (Total Intravenous Anesthesia) = anestesia totalmente endovenosa ottenuta da

farmaci endovenosi

- TCI (Target Controlled Infusion) = evoluzione della TIVA, consiste nella

somministrazione di farmaci mediante un algoritmo integrato in una pompa infusiva,

che regola il dosaggio in base a specifici parametri farmacocinetici e caratteristiche

del paziente, questo sistema consente di raggiungere e mantenere una 15

concentrazione efficace del farmaco a livello dei recettori bersaglio (es. tiene conto

dell'accumulo del farmaco nei tessuti adiposi)

CLASSIFICAZIONE DELL’ANESTESIA IN BASE ALLA GESTIONE DELLE VIE AEREE:

- Fisiologicamente vi sono dei sistemi che garantiscono che il cibo non venga inalato

dai polmoni e che vi sia un corretto flusso d'aria a livello delle vie aeree superiori: le

tecniche anestesiologiche devono quindi garantire o il mantenimento della loro

funzione o sopperire al loro disfunzionamento (es. dopo la somministrazione del

curaro) = l'anestesia interferisce con la funzione respiratoria, bisogna dunque

proteggere le vie aeree, soprattutto in caso di sedazione profonda

- L’anestesia può essere effettuata attraverso vari presidi:

a) Con intubazione endotracheale (orale o nasale) = il tubo passa attraverso

il retrobocca, oltre le corde vocali e raggiunge la trachea, permettendo al

farmaco (o alla miscela gassosa) di arrivare direttamente ai polmoni

b) Con maschera laringea = il dispositivo si posiziona sopra le corde vocali,

senza superarle, consentendo comunque una ventilazione efficace

c) Con maschera facciale = la somministrazione avviene attraverso una

miscela gassosa erogata esternamente, senza l'inserimento di dispositivi

nelle vie aeree

- Questi presidi vanno scelti in base al tipo di sedazione e anestesia (es. in caso di

sedazione di 1 o 2 livello è sufficiente una maschera facciale, in quan