Anestesiologia e terapia antalgica

Anestesiologia e terapia antalgica

L’esito di un intervento chirurgico dipende da molti fattori. La patologia che porta il paziente a rivolgersi all’opera del chirurgo è senza dubbio importante. L’anestesista sa che il suo intervento non può e non deve limitarsi alla pura prestazione tecnica all’interno della sala operatoria ma inizia prima dell’intervento e termina ben oltre questo. Si parla di un tempo anestesiologico che è molto più ampio di quanto si pensi e la preparazione del malato all’intervento è fondamentale.

L’atto chirurgico, infatti, non soltanto impone all’individuo un’esperienza dolorosa, ma obbliga l’organismo a una prestazione straordinaria, alla quale è necessario essere preparati adeguatamente.

Visita anestesiologica

Eseguita presso l’ambulatorio di anestesia almeno una settimana prima della data dell’intervento ma meglio il prima possibile, soprattutto se le condizioni generali del paziente non sono ottime.

• Si accorciano i tempi di degenza
• Sensibile riduzione dei costi
• Si evitano lunghe e mal tollerate permanenze in ospedale

Obiettivi

• Raccogliere anamnesi del paziente, tutta la storia clinica
• Valutare i rischi legati al paziente
• Ottimizzare lo stato clinico
• Scegliere gli esami complementari (RX torace se l’intervento è robotico o laparoscopico, ECG, esame del sangue come coagulazione e funzionalità epatica e renale)
• Scegliere la tecnica anestesiologica
• Informare il paziente sull’anestesia, sul cosa succederà in reparto e in sala operatoria
• Raccogliere il consenso informato
• Trattare l’ansia (premedicazione)

Anamnesi del paziente

• Sesso, età, peso e altezza molto importanti perché il dosaggio dei farmaci viene usato in base a peso e altezza
• Allergie a farmaci ma anche alimentari o al lattice
• Tabagismo
• Interventi chirurgici ed anestesie precedenti
• Precedenti trasfusioni
• Terapie in corso
• Se fuma o no

In ambulatorio avviene l’esame obiettivo ricercando delle difficoltà di intubazione (si fa aprire la bocca e si fa sporgere la lingua, valutazione Mallampati), ovvero una previsione di un’intubazione difficile. Si chiede anche lo stato della dentizione (se presenta protesi mobili/fissi), valutazione della rete venosa e infine ricerca di fattori generali e locali che favoriscono le complicanze tromboemboliche (varici).

Terapie in corso

1. Farmaci cardiovascolari devono essere assunti fino alla mattina dell’intervento (con un goccio di acqua), una brusca sospensione espone il paziente ad un effetto rebound e ad incidenti come l’ischemia miocardica e le crisi ipertensive.
2. Anti-aggreganti piastrinici (ASA, ticlopidina, clopidogrel): l’effetto inibitore di questi farmaci è irreversibile e la normalizzazione dell’emostasi piastrinica necessita di 5-8 giorni. Sospendere almeno 5 giorni prima (rischio elevato vanno sostituiti con eparina).
3. Anti vitamine K: necessario sospendere le anti vitamine K e sostituirle con eparina (consulenza coagulogica).

Rischio cardiologico

Il rischio di complicanze cardiovascolari varia molto in funzione del tipo di chirurgia, è molto importante per la chirurgia addominale maggiore (fegato, pancreas).

Sistema cardiovascolare

• Tipo di cardiopatia: ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, valvulopatia, aritmie e turbe della conduzione, PM o defibrillatori

In questi casi si può chiedere una consulenza con il cardiologo e aggiungere esami complementari quando si desidera una definizione più precisa del rischio per modificare la strategia intraoperatoria o quando possono portare ad un’ottimizzazione della terapia cardiovascolare.

Patologia polmonare

Il rischio di complicanze respiratorie post-operatorie dipende dal tipo di chirurgia e dalle caratteristiche del paziente. Quanto più l’incisione si avvicina al diaframma tanto maggiore è il rischio di complicanze respiratorie postoperatorie.

Caratteristiche del paziente

• Classe ASA
• Abitudine al fumo
• BPCO
• Asma bronchiale

Sistema respiratorio

Tre sintomi fondamentali: dispnea, tosse, espettorato. Si può richiedere emogasanalisi, RX torace e prove di funzionalità (ci da indicazioni sul suo sistema respiratorio).

Strategie: dobbiamo cercare di ridurre le ostruzioni delle vie aeree, adottare un piano di analgesia efficace e infine applicare le tecniche di aumento del volume polmonare.

Altri apparati da indagare sono la funzionalità renale perché tutti i farmaci che si utilizzano vengono eliminati per via urinaria, poi funzionalità fegato, disturbi della coagulazione perché un’alterazione della coagulazione può creare un’emorragia, disturbi muscoloscheletrici alcuni con queste patologie non possono essere curatizzati e infine deficit neurologici.

Un altro problema è la malnutrizione, un problema frequente nei pazienti chirurgici e questo fa aumentare le complicanze post-operatorie, la morbilità e la mortalità.

Valutazione rischio anestesiologico (ASA)

• Grado 1: paziente senza affezioni sistemiche
• Grado 2: paziente con affezione sistemiche di modesta entità (es. paziente iperteso che però controlla bene con il farmaco o ipotiroidismo, diabete controllato, cardiopatico...)
• Grado 3: paziente con affezione sistemica di media entità che ne limita l’attività ma che non è causa di inabilità (paziente che ha avuto un infarto che ne limita la sua funzionalità)
• Grado 4: paziente con affezione sistemica di grave entità che è causa di inabilità oltre a rappresentare un pericolo costante per la vita (cirrosi, varici esofagee, piastrine basse)
• Grado 5: paziente moribondo che si prevede non possa superare le successive 24 ore (aneurisma addominale rotto)

Trasfusione: bisogna valutare se c’è necessità di sangue durante l’intervento (tabella screen, gruppo sanguigno).

La valutazione dello stato clinico del paziente è essenziale per la sicurezza anestesiologica e consente di adattare e ottimizzare la tecnica di anestesia e le cure post-operatorie.

Ingresso in sala operatoria

Per prima cosa avvengono le operazioni e controlli sul paziente, la successione degli interventi è descritta in una lista operatoria (dati paziente, data di nascita, patologia, intervento da fare ed equipe chirurgica) con identificazione del paziente che si ha di fronte.

Al paziente chiederemo:

• Il tipo di intervento e la sede, allo scopo di decidere come verrà fatta assumere al paziente e predisporre le infusioni endovenose e i monitoraggi nelle sedi opportune.

Se c’è difformità tra quanto affermato dal paziente e quanto scritto nella lista operatoria bisogna chiamare il chirurgo responsabile prima di procedere a qualsiasi manovra.

Negli interventi in emergenza è indispensabile informarsi sull’eventuale assunzione di cibo da parte del malato: ora, quantità e tipo (liquidi, solidi, ambedue).

Il paziente viene avviato alla sala operatoria:

• Privo di indumenti personali
• Privo di oggetti personali che possono intralciare l’attività del personale della sala o mettere in pericolo l’incolumità stessa del paziente (orologi, anelli, collane, protesi dentarie, lenti a contatto...)
• Togliere smalti e rossetti

Se il paziente entra in sala con delle infusioni endovenose in corso è indispensabile accertare il tipo di ago, la sede dell’infusione, il tipo di soluzione utilizzata, la presenza nel flacone di eventuali farmaci e la dose.

Anestesia generale

Si chiede analgesia ovvero che il paziente non senta dolore, se sente dolore si aumenta la PA diventando tachicardico. Si chiede amnesia, ovvero il paziente non deve ricordare quel che succede, perdita di coscienza, il paziente deve dormire, inibizione riflessi sensitivi e vegetativi, rilasciamento della muscolatura scheletrica migliora l’intubazione e serve al chirurgo per operare con tranquillità.

Non esiste un anestetico ideale che corrisponde a tutte queste esigenze quindi si fa una combinazione dei farmaci.

Le fasi di una anestesia generale comprendono

1. La fase di induzione rappresenta il passaggio da uno stato di coscienza del paziente ad un periodo in cui il paziente non deve essere cosciente e non deve poter memorizzare alcun evento.
2. La fase di mantenimento rappresenta l’intervento di tempo in cui il paziente è sottoposto all’intervento chirurgico e durante il quale, oltre a non essere cosciente, non deve percepire stimoli dolorifici ai quali risponderebbe con importanti reazioni neurodegenerative ed alterazioni emodinamiche.
3. La fase del risveglio inizia nel momento in cui, terminato l’intervento, vengono sospese le somministrazioni di farmaci e progressivamente il paziente riprende coscienza e presenta una normale omeostasi dei parametri respiratori e cardiocircolatori.

Induzione dell’anestesia è possibile procedere all’induzione dell’anestesia soltanto dopo aver:

• Controllato il perfetto funzionamento dell’apparecchio di anestesia e degli strumenti di monitoraggio
• Predisposto una o due linee venose sicure
• Verificato il corretto funzionamento del sistema di aspirazione delle vie aeree, importante perché quando sto per intubare il paziente può vomitare e li ho bisogno di aspirare
• Verificato la presenza di tutto il materiale per l’intubazione tracheale, l’assistenza manuale della ventilazione ed una eventuale emergenza cardiorespiratoria (se il paziente va in arresto nelle vicinanze deve essere defibrillatore)
• Applicato al paziente: elettrodi per controllo continuo ECG, saturimetro, bracciale per misurazione, in alcuni pazienti si incanula l’arteria radiale per avere il tracciato della pressione cruenta (ci può servire per fare emogas, PT/PTT)

Nell’adulto l’induzione è sempre di tipo endovenoso (dal 18 in su) a volte si arriva a mettere CVC, nel neonato o bambino piccolo è quasi sempre inalatorio (respirazione di vapore anestetico).

L’induzione endovenosa si distingue secondo il tipo di farmaco in barbiturica (si usa poco) e non barbiturica (la più frequente).

L’induzione dell’anestesia è di solito preceduta dalla respirazione di ossigeno puro per consentire l’eliminazione dell’azoto dagli alveoli (denitrogenizzazione) e quindi prolungare, senza pericolo, il tempo di apnea, indispensabile alla manovra di intubazione orotracheale (IOT).

L’anestesia inalatoria pura è stata la prima metodica di anestesia generale ed è la tecnica più utilizzata in anestesia pediatrica. L’anestesia bilanciata inalatoria viene indotta mediante un ipnotico (fa addormentare) e di un analgesico (oppioide forte o derivato sintetico della morfina) somministrati per via endovenosa a cui segue la miorilassazione ottenuta con un miorilassante (curaro). La fase di mantenimento viene ottenuta mediante l’inalazione di un anestetico alogenato e bassi dosaggi di analgesico.

Come prima cosa si fa analgesico, a questo punto si addormenta e si può fare il curaro (solo quando dorme), una volta addormentato va mantenuta questa fase e si fa facendo respirare un vapore anestetico.

L’anestesia endovenosa totale (TIVA) si intende l’induzione ed il mantenimento di uno stato di anestesia generale per mezzo di farmaci somministrati per via endovenosa, evitando, quindi, l’utilizzo degli anestetici alogenati: ipnotici, oppioidi, miorilassanti.

Farmaci

• Ipnotici: barbiturici, propofol, benzodiazepine
• Anestetici inalatori
• Oppioidi
• Miorilassanti

Ipnotici endovenosi barbiturici: agiscono a livello del SNC legandosi in maniera reversibile con il recettore GABA. Nel momento in cui il barbiturico raggiunge il cervello determina una iperpolarizzazione delle cellule.

Viene utilizzato il tiopentone sodico, agisce a livello del SNC, genera incoscienza dopo 30 secondi, azione ultra rapida e dopo 1 minuto dalla somministrazione circa il 60% della dose somministrata è distribuita nell’encefalo, dopo 5-10 minuti la concentrazione encefalica si riduce da determinare il risveglio del paziente.

Serve solo per addormentare il paziente perché non si può mettere in continuo nella pompa siringa, ha un’eliminazione molto lenta quindi NO per mantenere anestesia.

Si trova in una boccetta in polvere e non si diluisce in fisiologica ma in acqua per preparazione iniettabile.