Anestesiologia e terapia antalgica

MIORILASSANTI (CURARI)

Durante una Anestesia Generale è necessario determinare il rilasciamento della muscolatura striata per consentire una più rapida intubazione del Pz sia una ventilazione ottimale con un respiratore automatico sia una più agevole manualità al chirurgo durante l'intervento. L'introduzione dei miorilassanti in anestesia spetta a Harolh Griffithe risale al 1942 anche se le proprietà del curaro erano note da millenni. I curari bloccano la trasmissione neuromuscolare fissandosi ai recettori colinergici post-sinaptici della placca neuromuscolare o placca motoria bloccando la capacità contrattile della muscolatura scheletrica. Il SNC viene a contato con il muscolo nella placca neuromuscolare, l'impulso arriva dal cervello e fa contrarre il muscolo. Il passaggio avviene liberando dell'acetilcolina che si lega su dei recettori presenti nel muscolo e si contrae. I curari vanno ad agire sulla placca neuromuscolare, arrivanosullazona e invece di far legare l'acetilcolina si lega il curaro ai recettori dei muscoli e quindi si rilassano. I miorilassanti bloccano la placca neuromuscolare in due modi e vengono perciò distinti in due gruppi: - Miorilassanti depolarizzanti: il farmaco è la succinilcolina che si lega ai recettori e provoca contrazione di tutti i muscoli. L'inizio d'azione è ultrarapido e se non si riesce a intubarlo, il paziente si sveglia. Questo farmaco provoca dolori muscolari importanti dovuti alla contrazione. La principale indicazione è di facilitare l'intubazione tracheale prevista difficoltosa. - Miorilassanti non depolarizzanti: quelli che si usano ora, bloccano la muscolatura striata e anche il diaframma, quindi vanno assistiti dal punto di vista respiratorio. I miorilassanti non depolarizzanti si dividono in: - Durata d'azione breve: mivacurium - Durata d'azione media: rocuronio (esmeron) - Durata d'azione lunga: pancuronio (pavulon) Tutti questi farmaci vengono utilizzati per ottenere il rilassamento muscolare durante interventi chirurgici o procedure mediche.eliminati per via renale¹ → Decurarizzazione² → s'intende la riduzione del blocco neuromuscolare mediante l'aumento della concentrazione di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare in quantità tale da spiazzare il curaro dai recettori per l'acetilcolina. INTUBAZIONE TRACHEALE E TECNICHE ALTERNATIVE: Prima cosa da fare in ambulatorio è: - la valutazione di fattori associati a possibile difficoltà di ventilazione in maschera facciale: presenza di barba, obesità³ (con BMI > 26), edentulia, storia di russamento - fattori associati a possibile intubazione difficile Per intubare un paziente bisogna fare iper-estensione del capo, così da sollevare la lingua e si rettilinizza gli assi. Un'altra cosa da fare per sollevare la lingua è la sub-lussazione della mandibola con cannule di Guedel. Ci si aiuta con delle cannule di vari colori che corrispondono a varie grandezze, viene messa con la parte concava verso il palato, si gira e si inserisce. Ogni cannula ha un

buco per consentire la ventilazione.

Maschere facciali

Si usano le maschere facciali per la ventilazione del paziente con varie misure.

Pre-ossigenazione: Prima della laringoscopia e dell'intubazione il paziente deve essere ventilato per 2-3 minuti in ossigeno puro.

Previsione di difficoltà d'intubazione:

1. a) distanza interdentaria ≤ 30 mm (< 20 mm è impossibile introdurre il laringoscopio e la maggior parte dei presidi extraglottici)
2. b) marcata sporgenza dei denti superiori non correggibile con la sublussazione della mandibola
3. c) distanza mento-tiroide ≤ 60 mm
4. d) Mallampati 4 indifferente alla fonazione
5. e) collo fisso in flessione
6. f) esiti cicatriziali o postattinici gravi a carico del pavimento linguale o masse in sede sottomandibolare

moderata

1. a) distanza interdentaria 30 ÷ 35 mm
2. b) prognatismo modesto o grave correggibile
3. c) distanza mento-tiroide 60 ÷ 65 mm
4. d) test di Mallampati 3
5. e) ridotta motilità testa e collo
6. f) ridotta distanza mento-giugulog
7. ridotta

1. compliance sottomandibolare
2. Classificazione mallampati
   • 1: si vedono bene velo pendolo e aritenoidi (semplice)
   • 2: non si vedono aritenoidi (semplice)
   • 3: Non si vede velo pendulo
   • 4: non si distinguono le strutture della bocca
3. Una volta intubato il pz si valuta l'epiglottide, si solleva e si ha l'ingresso in trachea con laringoscopio.
4. Presidi sovra-glottici
   • la maschera laringea (LMA) che non necessita intubazione ma viene inserita nella bocca del pz con cui viene ventilato.
   Svantaggi: protezione non completa delle vie aeree, rischio di inalazione in alcuni pz
5. In caso di intubazione difficile prevista adottare intubazione da sveglio con Fibro-broncoscopio.
6. Vengono fatti tanti puf di lidocaina, se non ha più il riflesso di vomito si comincia l'intubazione.

DOLORE POSTOPERATORIO

Il dolore è la spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tessutale reale o potenziale e descritta in termini di tale danno.

Le vie del dolore:

Nocicettore periferico o

primo neurone è su tutto il corpo

Neurone del corno midollare posteriore o secondo neurone

Neurone talamico o terzo neurone

Il nocicettore periferico è un neurone il cui corpo cellulare è situato nel ganglio della radice spinale posteriore

sono terminazioni libere

Fibre che trasmettono il dolore: Sono fibre sottili che trasferiscono il dolore, è importante bloccare queste fibre e non quelle del movimento, ma solo queste che trasmettono il dolore.

Fibre Aδ Fibre C Nocicettore periferico sono rami periferici in cui si sfiocca il primo neurone ed è determinare a stimolare.

Il nocicettore trasmette il dolore in potenziale di azione che viaggia, trasforma lo stimolo doloroso in una conduzione elettrica.

Gli impulsi dolorifici anche se il paziente è addormentato arrivano alla corteccia, perciò il paziente si tachicardizza e perde pressione, quindi dobbiamo comunque controllare il dolore.

I nocicettori periferici sono polimodali: sono

stimolo necessario per avvertire il dolore.

stimolo deinocicettori periferici, la sostanza responsabile sono le prostaglandine. Compaiono due sintomi:

• Allodinia–> pz che avverte dolore per stimolo normalmente non doloroso
• Iperalgesia pz che avverte dolore esagerato per uno stimolo–>doloroso normale

Il nostro midollo spinale è fatto come una cipolla ovvero con tanti strati, le fibre del dolore terminano nel primo e seconda lamina. Il talamo è un'altra sede del dolore dove arriva il terzo neurone. A livello del corno spinale abbiamo un cancello che di solito è chiuso e controlla quali impulsi dolorifici far passare e fa passare solo quelli di elevata sensibilità. Se abbiamo soluzioni che a livello periferico non è ben gestito il cancello si apre e fa passare tutti gli impulsi che di solito non riescono ad arrivare al corno posteriore del midollo spinale sensibilizzazione centrale da cronicizzazione del dolore–> Ci sarà quindi iperalgesia, area molto più ampia di dolore.

Nocicettivo Somatico: quello che viene dalle ossa, muscoli o articolazioni Viscerale: viene dall'intestino, stomaco, dai visceri dell'organismo Non-nocicettivo Neuropatico: causato da danni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale La cronicizzazione del dolore può avvenire quando il dolore persiste per un lungo periodo di tempo, anche dopo la guarigione della causa originale. Questo può essere dovuto a diversi fattori, come l'attivazione persistente dei meccanismi di sensibilizzazione del dolore, alterazioni nella trasmissione del segnale doloroso o nel sistema di modulazione del dolore. È importante evitare la cronicizzazione del dolore, poiché può avere un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone. Ci sono diverse strategie che possono essere utilizzate per prevenire o gestire la cronicizzazione del dolore, come l'uso di farmaci analgesici, terapie fisiche, terapie psicologiche e interventi chirurgici, se necessario. È fondamentale comprendere i meccanismi del dolore e utilizzare le giuste strategie di gestione per prevenire o ridurre la cronicizzazione del dolore e migliorare la qualità della vita delle persone affette da dolore cronico.

nocicettivoNeuropatico dovuto ad una lesione del SNC o SNP comeo →l'amputazione di un arto

Psicogeno l'ansia e la paura gli fa sentire doloreo →Somatico → (Lesione cute, ossa, muscoli, articolazioni)È ben localizzato, il pz dice che è un dolore mordente, pulsante e che si accentua dal movimento mentre si attenua con il riposo (posizione antalgica)

Viscerale → è difficile da localizzare, è un dolore sordo o crampiforme ed è spesso riferito in zone distanti da quella dove si trova l'organo coinvolto dal processo patologico (es. infarto). Gli organi cavi (stomaco e intestino) danno dolore quando sono distesi o colpiti da eventi ischemici mentre gli organi solidi danno dolore sordo (fegato, milza, pancreas) quando c'è un processo infiammatorio o c'è una distensione della loro capsula.

Il dolore acuto post-operatorio è un dolore programmato ovvero sappiamo prima dell'intervento quale sarà il dolore

Di quel pz, quindi bisogna trattarlo. Dolore acuto: Quando un pz viene sottoposto a intervento non dice che ha dolore solo alla ferita ma osteo-muscolare perché il letto operatorio è molto rigido e il pz assume posizioni scomode.

Dolore acuto post-chirurgico:

• Tecnica chirurgica - le nuove tecniche hanno migliorato il dolore, ma nelle prime 24-48h l'aggressività nella gestione del dolore deve essere sovrapponibile.
• Sede della ferita chirurgica - tutte gli interventi all'addome superiore sono più dolorosi rispetto al basso.