Apparato respiratorio

MALATTIE APP. RESPIRATORIO

cisti idatidee (cisti parassitarie che si localizzano principalmente nel fegato e

nei polmoni e si possono aprire diffondendo larve nell’organismo e causando

shock anafilattico)

Il sistema respiratorio è costituito dalle vie aeree (superiori ed inferiori) che

servono per il passaggio dell’aria, e da due organi parenchimatosi, i polmoni,

nei quali le vie aeree penetrano in profondità e si ramificano ripetutamente

terminando in microscopiche cavità emisferiche, gli alveoli polmonari che,

disponendo di una parete sottilissima ed essendo avvolti da finissime reti di

capillari, consentono la respirazione, cioè lo scambio tra O e CO nel sangue.

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Le vie aeree sono:

- Superiori: finiscono a livello della laringe e sono costituite dalle cavità

nasali e dalla faringe

- Inferiori: costituite da laringe, trachea e bronchioli terminali

La rete vascolare del polmone è fittissima e doppia.

La gabbia toracica è quella struttura che ha funzione di contenere e proteggere

polmoni e mediastino (che contiene cuore, grossi vasi quali vene cave sup. ed

inf., aorta, arterie polmonari e vene polmonari, la trachea, l’esofago e pacchetti

linfonodali e alcuni nervi importanti, irritazioni di alcuni nervi causano problemi

mediastinici).

Il mediastino è limitato lateralmente dai due polmoni, inferiormente è poggiato

sul diaframma, anteriormente c’è lo sterno, posteriormente la colonna

vertebrale e superiormente è aperto.

La gabbia toracica da inserzione ai muscoli respiratori (intercostali esterni

principali ed interni accessori) e diaframma (muscolo respiratorio principale,

contribuisce al 70% del volume respiratorio, quando noi inspiriamo il

diaframma si contrae facendo aumentare il volume della gabbia toracica

andando verso il basso, mentre quando si espira si rilascia e favorisce il

rialzamento del diaframma verso l’alto).

I movimenti respiratori provocano l’ingresso di aria nelle vie aeree e nei

polmoni e viceversa ne provocano l’uscita.

Dal bronchiolo terminale si arriva nella zona dove avviene davvero lo scambio.

La muscolatura della meccanica respiratoria pur essendo striata e perciò

essendo sotto il controllo volontario viene controllata inconsciamente,

l’inspirazione ha un’attività attiva mentre l’espirazione ha un’attività passiva

(che non hanno a che vedere come concetti il volontario o meno, se una cosa è

attiva non vuol dire che sia volontaria).

Noi possiamo modificare l’attività della meccanica respiratoria mentre c’è una

parte involontaria che noi non possiamo controllare. Lo stimolo parte dai centri

respiratori del SNC ed arriva attraverso i nervi ai muscoli respiratori

provocando uno stimolo di contrazione muscolare che causa un aumento delle

dimensioni della gabbia toracica aumentando la pressione all’interno dello

spazio pleurico (dove c’è il liquido pleurico e soprattutto c’è normalmente una

pressione negativa che attrae il polmone tramite un meccanismo a ventosa), la

pressione nella cavità pleurica generalmente è tra -1 e -4 mmHg a riposo, al

massimo può essere 0 ma non si deve mai positivizzare se non stimolata

dall’espansione toracica per la respirazione.

Gli atti respiratori in genere sono intono a 16 arpm.

Troppo ossigeno deprime la stimolazione dei centri respiratori in quanto

vengono stimolati, fisiologicamente, dalla presenza di CO2 nel sangue.

Di fronte all’inalazione di sostanze gassose tossiche o di corpuscolari, la prima

reazione dell’albero respiratorio sarà quella di aumentare la secrezione mucosa

con la quale trattenere l’inquinante, di sollecitare con la tosse l’allontanamento

del materiale patologico, eventualmente di reagire con la contrazione dei

muscoli lisci bronchiali al fine di ridurre il calibro delle vie aeree e impedire così

la penetrazione degli inquinanti nel polmone profondo dove avvengono gli

scambi gassosi.

La ventilazione polmonare è fatta da inspirazione (introduzione aria

nell’apparato respiratorio) ed espirazione (espulsione di aria dall’apparato

respiratorio) e questi due insieme rappresentano un ciclo respiratorio.

Con l’ispirazione si determina un aumento del volume della cavità toracica,

questo provoca una differenza dei pressione che induce l’entrata dell’aria verso

gli alveoli fino al raggiungimento di un equilibrio tra la pressione

intrapolmonare e quella atmosferica. L’espansione dei polmoni segue il

movimento del torace grazie allo scivolamento tra le pleure (pleura viscerale

che aderisce alla superficie polmonare e pleura parietale che riveste

internamente la parete toracica, assieme formano un sistema a ventosa). La

lingula polmonare è una parte del polmone sinistro che ricopre parzialmente il

cuore, è importante sapere che esiste perché se aumenta quella parte può

nascondere al nostro orecchio la corretta auscultazione cardiaca. L’apice

polmonare si ausculta e si percuote, è la sede principale elettiva della

tubercolosi primaria.

I vasi sanguigni che presiedono gli scambi gassosi sono l’arteria polmonare e le

vene polmonari. L’arteria polmonare origina dal ventricolo destro, convoglia il

sangue venoso, proveniente da tutti i distretti dell’organismo, al polmone,

dividendosi prima in un vaso destro e sinistro, poi in vasi sempre più piccoli fino

alla rete capillare degli alveoli. Qui il sangue è ossigenato e si tramuta da

venoso in arterioso; e ripreso dalle vene polmonari che lo convogliano all’atrio

sinistro del cuore in cui entra tramite le vene polmonari, questo è il piccolo

circolo.

La funzione principale del polmone è quella di assicurare lo scambio di

ossigeno ed anidride carbonica tra l’aria ed il sangue circolante. Le due

membrane basali di capillare ed alveolo sono separati da un minuscolo

spazietto chiamato interstizio, le patologie che colpiscono l’interstizio sono

meno identificabili in quanto da sole non danno segni evidenti ma

interrompono il normale scambio di gas con conseguente ipossia ipercapnica

(l’ossigeno entra molto di meno e l’anidride carbonica fa fatica ad uscire) e

sono perciò molto più complicate da trattare.

La circolazione dei polmoni è doppia:

- Polmonare: piccolo circolo deputato agli scambi gassosi

- Bronchiale: deputata alla nutrizione del tessuto polmonare formata da

rami bronchiali provenienti dal grande circolo (si distaccano dall’aorta

toracica e sono presenti nelle arterie bronchiali degli shunt con le vene

polmonari per prevenire l’infarto polmonare).

La funzione respiratoria è divisa in:

- Ventilazione: aria che entra nel polmone attraverso le vie respiratorie,

una respirazione media è di circa 350 ml negli alveoli (su 500ml

inspirati).

- Diffusione: scambio nel polmone tra i gas (CO2 che esce dai capillari e

si riversa negli alveoli per essere espulsa ed O2 che entra nei capillari

dagli alveoli), è il gioco di pressioni parziali a livello alveolare.

- Perfusione: quando il sangue arriva in periferia, viene ceduto ai tessuti

ed entra nelle cellule. Il sangue trasporta ossigeno, i polmoni a riposo

ricevono circa 5,2 litri al minuto, il rapporto ventilazione perfusione è il

rapporto tra la ventilazione alveolare e la portata cardiaca.

L’inspirazione come detto prima è un atto attivo mentre l’espirazione è un atto

passivo dovuto al rimbalzo elastico del diaframma, della gabbia toracica e del

parenchima polmonare (il movimento del diaframma alza la gabbia toracica

con un movimento in altezza mentre il movimento delle coste fa aumentare il

diametro della gabbia toracica in senso di larghezza).

Oltre ai muscoli respiratori principali (intercostali esterni e diaframma) ci sono

anche i muscoli respiratori secondari (sternocleidomastoideo, intercostali

interni ed altri).

L’attività respiratoria è controllata dal sistema nervoso vegetativo che ha la

funzione di mantenere l’omeostasi dei parametri interni dell’organismo, la

respirazione non conosce sosta o riposo, nonostante possa essere controllata

volontariamente dal soggetto in alcune occasioni.

SEMEIOTICA

È la ricerca dei segni (ciò che vediamo noi) ed i sintomi (ciò che riferisce di

sentire il paziente). La semiotica si divide in clinica e strumentale, quest’ultima

non è nemmeno essa stessa una scienza assoluta in quanto possono essere

presenti artefatti od errori di effettuazione di esami diagnostici, senza contare

che ad esempio gli esami ecografici sono operatore dipendente e perciò il

risultato è in base a chi effettua l’esame diagnostico.

L’anamnesi è la raccolta di informazioni utili e dettagliata per effettuare una

corretta diagnosi della patologia del paziente l’anamnesi si suddivide in:

Familiare – è importante per patologie neoplastiche, infettive, allergiche,

 enfisema (carenza familiare di alfa-1-tripsina)

Fisiologica - tutto ciò che riguarda l’aspetto fisiologico del soggetto come

 sesso (nella donna ormoni e menopausa), età (nei giovani patologie

comuni a determinate età sono PNX, cardiopatie congenite, asma

allergica, asma intrinseca, cardiopatia ischemica, B.P.C.O, enfisema),

fumo di tabacco (che è un comportamento che fa parte della vita

fisiologica di una persona ma che fa capire tante cose), attività

lavorativa, luogo ed ambiente di lavoro attuale, non attuale e pregresso,

recenti viaggi all’estero, animali domestici posseduti, etc...

Patologica remota (si intende con remota la lontananza dall’evento

 malattia) – pregresse patologie polmonari o pleuriche (pregressi specifici,

flogistici aspecifici, patologie cardiache, traumi, interventi al torace,

radioterapia), allergie.

Patologica prossima (si intende con prossima la vicinanza dall’evento

 malattia)– sintomatologia respiratoria (quale e da quanto tempo),

trattamento eventuale effettuato, modifica eventuale di luogo o attività.

La semeiotica polmonare riguarda:

- Dolore: un dolore al petto può essere polmonare ma anche cardiaco. Il

dolore si può avere quando c’è il coinvolgimento della pleura parietale in

quanto polmone, vie aeree e foglietto pleurico viscerale non contengono

terminazioni nervose dolorifiche (solo la pleura parietale le ha).

- Espettorazione – tosse: la tosse è un tentativo di allontanare qualcosa di

fastidioso ed irritante nelle vie aeree. Il muco nelle vie respiratorie è

regolarmente secreto dalle ghiandole mucipare e viene allontanato dal

battito ciliare verso le vie respiratorie alte espellendolo con la tosse o

deglutendolo. Esiste un centro della tosse nel bulbo, questa è un

meccanismo protettivo e può essere produttiva (produce molto muco),

secca, convulsiva, emetizzante (stimola il vomito) e laringea (irritazione

della laringe).

L’espettorato può essere mucoso (semplice), mucopurulento o purulento

(dovuto ad un infezione), emorragico (emottisi che è sangue vivo mentre

emoftoe è misto a catarro e ad aria, perciò è schiumoso e roseo, va

effettuata diagnosi differenziale con l’ematemesi). Una persona che fa

sangue con la tosse è da pensare immediatamente che abbia un tumore.

- Emottisi/ emoftoe: l’emottisi è l’espulsione di sangue liquido mentre

l’emoftoe è sangue misto a catarro (schiumoso, roseo).

- Vomica: è una raccolta parenchimale o pleurica che giunge all’esterno

spesso con lo stampo del luogo d’origine. Si nota in bronchiettasie

(espansioni del bronco in cui ristagna il muco e viene espulso con la loro

forma) o bronchite.

- Dispnea: è una difficoltà respiratoria soggettiva con alterazione di

frequenza, intensità e ritmo respiratorio. Può avere svariate origini, anche

extra polmonari (cardiaca) o psicogene, talvolta è indice di patologia

modesta (asma allergica) o più spesso di patologia drammatica

(insufficienza respiratoria acuta).

- Cianosi: colorazione bluastra della cute dovuta ad una quantità di

emoglobina ridotta (cioè non collegata all’ossigeno) che raggiunge i 5gr/l

anziché i 2gr/l della norma nel sangue capillare.

L’ippocratismo digitale è il segno di una ipossigenazione cronica, consiste in un

aumento di volume del segmento distale delle dita delle mani e/o dei piedi

(dita a bacchetta di tamburo) di origine multifattoriale fra cui un deficit di

ossigenazione e del trofismo dei tessuti.

ESAME CLINICO

- Ispezione: nell’ispezione di una persona con un problema respiratorio

cronico possiamo notare già varie alterazioni nel paziente come una

morfologia alterata del rachide (es. gibbo, scoliosi o cifosi), della gabbia

toracica (torace ad imbuto e stretto in cui la sagoma del parenchima

soffre) o dello sterno (a carena ovvero quello ad uccello). Nell’ispezione

possiamo osservare anche i movimenti respiratori del paziente come

aumento degli atti respiratori (tachipnea) o un aumento dell’intensità

degli atti (polipnea), respiro superficiale (es. in peritonite), respiro

addominale (respiro che si ha ad esempio nel PNX massivo) o espansione

asimmetrica. La cute può presentarsi alterata come nel caso di presenza

di circolo venoso superficiale (es. nell’occlusione della vena cava

superiore in cui si sviluppano piccoli circoli venosi collaterali) o eruzioni

(Herpes Zooster, la parola significa serpente a fascia per l’effetto che da

l’eruzione tipica ovvero segue la forma dei fasci dei nervi intercostali)

- Palpazione: è l’esame che si fa con le mani, può essere immediata (io

tocco il torace e posso apprezzare espansione toracica e sfregamenti

della pleura) o mediata (faccio dire al paziente trentatré mentre ho le

mani sul torace del paziente, quest’onda di suono si propaga ed io

ottengo un fremito vocale tattile, detto FVT, una vibrazione prodotta dal

passaggio di aria e che io percepisco con il tatto) .

- Percussione: è la percussione del torace del paziente al fine di sentire i

suoni sotto la zona che percuotiamo, possiamo avere un normale suono

chiaro polmonare, un suono timpanico (iperchiaro, dovuto a presenza di

aria, troppa nel pneumotorace) o ottuso (addensamento, presenza di

liquidi e perciò di versamento). La percussione viene effettuata tramite il

dito pressimetro (di solito il medio) ed il dito pressore (il medio dell’altra

mano) e si batte su un dito con l’altro dito sulla zona che voglio

percuotere.

Esistono delle zone fisiologicamente differenti dalle altre e perciò sulle

quali la percussione è differente, in alcune zone vi sono delle strutture

che danno suoni differenti, perciò facciamo fare spesso atti respiratori al

paziente nel mentre percuotiamo.

- Auscultazione: attraverso l’uso del fonendoscopio. Il murmure vescicolare

è un rumore che viene dalle ultime parti delle vie respiratorie ed è

prodotto dal passaggio dell’aria dai bronchioli terminali agli alveoli e

viceversa, in questo punto le patologie si fano sentire subito variando il

murmure. Se c’è maggior quantità di liquido questi murmuri possono

diventare crepitii. I ronchi sono rumori secchi (tipici dell’asma bronchiale

in cui l’aria passa nei bronchi infiammati), i rantoli sono rumori umidi

(nel parenchima c’è liquido, possono essere, a seconda di dove vengono,

a grosse bolle e quindi nei grossi bronchi e così via con medie e piccole), i

crepitii sono a carico dei bronchioli terminali in cui si sente che c’è un p’'

di liquido dentro.

I sibili sono rumori, generalmente espiratori, per stenosi di piccoli

bronchi e bronchioli, gli sfregamenti sono solo movimenti pleurici che si

sentono mentre le pleure sfregano tra loro, i soffi laringei invece sono

rumori di tipo inspiratorio dovuti a spasmo laringeo (che può essere dato

da corpo estraneo, edema della glottide o flogosi infettiva).

La diagnostica strumentale consiste principalmente in:

- Rx torace: è un esame radiologico che si effettua principalmente in

proiezione antero- posteriore o latero-laterale, il massimo della

radiopacità è l’osso quindi lo vediamo bianco, il massimo della radio

trasparenza è l’aria e perciò la vediamo nera. Nella zona mediastinica

nella proiezione antero-posteriore nel lato sinistro vediamo l’abbozzo

dell’atrio sinistro, mentre a destra l’abbozzo del ventricolo sinistro. In

proiezione latero-laterale posso vedere la zona posteriore cardiaca quindi

principalmente anche l’arco aortico vedendo meglio l’aorta, vediamo

molto bene anche il lato sotto diaframmatico e la parte laterale del cuore.

Gli esami radiologici sono di facile esecuzione (anche a letto) e l’indirizzo

diagnostico è spesso definitivo, ma come svantaggio ha l’esposizione del

paziente alla radiazioni e spesso non è definitiva del problema.

- T.C. : è molto più specifica della radiografia, abbiamo una visione più

ampia ed a “fette” del paziente in visione assiale/sagittale, le radiazioni

utilizzate sono meno di quelle della Rx, da un indirizzo diagnostico spesso

ben definito ma ha un alto costo e non sempre è presente nelle strutture.

- BIOPSIA T.C. GUIDATA: possiamo effettuare biopsie guidate dalla TC, da

una diagnosi esatta e completa ma può dare emorragie, non sempre è

eseguibile, talvolta non arriva alla regione interessata.

- Spirometria: esame funzionale (non morfologico come la radiografia) che

ci da informazioni sulla funzione dell’app. respiratorio, è relativamente

semplice. Nella spirometria standard il paziente esegue una

INSPIRAZIONE forzata per valutare il volume di riserva inspiratoria,

dopodiché si fanno fare degli atti respiratori normali e poi si