Angioplastica

ARTERITE DI TAKAYASU

L’arterite di Takayasu (TA) è una vasculite primaria rara e

granulomatosa che colpisce prevalentemente i grandi vasi, in particolare

l’aorta e i suoi principali rami di divisione. La malattia è caratterizzata da una

infiammazione cronica della parete arteriosa che può portare a stenosi,

occlusioni o formazione di aneurismi. Il decorso clinico della TA si sviluppa

generalmente in più fasi: una fase iniziale con sintomi sistemici aspecifici

(febbre, malessere, perdita di peso), seguita da una fase vascolare con segni

legati all’ischemia dei territori irrorati. Originariamente descritta in Giappone

all’inizio del XX secolo, si pensava colpisse prevalentemente giovani donne

asiatiche. Tuttavia, oggi la malattia è riconosciuta in entrambi i sessi e in

molteplici gruppi etnici in tutto il mondo, con fenotipi clinici e vascolari variabili

a seconda della popolazione. Nonostante l’eziologia rimanga sconosciuta, si

ritiene che fattori genetici, infezioni e meccanismi autoimmuni cellulo-mediati

giochino un ruolo cruciale nella sua patogenesi Ne esistono vari tipi in base

.

alla zona di interesse I (branche dell'arco aortico, con impegno soprattutto a

:

livello cerebrale e della succlavia); lla (arco aortico e sue branche, quindi ci

possono essere anche insufficienza o stenosi aortica, possono essere coinvolte

anche le arterie carotidi e polmonare); IIb (arco, sue branche e aorta toracica.

Possono essere coinvolte anche le arterie carotidi e polmonare); III (aorta

toracica, arterie renali e aorta addominale); IV (solo aorta addominale e arterie

renali); V (tutta l'aorta con le sue diramazioni, si tratta della forma più grave).

Sintomi

Vascolari (100%)

 Soffio carotideo: 70%

 Claudicatio arti superiori: 62%

 Claudicatio arti inferiori: 32%

 Assenza o riduzione del polso:

Arti superiori: 53%

o Arti inferiori: 15%

o

 Dolore carotideo (carotodinia): 32%

 Soffio femorale: 3%

 Soffio renale: 2%

Neurologici (57%)

 Vertigini: 33%

 Disturbi visivi: 20–30%

 Perdita della vista: <10%

 Ictus: <10%

 Attacco ischemico transitorio (TIA): <10%

Muscoloscheletrici (53%)

 Dolore alla parete toracica: 30%

 Dolori articolari: 30%

 Mialgia (dolore muscolare): 10–20%

Costituzionali (43%)

 Malessere generale: 30–40%

 Febbre: 20–30%

 Perdita di peso: 20%

 Sudorazioni notturne: <5%

Cardiaci (38%)

 Insufficienza aortica: 20%

 Angina pectoris: 10%

 Palpitazioni: <10%

 Scompenso cardiaco congestizio: <10%

 Pericardite: <5%

 Infarto miocardico: <5%

Processi biologici

1) Infiammazione immuno-mediata:

Il processo inizia con uno stimolo sconosciuto (forse infettivo o ambientale) che induce

l’espressione della proteina heat-shock da 65 kDa (HSP65) nel tessuto aortico. Quest’ultima è

sovraespressa nella parete aortica e può attivare i linfociti T γδ e e αβ e le cellule NK

 Linfociti T γδ e αβ: infiltrano la parete del vaso, rilasciano perforina, che distrugge le cellule

vascolari e innesca una risposta infiammatoria acuta.

 Cellule NK: contribuiscono al danno endoteliale.

 Sono presenti autoanticorpi anti-cellule endoteliali, che possono:

Attivare le cellule endoteliali,

 Stimolare il rilascio di citochine infiammatorie (es. IL-6, TNF-α),

 Indurre citotossicità mediata dal complemento.



2) Processo istologico (acuto e cronico):

-Fase acuta

 Infiltrazione infiammatoria che coinvolge tutti gli strati della parete vasale (panarterite).

 Linfociti T e cellule dendritiche invadono l’avventizia.

 Linfociti e cellule giganti (multinucleate) si trovano nella media.

 Neovascolarizzazione e vasa vasoritis (infiammazione dei piccoli vasi dell’avventizia).

 Invasione dell’intima da parte di fibroblasti e cellule muscolari lisce, con produzione di

sostanza fondamentale extracellulare.

-Fase cronica

 Fibrosi dell’avventizia.

 Destrutturazione della media per perdita delle fibre elastiche.

 Ispessimento dell’intima con proliferazione fibrocellulare → stenosi vascolare.

 Possibile formazione di aneurismi dove la parete è debole o non fibrotica.

Poliarterite nodosa (PAN)

La Polyarteritis Nodosa (PAN) è una vasculite necrotizzante sistemica

che colpisce arterie di medio e piccolo calibro, con assenza di

coinvolgimento diretto dei capillari, delle venule e delle arteriole. È

caratterizzata da un'infiammazione segmentaria delle pareti vascolari, che può

portare alla formazione di aneurismi, stenosi, trombosi e infarti tissutali.

Clinicamente, la PAN si presenta con manifestazioni sistemiche variabili,

che riflettono il coinvolgimento multiorgano: tra i più frequentemente colpiti

figurano il sistema nervoso periferico, i reni, la cute, il tratto gastrointestinale e,

in minor misura, il cuore e il sistema nervoso centrale. Un possibile agente

eziologico della PAN è il virus dell’epatite B (il 30% dei casi era associato a

infezione da HBV).

Sintomi

Sintomi generali (81% dei pazienti)

 Febbre

 Perdita di peso

 Astenia (stanchezza marcata)

Sistema nervoso periferico (60–80%)

 Mononeuropatia multipla (mononeuritis multiplex)

 Polineuropatia sensitivo-motoria distale

 Paresi dei nervi cranici

 Neuropatia sensoriale

Sistema nervoso centrale (CNS) (10–20%)

 Encefalopatia diffusa

 Deficit neurologici focali

 Cecità acuta

 Convulsioni

 Perdita dell’udito

 Disfunzione degli sfinteri

 Meningoencefalite sterile

 Sindrome extrapiramidale

 Sintomi midollari

Muscoloscheletrico (25–60%)

 Mialgie

 Artralgie

 Claudicatio intermittente

 Poliartrite asimmetrica non deformante

 Miopatia

 Sindrome simile a polimiosite

 Ischemia acuta agli arti

Pelle (30–60%)

 Eruzioni maculo-papulose non specifiche

 Ecchimosi

 Porpora

 Gangrena

 Livedo reticularis

 Fenomeno di Raynaud

 Noduli sottocutanei

 Orticaria

 Infarti e ulcerazioni

 Vasculite digitale e del letto ungueale

Rene e apparato urinario (35–70%)

 Infarti renali

 Emorragia retroperitoneale

 Rottura di aneurismi

 Ematomi perirenali

 Ipertensione iperreninemica

 Ematuria

 Insufficienza renale acuta

Cuore (8–78%)

 Scompenso cardiaco (CHF)

 Pericardite

 Infarto miocardico

 Miocardiopatia dilatativa o ipertrofica ostruttiva

 Aneurismi coronarici

 Cardiomegalia

 Aritmie

Apparato genitale (21–86%)

 Orchite (caratteristica ma rara)

 Coinvolgimento di:

epididimo

o utero

o ovaie

o prostata

o testicoli

o uretere

o cervice

o

Apparato gastrointestinale (53–60%)

 Dolore addominale

 Appendicite

 Emorragia intestinale

 Colecistite

 Pancreatite

 Infarti/emoraggie di fegato, milza o pancreas

 Infarto/perforazione intestinale

 Alterazioni degli enzimi epatici

Altri organi

 Polmoni: generalmente risparmiati, ma possibili versamenti pleurici (5%) e vasculite

bronchiale

 Occhi (20%): uveite, vasculite retinica, distacco retinico essudativo, emorragie retiniche

 Ossa: necrosi, alterazioni periostali

 Mammella, gengive, milza: segnalati in casi isolati

Processi Biologici

1) Infiammazione immuno-mediata

 La PAN idiopatica (cioè non correlata a virus come HBV) ha un'origine immunologica non

completamente chiarita, ma risponde bene agli immunosoppressori, suggerendo una forte

componente autoimmune.

 Cellule T (soprattutto CD8+) e macrofagi sono frequentemente osservati nei vasi colpiti,

suggerendo una risposta immunitaria cellulo-mediata.

2) Danno endoteliale

 Un evento centrale è il danno all'endotelio vascolare, che può derivare da:

Attivazione diretta delle cellule endoteliali da parte del processo infiammatorio.

o Azione di citochine pro-infiammatorie (come TNF-α, IL-1β, IL-2, IL-8).

o Presenza di anticorpi anti-cellule endoteliali (autoanticorpi).

o

 Le cellule endoteliali attivate producono citochine e molecole di adesione (ICAM-1,

VCAM-1, E-selectina), che reclutano ulteriori cellule infiammatorie nei vasi.

3) Ruolo delle citochine e molecole solubili

 Nella PAN si osservano elevati livelli plasmatici di:

IL-8: potente chemiotattico e attivatore dei neutrofili.

o TNF-α e IL-1β: amplificano la risposta infiammatoria.

o IFN-γ: aumenta l’espressione degli antigeni di classe I e II del Complesso Maggiore

o di Istocompatibilità (MHC), facilitando l’attivazione dei linfociti T.

4) Deposizione di immunocomplessi (soprattutto in HBV-PAN)

 Nella forma HBV-correlata di PAN, le lesioni vascolari derivano da:

Deposizione di immunocomplessi contenenti antigeni virali (come HBeAg) e

o anticorpi specifici.

Attivazione del sistema del complemento, con conseguente richiamo e attivazione

o dei neutrofili.

Bassi livelli sierici di complemento sono tipici durante la fase attiva.

o

5) Fattori anatomici e meccanici

 Le lesioni vascolari tendono a comparire in zone di biforcazione delle arterie, probabilmente

per: Maggiori forze idrostatiche locali.

o Espressione aumentata di molecole di adesione e accumulo di macrofagi nell’intima

o in queste sedi.

6) Istologia e danno tissutale

 Il danno vascolare segue una sequenza tipica:

1. Fase acuta: necrosi fibrinoide, infiltrazione di neutrofili, monociti e linfociti.