Anestetici generali

Lo stato di anestesia generale

Lo stato di anestesia generale determina:

• Analgesia (perdita sensibilità dolorifica)
• Amnesia
• Perdita della coscienza
• Perdita dei riflessi sensori e vegetativi
• Rilassamento della muscolatura scheletrica

Quattro stadi dell'anestesia

Nello specifico, abbiamo quattro stadi che coinvolgono popolazioni neuronali diverse e che sono diversamente sensibili agli anestetici generali (AG) e all'ipossia:

1. Analgesia

Depressione dei neuroni nelle corna posteriori del midollo spinale (MS). Questi sono neuroni che trasportano impulsi della sensibilità dolorifica e sono i più sensibili agli AG; perciò, durante l’intervento chirurgico, il paziente non sente dolore.

2. Amnesia

È uno stadio legato ad alcune aree del sistema nervoso centrale (SNC) che sono controllate normalmente da un tono inibitorio GABAergico. Con la presenza di AG, oltre all’amnesia, il paziente presenta respiro irregolare e vomito. Questo stadio deve essere il più breve possibile (perciò si effettua la preanestesia).

3. Anestesia chirurgica

Il respiro torna regolare e si ha:

• Depressione delle vie ascendenti della formazione reticolare, costituita da neuroni che hanno un ruolo nella coscienza, portando alla perdita di coscienza.
• Soppressione dei riflessi spinali mediante coinvolgimento totale dei neuroni del MS, non solo più delle corna posteriori, e quindi si ha rilassamento muscolare.

4. Anestesia profonda

Si ha depressione midollare (midollo allungato), ovvero dei neuroni dei centri:

• Respiratori: perciò c’è la necessità di ventilazione assistita.
• Vasomotori: determina crollo della pressione sanguigna.

Questi neuroni sono i più resistenti alla morte (morte di questi neuroni = collasso cardiorespiratorio).

Classificazione degli anestetici generali

Didatticamente classifichiamo gli AG in: anestetici inalatori ed anestetici iniettabili. In generale, la scelta dell’anestetico dipende dal tipo di procedure che bisogna effettuare.

Caratteristiche dell'anestetico ideale

• Deve determinare induzione rapida e piacevole: la fase II deve durare il meno possibile.
• Variazioni rapide nella profondità dell’anestesia: per variare la profondità basta variare la concentrazione degli anestetici inalatori (AI).
• Elevato indice terapeutico (IT), assenza di effetti tossici, deve rilassare adeguatamente la muscolatura scheletrica.

Anestetici inalatori

Meccanismo d’azione

1. Sono modulatori allosterici del recettore GABA o del recettore per la glicina: aumentano la capacità del neurotrasmettitore fisiologico (GABA o glicina) di attivare il proprio recettore (rispettivamente GABA-A o canale del Cl). I siti di legame dell’AG alla subunità del recettore della glicina sono il residuo S267 (nel dominio M2) e quello A288 (nel dominio M3).
2. Attivano i canali del potassio (K), determinando iperpolarizzazione dei neuroni, e inibiscono i recettori nicotinici.
3. Interagiscono con proteine coinvolte nei meccanismi di rilascio di neurotrasmettitori: mediante interazione con le proteine SNAP-25, sintaxina e sinaptobrevina formano il complesso SNARE implicato nel rilascio di neurotrasmettitori nella membrana presinaptica del neurone.
4. Interagiscono con i lipidi delle membrane cellulari del SNC inducendo dissoluzione della membrana plasmatica.

Procedura anestetica

Generalmente, la procedura anestetica avviene in 3 stadi:

1. Induzione: trasferimento dell’AG dai polmoni ai tessuti.
2. Mantenimento: equilibrio tra AG che raggiunge e che abbandona i tessuti.
3. Risveglio: coincide con la cessazione della somministrazione dell’AG e comporta il ripristino delle funzioni vegetative fondamentali (controllo pressione arteriosa e respiro). Il risveglio deve essere rapido.

Farmacocinetica degli anestetici inalatori

Alla pressione atmosferica e alla temperatura ambiente, gli AI, sono liquidi (N₂O è un gas) e, per consentirne la somministrazione per via aerea, vengono vaporizzati in particolari dispensatori. Gli AI sono sostanze volatili; perciò i processi di assorbimento-distribuzione dipendono dalle leggi di Fick sulla base del gradiente pressorio (legge della diffusione semplice) ovvero sulla base dei valori di tensione parziale (pp) che hanno nei diversi compartimenti: alveoli, sangue, tessuti.

Quando somministro il farmaco si ha:

1. Assorbimento alveolo-sangue: la pp di AI nel sangue aumenta tendendo alla pp degli alveoli. Mano a mano che la pp nel sangue aumenta, il passaggio diviene più lento.
2. Distribuzione sangue-tessuti: la pp nei tessuti aumenta tendendo alla pp del sangue arterioso (arterie polmonari). Nei tessuti maggiormente perfusi (> superficie di scambio) la pp aumenta più rapidamente.

Questi passaggi sono regolati da:

• Δpp: il passaggio si arresta quando viene raggiunto l’equilibrio, ovvero quando la pp nei due compartimenti è uguale (la concentrazione dell’anestetico nei due compartimenti è però diversa).
• Solubilità AI: più un anestetico è solubile nel sangue e più molecole sono richieste per saturare quel compartimento.