Anestesiologia

CATETERE PERIDURALE ECC…

la strategia va pensata e studiata in base al dolore.

DOLORE MODESTO: analgesici non oppioidi

 DOLORE MEDIO: analgesici non oppioidi + oppioidi deboli EV

 DOLORE INTENSO: analgesici non oppiacei + oppiacei EV / anestetici locali +

 oppiacei

Approccio al controllo del dolore acuto post-operatorio

1. programmato in base all’intensità, durata e tipo di dolore attesi in seguito

all’intervento chirurgico (sede e tecnica)

2. non al bisogno ma preventivo anticipando sia dolore sia i possibili effetti

collaterali

3. personalizzato, flessibile e multimodale adattando tipo di farmaco, tecniche e

dosi alle condizioni cliniche del singolo paziente e all’intensità del dolore in atto

somministrazione ad orari fissi o in perfusione continua -> controllo del

paziente e misura del dolore -> dolore superiore al target -> dose rescue

PCA -> sollievo dal dolore. Lezione 14/12/22

ACCESSO VENOSO

Domande da porsi prima del posizionamento dell’acceso venoso

- che paziente sarà?

- A cosa servirà?

- Quanto starò fuori reparto?

- Avranno il materiale?

- Sapranno aiutarmi?

- Ma soprattutto, cosa posiziono?

reattivo

Atteggiamento : coinvolgimento dello specialista dopo esaurimento del

patrimonio vascolare periferico da eccessivo uso di aghicanula.

proactive

Atteggiamento : completa terapia infusionale attraverso unico e specifico

dispositivo.

Dati da considerare del paziente:

- Età

- Anamnesi clinica

- Condizioni psicologiche (collaborante, agofobico…)

- Situazione familiare, sociale, abitudini di vita (attenzione alla gestione del

dispositivo a casa, fare educazione)

- Disponibilità di servizi territoriali che manca

- Valutazione del patrimonio vascolare tramite ecografo (patrimonio vascolare

come sesto parametro vitale) Consideriamo che il patrimonio vascolare involve,

nel senso che da piccoli abbiamo molte vene, che verso un’età avanzata si

assottiglia. DIVA SCORE

Valuta la difficoltà del posizionamento dell’accesso venoso

Consideriamo ora in quale vena posizionare il mio accesso: periferico o centrale (a

breve termine/lungo termine). La vena femorale è considerata centrale ma non arriva

in giunzione atrio-cavale. CATETERI PERIFERICI indicazioni

- Brevi infusioni

- Somministrazione farmaci

- Anestesia generale

- Trasfusione +18 giorni (in caso di trasfusione non utilizziamo un ago rosa da

20g, ma minimo un 18)

non c’è più indicazione della sostituzione se non in caso

Sostituire ogni 72 ore ->

di osservazioni come colore, gonfiore.

VENE PER POSIZIONAMENTO PERIFERICO

- Vene antecubitali dell’avambraccio

- Vena della mano

- V. basilica – v. cefalica – v. brachiali (vene profonde del braccio, quindi solo

tramite ecoguida)

- V. epicraniche nel neonato.

Attenzione! Parto più a valle possibile, perché se rompo una vena

prossimale, poi infondendo da una vena distale avrò una fuoriuscita di

liquido a livello della vena rotta sopra.

CATETERE CENTRALE indicazioni

Breve termine

- Infusioni normo/iperosmolari (posso avere infiammazioni, escoriazioni…)

questo posso evitarlo tramite emodiluizione, lo infondo in un una vena con

flusso ematico maggiore.

- NPT per brevi periodi

- Emergenza

- Accessi venosi periferici inadeguati o difficili

Lungo termine

- Chemio

- Infusioni di fluidi

- Emotrasfusioni

- Prelievi seriati

- Terapie di supporto

- NPT PICC: catetere centrale da inserimento periferico

Se inserisco il PICC troppo distante nel cuore, posso causare extrasistole a livello

atriale, o fibrillazione ventricolare se arrivo fino al ventricolo.

Possibili vene utilizzabili:

- Vena basilica

- Vene brachiale

- Vene cefalica

Le zone del braccio scelte per il posizionamento possono influire sul rischio infettivo,

infatti la zona del gomito e la zona ascellare sono da evitare, la zona migliore è quella

centrale tra le due.

Lo stesso discorso lo utilizziamo anche per l’inserimento del centrale CICC (centrale ad

inserimento centrale, quindi collo e torace) e FICC (catetere inserito in femorale,

catetere con maggiore rischio infettivo, ma migliore in caso di emergenza).

Prima di utilizzare la porta del CVC devo “scrubbare” la porta d’accesso

tramite batuffolo con clorexidina per almeno 15 secondi.

Ogni catetere ha un limite di pressione. Tutti i PICC hanno

almeno una vera power-injectable, una via fatta di

materiale particolare che resiste a forte pressione

infusionale (fino a 600ml/min.) una pressione abbastanza forte. Il

catetere, in caso di errore, può rompersi con varie complicanze,

anche molto gravi. Quindi nel dubbio faccio qualsiasi terapia per

via power.

Ci sono farmaci che nonostante pH e Osm neutro possono creare danni anche in

assenza di stravaso.

Si possono suddividere in:

INFIAMMANTI

IRRITANTI

ESFOLIANTI

VESCICANTI PICC

BRACHIALE 

• GIUGULARE ESTERNA

• GIUGULARE INTERNA

• CICC

ANONIMA ->

• SUCCLAVIA-ASCELLARE

• FICC

FEMORALE 

•

Vessel Diameter Flow Rates

Digital/ Metacarpal veins 2.5 mm ≈ 10 ml/min

Forearm Cephalic / Basilic veins 6 mm ≈ 20 - 40 ml/min

Basilic upper arm vein 8 mm ≈ 90 - 150 ml/min

Axillary vein 16 mm ≈ 150 - 350 ml/min

Subclavian/Innominate vein 19 mm ≈ 350 - 1500 ml/min

SVC 20 mm ≈ 2000 ml/min

BREVE TERMINE: uso continuo, solo intraospedaliero

- Agocanule periferiche

- Mini-midline

- Midline/PICC

- CVC non tunnellizzati in poliuretano PUR

LUNGO TERMINE: + 30 giorni, uso discontinuo,

intra/extraoperatorio

- Midline

- PICC

- CVC non tunnellizzati in PUR/silicone (Hohn)

- CVC cuffiati tunnellizzati (groshong, hickman, broviac)

- Sistemi totalmente impiantabili (port-a-cath)

BREVE TERMINE PERIFERICO: uso continuo, solo intraospedaliero

- Reparti non intensivi

- Brevi cicli di NPT

- Accesso perioperatorio

- Terapie endovenose

MINI-MIDLINE agocanula lunga a inserimento periferico

Mini-midline: aghicanula lunghi da 6 a 15cm. Canule lunghe. Sono utilizzati a breve

posso utilizzarlo anche per prelievo fino alle prime

termine, fino a 30 giorni e

due settimane .

- Reparti non intensivi

- Brevi cicli di NPT

- Accesso perioperatorio

- Terapie endovenose

- Posizionabile in urgenza

CARATTERISTTICHE

- 6-15 cm

- 18-22G

- PUR/Teflon/Polietilene

- Monolume – Power Inj

- Inserimento standard/USG

- Fino a 29 giorni

Sistema con seidinger integrato o semplice.

VANTAGGI

-Basso rischio CRBSI (come agocannule)

vs

-Impianto standard ecoguida anche in vene profonde

-Durata di settimane

-Unico accesso da PS/perioperatorio

SVANTAGGI

NON è UN CVC!!!

-NO soluzioni iperosmolari

-NO farmaci

vescicanti/flebitogeni MIDLINE

BREVE TERMINE (uso continuo)

 Brevi cicli di NPT

• Accesso perioperatorio

• Terapie endovenose

•

Accesso necessario>10gg (fino a mesi)

Pz con scarso patrimonio venoso

Potenziale uso extraospedaliero (day hospital, hospice…)

CARATTERISTTICHE

- 15-25 cm

- 2-5 Fr (16-25G)

- Silicone/PUR

- Valvolato/Non valvolato

- Mono/Bilume

- Inserimento Peel-away

- Anche Power Injectable

VANTAGGI

- Basso rischio CRBSI (come agocannule)

- Basse complicanze trombotiche (0,2/1000gg*)

- Impiantabili con ecoguida

- Durata di settimane

- Pz domiciliare

SVANTAGGI

- NON è UN CVC!!!

- Know-how specifico

- NO soluzioni iperosmolari

- NO farmaci vescicanti/flebitogeni

- NO prelievi seriati CVC NON TUNNELLIZZATI

CVC: attenzione all’inserimento senza ecoguida perché posso provocare un

pneumotorace.

BREVE – LUNGO TERMINE

 Terapie vescicanti/flebitogene

• NPT

• Misurazione PVC

• Prelievi ematici seriati

• Necessità >2-3 lumi (UTI)

• Necessità infusioni rapide

• Dialisi

•

CARATTERISTTICHE

- 8-20 cm

- 4-8 Fr

- Silicone/PUR

- Non valvolato

- Mono/Plurilume

- Inserimento Seldinger

VANTAGGI

- Impianto «semplice»

- Durata di settimane/mesi

- Punta NON valvolata misurazione PVC

SVANTAGGI

- Rischio CRBSI

- Exit-site «problematico»

- Impianto medicalizzato

- Solo pz intraosp

- Attenzione coagulazione/PLT!!

Max 50 PSI (=NO MdC con iniettore!)

- PICC

LUNGO TERMINE (uso discontinuo,>3mesi,

 intra/extraospedaliero)

CARATTERISTICHE

- Poliuretano/Silicone

- 3-6 Fr

- Punta aperta/chiusa

- Lumi: 1-2-3

- Cuffiato/Non cuffiato

- Standard/Power Injectable

VANTAGGI

- Impiantabili senza rischi emorragici maggiori

- Inserzione basso costo (nurse/bedside)

- Bassa incidenza CRBSI

- Miglior gradimento pz

- Pz extraospedaliero

(se a punta aperta)

- PVC

- No RX

Tecnologia Power Inject

-

SVANTAGGI

- Know-how specifico

- Rischio trombogeno (?)

- No in pz paretici

- No insuff.renale

- Medicazione a domicilio

- Impianto solo USG CVC TUNNELLIZZATI

LUNGO TERMINE (uso discontinuo,>6 mesi, solo extraospedaliero)

 Terapie vescicanti/flebitogene

• intermittenti

Chemioterapici

• NPT

• Dialisi (Catetere di Tesio)

•

CARATTERISTTICHE

- Tragitto sottocutaneo

- Fino 60 cm

- 3-9,5 Fr

- Silicone

- Valvolato

- Mono/Bilume

- Cuffia in Dacron per ancoraggio (arancione in foto)

- Inserimento Peel-away

VANTAGGI

- Minor rischio CRBSI

- Durata di mesi

- Basso rischio rimozione accidentale

- Buon comfort per pz

PICC tunnellizzati

-

SVANTAGGI

- Attenzione coagulazione/PLT!!

- Impianto medicalizzato

- Know-how specifico

- Necessità RX

- Rimozione articolata (sbrigliamennto cuffia)

PORT-A-CATH

LUNGO (uso discontinuo,>6 mesi, solo extraospedaliero)

 Terapie vescicanti/flebitogene intermittenti

• Chemioterapici

• NPT

•

CARATTERISTTICHE

- Totalmente sottocutaneo

- 6-10 Fr

- Plastica/Titanio

- Silicone/PUR

- Valvolato/Non valvolato

- Mono/Bicamera

- Standard/Power Inject

- Inserimento Peel-away

La gestione del port avviene tramite

manovre sterili, guanti sterili, disinfezione con garze sterili.

Si infonde tramite ago di Huber (ago più lungo), non carotante; quindi, divarica il

silicone questo si richiude, non rovinando così la camera in silicone. Nei pazienti molto

magri, si fissa la camera sul muscolo pettorale. Ma in pazi