Anestesiologia

ANESTESIOLOGIA 3 ANNO 1.EQUILIBRIO ACIDO BASE

Il mantenimento del normale ph corporeo è funzionale alla conservazione dell'omeostasi:

si occupano del mantenimento delle reazioni biologiche dell’organismo, mantenimento

dell’equilibrio ionico dell’organismo e della distribuzione di ioni tra membrane.

I sistemi tampone del nostro organismo sono principalmente il rene e il polmone. Se il ph è

troppo basso o troppo alto le cellule si scompensano e portano produzione di lattati. Il ph

neutro è 7, al di sotto è acidosi al di sopra alcalosi. Nel sangue il valore normale è 7.35/7.45.

Valori estremi di acidosi o alcalosi possono causare il decesso del paziente, infatti la vita

non è compatibile per valori di pH < 6.8 e > 7.8

Regolazione del ph:

1.Sistemi tampone nei liquidi corporei (si combinano istantaneamente con acidi e basi per

impedire variazioni consistenti del pH), danno una risposta immediata

2.Centro respiratorio (regola in pochi minuti la ventilazione e quindi l’eliminazione di CO2),

danno una risposta rapida

3.Rene (elimina dal corpo gli acidi o le basi in eccesso), danno una risposta lenta

Il ph è mantenuto entro I limiti fisiologici grazie ai sistemi tampone

I sistemi tampone del sangue sono:

l'acido carbonico/ bicarbonato che correggono i deficit di l'anidride carbonica, (il

bicarbonato cattura gli ioni h più in eccesso trasformandosi in acido carbonico);

sistema fosfato che se normale corregge gli h più in eccesso;

l'emoglobina e l'albumina. Se l'albumina è sotto il valore di due va corretta assolutamente

con somministrazione dall' esterno di quest’ ultima, lo stesso per l'emoglobina che se il

paziente non ha cardiopatie importanti si trasfonde già da sotto 7/6 come valore, anche se

le nuove linee guida dicono sotto il valore di 8.

Risposta immediata:

1. Il bicarbonato: è sui 20/23 mq/ l, quando si ha l'acidosi il bicarbonato prende gli h più

diventando h2co3 ovvero acido carbonico che a sua volta si scioglie diventando anidride

carbonica e acqua. L'anidride viene eliminata successivamente dal polmone.Il bicarbonato

in situazione fisiologica deve essere sempre 20/23 e quindi un valore costante.

2.sistema tampone del fosfato: nel sangue non troviamo l'acido fosforico ma il fosfato e gli

h più che vengono tamponati, questo è meno efficacie poichè ha una concentrazione bassa

1-2 mq per litro, la forma acida non può essere eliminata come la co2, ma è comunque

essenziale per la regolazione del ph del equilibrio extracellulare e del liquido tubulare

renale, infatti è concentrato principalmente nei tubuli renali.

3.Il sistema tampone delle proteine sono quelli più abbondanti nel organismo, la loro

capacità e legata all' esitenza di gruppi imidazolici di istidina e alfa-aminici che prendono gli

h più quando sono troppi. Nell’ emoglobinina ridotta i gruppi imidazolici hanno un maggiore

potere tampone.

Risposta rapida:

Il controllo polmonare della concentrazione di co2 è la seconda linea di difesa alle

alterazioni dell’equilibrio acido base, regolando la pco2 attraverso variazioni della

ventilazione i polmoni possono regolare il ph. Se il ph diminuisce la ventilazione e stimolata

e la conseguente eliminazione di pco2 riporta il ph vicino ai valori normali, se il ph aumenta

il centro respiratorio viene depresso, la ventilazione si riduce e il conseguenze aumento di

pco2 riporta il ph vicino ai valori normali 1

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Risposta lenta:

I reni ripristinano l'equilibrio in condizioni di alterazione attraverso il riassorbimento di tutto

il bicarbonato filtrato quando si è in acidosi o di quantità di bicarbonato filtrato in caso di

alcalosi, tramite secrezioni di quantità maggiori in caso di acidosi o minori in caso di

alcalosi di h più, produzioni di nuovo bicarbonato in caso di acidosi.

Ricorda:

-Il ph è il logaritmo negativo in base 10 della concentrazione di idrogenionica.

-BE: è la concentrazione delle basi in eccesso rispetto al valore normale, ed è la

rappresentazione delle basi tampone, se sono negative indicando la perdita o il consumo di

basi tampone.

- i bicarbonati totali o attuali: la sua concentrazione è influenzata dal livello di co2 è dalle

variazioni metaboliche di basi o di acidi nel sangue

Si ha ACIDOSI quando HCO3 - /CO2 diminuisce causando una diminuzione del pH. Se il

rapporto diminuisce per perdita di HCO3- l’acidosi è definita metabolica (non respiratoria).

Se per aumento di CO2, l’acidosi è definita respiratoria.

Si ha ALCALOSI quando HCO 3- /CO2 aumenta causando un aumento del pH. Se il rapporto

aumenta per aumento di HCO3 - l’alcalosi è definita metabolica (non respiratoria). Se per

diminuzioni di CO2 l’alcalosi è definita respiratoria

Con l’acidosi respiratoria si ha quindi ritenzione di c02 e aumento di h più per cui si

 potrà avere insufficienza respiratoria o bpco.

Con l’ alcalosi respiratoria si ha la diminuzione di paco2 con riduzione di h più per cui

 si avrà iperventilazione, insufficienza respiratoria ipossemica e elevate altitudini.

Con l’acidosi metabolica si potrà avere o eccessiva produzione di acidi a causa di:

 Shock, post- arresto cardiaco, Insufficienza renale, Chetoacidosi diabetica etc, o

eccesiva perdita di basi in seguito ad acidosi tubulare renale e diarrea severa.

Con l’ alcalosi metabolica si potrà avere eccessiva perdita di acidi in seguito a :

 Drenaggio da SNG, Occlusione intestinale, Eccessiva somministrazione di

diuretici (rit. di Na+ e HCO3- e perdita di H+), Eccesso Liquirizia, Iperaldosteronismo

0 eccessiva somministrazione di basi

EGA:

L'ega è l’esame più utilizzato, è facile e eseguibile e consente di darci molteplici

informazioni.

Ci consente di valutare l'equilibrio acido base, lo stato di ossigenazione del paziente,

elettroliti e glicemia, emoglobinemia. Si imposta la fio2 a 21%, il primo valore che vediamo

è l'ossigeno e il rapporto pa02/fi02 (impostato a decimali e non a percentuale) deve essere

maggiore di 300, il secondo step è il ph che normale è 7.35/7.45, il terzo step è la co2

ovvero si valuta la paco2 che può essere alta o bassa. Se è alta il ph è basso se è bassa il

ph è alto, il quarto step sono i bicarbonati che se sono bassi vuoldire che si sta in acidosi se

alti stiamo in alcalosi (in questo caso alcalosi o acidosi metabolica).

L’emogasanalisi arteriosa permette di misurare i livelli di ossigeno e anidride carbonica

presenti nel sangue arterioso e determinare l’acidità (pH) del sangue. Il prelievo ematico

da un’arteria con ago può causare qualche minuto di fastidio. Di solito, il prelievo viene

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eseguito da un’arteria del polso (arteria radiale). I livelli di ossigeno, di anidride carbonica

e di acidità sono indici della funzione polmonare, perché misurano la quantità di ossigeno

immessa dai polmoni nel sangue e quella di anidride carbonica eliminata. Esistono

metodiche di recente sviluppo per la misurazione dell’anidride carbonica nell’aria espirata,

che non richiedono il prelievo di campioni ematici; tuttavia sono meno accurate e non

sempre disponibili.

L’emogasanalisi (Ega) è un prelievo di sangue arterioso che si effettua attraverso la puntura

di un’arteria; comunemente si punge l’arteria radiale, brachiale o femorale. Il campione

ematico viene poi analizzato da un’apposita macchina (emogasanalizzatore) in grado di

fotografarci, in pochissimi minuti, le condizioni del paziente.

Si tratta di un esame che può essere fatto di routine, ma più frequentemente viene fatto se

la persona è critica, instabile o con difficoltà respiratoria. l risultati di questo prelievo

permettono di valutare: la ventilazione,il metabolismo, l’emoglobina, gli elettroliti

È importante ricordare che ogni volta che si sviluppa il prelievo arterioso alla macchina,

deve essere indicato il valore della Fi02, che ci permetterà di valutare se i parametri

ottenuti sono adeguati se rapportati al valore di Fi02 somministrata. La Fi02 (flusso

inspiratorio di O2) indica la percentuale di 02 presente; in aria ambiente la Fi02 è al 21%.

Ogni litro/min di O2 aggiunge il 3-4% di Fi02 alla concentrazione di O2, per cui: un flusso di

1Lt/min ad esempio garantisce una FiO2 al 24%, un flusso di 2 lt/min una FiO2 al 28%, e

così via.

I valori dell’emogasanalisi:

-Pa02: La PaO2 è la pressione parziale arteriosa di O2 nel sangue. Si esprime in mmHg e il

valore ottimale si attesta fra 80 e 100 mmHg.

Questo valore si modifica all’aumentare dell’età, per cui vi è una progressiva e fisiologica

riduzione. In un giovane, la Pa02 si attesta normalmente, in aria ambiente, sui 95-100

mmHg.

-Rapporto P/F: Il rapporto P/F è il rapporto tra Pa02 e FiO2 ed è indice della respirazione

alveolare: P/F = PaO2/Fi02. In un paziente sano il valore si attesta su 450. Un P/F superiore a

350 è considerarsi normale; inferiore a 200, invece, è indice di insufficienza respiratoria.

-Il pH: Il pH indica l’equilibrio acido base. Il valore normale del pH è tra 7,35 e 7,45. Se il pH

è: <7,35, si parla di acidosi

 >7,45 si parla di alcalosi

 -PaCO2: La PaCO2 è la pressione parziale di anidride carbonica. Si misura in mmHg e il

valore ottimale si attesta fra 35 e 45 mmHg. Se la paCO2 è:

<35, si parla di alcalosi respiratoria

 >45, si parla di acidosi respiratoria

 -HCO3: Con HCO3 si indicano i bicarbonati, il valore ottimale dei quali si attesta tra 22–26

Mmol/l (millimoli per litro). Se gli HCO3:

<22 si parla di acidosi metabolica

 >26 si parla di alcalosi metabolica

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-BE: I BE sono un parametro che valuta l’eccesso di basi. Il valore di riferimento si attesta

tra -2 e +2 mmol/l. Quando questo valore diventa negativo significa che c’è una carenza di

basi e che il paziente si trova in una condizione di acidosi metabolica.

È un valore che viene utilizzato per scegliere il trattamento adeguato per il paziente in

acidosi.

-Elettroliti: L’Ega valuta anche gli elettroliti. Questi sono misurabili anche con un normale

prelievo ematico venoso, ma l’Ega ha sicuramente il vantaggio di essere più immediato e

veloce. In particolare, misura:

sodio: il valore ottimale è 135-145 mEq/l

 potassio: 3,5 – 5 mEq/l

 Calcio: 8,5 – 10,5 mEq/l

 Cloro: 95 -105 mEq/l

 Il controllo degli elettroliti con l’Ega è particolarmente importante nel paziente dializzato. Il

trattamento dialitico comporta infatti un’importante variazione degli elettroliti nel sangue;

per questo motivo è importante effettuare controlli durante il trattamento per evidenziare

tempestivamente delle anomalie.

-I lattati: Infine, l'Ega è in grado di misurare i lattati, il cui valore normale è < 4 mEq/l.

L'acido lattico è prodotto dal metabolismo cellulare; in condizioni di ipossia le cellule

possono utilizzare una produzione di energia meno efficiente causando una produzione

eccessiva o una scarsa eliminazione dei lattati.

I valori del pH e della paCO2 sono strettamente correlati. Se presi in esame in associazione

forniscono un'indicazione delle condizioni del paziente.

2. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Per insufficienza respiratoria s’intende l’incapacità del sistema respiratorio di assicurare

un’adeguata ossigenazione del sangue e/o di assicurare un efficiente eliminazione

dell’anidride carbonica (CO2) nell’ambiente esterno.

Si parla di insufficienza respiratoria ipossiemica (tipo I o parziale) quando la

concentrazione di ossigeno nel sangue è bassa. L’Insufficienza respiratoria di tipo I è la

forma più comune, si può riscontrare in tutte le condizioni patologiche che coinvolgano i

polmoni in fase iniziale.

Quando anche i livelli di anidride carbonica nel sangue sono elevati si parla di insufficienza

respiratoria ipossiemica e ipercapnica (tipo II o totale). In questo caso, soprattutto

nelle forme gravi e in quelle a rapida insorgenza, l’eccesso di anidride carbonica presente

rende acido il sangue (cioè il pH del sangue arterioso è inferiore a 7,35).

In una prima fase i reni tentano di tamponare compensare questo eccesso di acidità,

mettendo in circolo dei bicarbonati. Quando anche questo meccanismo di compenso

diventa insufficiente, compare l’acidosi respiratoria, condizione che rappresenta

un'emergenza medica.

La forma di tipo II si può riscontrare in patologie toraco-polmonari a carattere ostruttivo

(forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva e di asma, enfisema, polmoniti), o

restrittivo (forme avanzate di fibrosi polmonare e patologie che causano scarsa ventilazione

polmonare come gravi deformità della gabbia toracica, malattie neuromuscolari, obesità

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ANESTESIOLOGIA 3 ANNO

grave, avvelenamenti/overdose di droghe o farmaci con depressione dei centri respiratori,

danni cerebrali).

Si distinguono forme di insufficienza respiratoria acuta (cioè a insorgenza rapida e

improvvisa) e cronica (cioè che si manifesta progressivamente per stabilizzarsi o evolvere

nel tempo). Queste ultime possono improvvisamente riacutizzarsi per un evento

intercorrente (es. un’infezione delle vie aeree).

I sintomi dell’insufficienza respiratoria variano a seconda della causa che ha provocato la

malattia. Comuni a tutte le condizioni sono:

dispnea, tachipnea (cioè un aumento del numero degli atti respiratori: >30/minuto),

cianosi (colorazione bluastra della cute, labbra, unghie), tachicardia (accelerazione del

battito cardiaco) e aritmie, stato confusionale, ridotto livello di risposta agli stimoli

(iporeattività), sonnolenza fino alla letargia o allo stato di incoscienza.

La diagnosi di Insufficienza respiratoria si basa sia sulla valutazione del medico (anamnesi

ed esame obiettivo) sia sull’esecuzione di esami strumentali e test di laboratorio a supporto

della presunta diagnosi.

A seconda dei casi il percorso diagnostico può comprendere:

-emogasanalisi: è l’esame che permette la diagnosi di insufficienza respiratoria in quanto

permette di conoscere la concentrazione dei gas (ossigeno e anidride carbonica) nel

sangue, oltre al grado di acidità dello stesso (pH)

emocromo: serve a valutare fra l’altro il numero dei globuli rossi e la concentrazione di

emoglobina per valutare se vi sia una condizione di anemia o al contrario una policitemia,

vale a dire una eccessiva quantità di globuli rossi circolanti nel sangue

-altri esami ematochimici: permettono di valutare la funzionalità organica e il livello degli

elettroliti (sodio, potassio, cloro, calcio, fosfati, magnesio) e di ormoni nel sangue

-radiografia del torace: consente di identificare e valutare alcune cause di

dell’insufficienza respiratoria (es. polmoniti, edema polmonare, versamento pleurico,

neoplasie polmonari, pneumotorace)

-TAC o RMN del torace: permettono una valutazione più accurata della struttura

polmonare

-prove di funzionalità respiratoria (spirometria): consentono di differenziare le patologie

polmonari di tipo ostruttivo e restrittivo causa dell’insufficienza respiratoria attraverso la

misurazione e la valutazione dei volumi e dei flussi polmonari

-elettrocardiogramma ed ecocardiogramma: consentono di valutare l’eventuale

coinvolgimento di cause cardiache nella genesi o nell’evoluzione dell’insufficienza

respiratoria.

Il trattamento dell’Insufficienza respiratoria dipende dalla condizione che ne ha

determinato l’origine. In generale, gli obiettivi della terapia sono l’aumento

dell’ossigenazione e la diminuzione dell’anidride carbonica nel sangue attraverso il

miglioramento dello scambio dei gas a livello degli alveoli polmonari.

A seconda dei casi, la terapia può comprendere:

ossigenoterapia: il primo obiettivo nel trattamento dei pazienti con insufficienza

 respiratoria è quello di correggere il deficit di ossigenazione del sangue, attraverso

diverse modalità di erogazione in rapporto alla tipologia e alle condizioni cliniche del

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impiego di supporti ventilatori: lo scopo è quello di correggere l’acidosi, cioè

 l’eccessiva acidità del sangue dovuta ai livelli troppo elevati di anidride carbonica che

deve quindi essere eliminata dall’organismo.

Le alterazioni degli scambi respiratori si possono spiegare considerando il rapporto

ventilazione/ perfusione dove v= ventilazione e q= perfusione.

Se V/Q > 1 = Ventilazione eccessiva rispetto alla perfusione, cioè ventilazione dello spazio

morto.

Lo spazio morto si divide in:

Anatomico: vie aeree principali

• Fisiologico: ventilazione alveolare in eccesso rispetto alla perfusione; normalmente

• rappresenta il 20 – 30%.

Vd/Vt = 0,2 – 0,3 Condizioni di normalità

Vd/Vt > 0,3 Sviluppo di ipossia e ipercapnia

Vd/Vt > 0,5 Marcata ipercapnia

Se V/Q < 1 = Flusso ematico capillare in eccesso in rapporto alla ventilazione.

Due tipi di shunt

V/Q = 0: assenza totale di scambio tra sangue capillare e gas alveolare; equivale a

• uno shunt cuore dx – cuore sx

V/Q >0 < 1: commistione venosa; la conseguenza è l’ipossia

•

L'insufficienza può essere data da: patologie del snc, neuromuscolari, della parete toracica

e da patologie sistemiche

Le cause possono essere:

-polmonari (interstizi, vie aeree, interstizio) si manifestano principalmente con l'ipossieimia,

e possono essere date da infezioni, sindrome da inalazioni, ards, asma che nelle formi più

gravi colpisce i bronchi e i bronchioli, embolia polm