Anatomia patologica, appunti completi

Anatomia patologica

Non esiste neoplasia di cui diagnosi non sia stata formulata in reparto di anatomia patologica. TNM: tumor – nols (linfonodi) – metastasi: criterio di classificazione, graduazione e stadiazione delle neoplasie. Standard a livello internazionale, elemento fondamentale per definire la neoplasia e la sua prognosi. Fondamentale conoscere lo stadio della neoplasia, gli stessi tumori possono avere esiti completamente diversi in base allo stadio.

Neoplasia maligna

La sua sopravvivenza è correlata allo stadio nel quale viene diagnosticata:

• Invasiva
• Metastatica

Le neoplasie maligne vengono classificate secondo 3 criteri:

• Istologica: in base al tipo di tessuti da cui originano (tess. Epiteliali carcinomi; tess. Linfoide linfomi e leucemie; melanociti melanomi etc..). Il criterio istologico è il più importante; centinaia di neoplasie maligne originano da ogni tipo di cellula dell’organismo.
• Carcinomi: derivano da epiteli di derivazione ectodermica o endodermica.
• Sarcomi: derivano dalle cellule di derivazione mesodermica.
• Neoplasie ematologiche: derivano da cellule di derivazione mesodermica “mobili”.
• Di sede: a seconda dell’organo da cui originano. La classificazione delle neoplasie in base all’istotipo viene completata con la definizione dell’organo in cui la neoplasia si è sviluppata primitivamente. Anche se la neoplasia metastatizza in un’altra sede, mantiene il suo nome originale (es. metastasi linfonodale di carcinoma duttale della mammella).
• Caratteristiche molecolari, genetiche e immunofenotipiche: sulla base delle anomalie genetiche (profilo genotipico) e/o di espressione proteica (profilo immunofenotipico) a esse associate. Presenti gli strumenti per le target-terapy = terapia bersaglio-molecolare fatte sulla base di particolari caratteristiche della neoplasia.

Criterio imprescindibile nella classificazione delle neoplasie

Nel sistema emopoietico, la diagnosi di leucemia o di linfoma non può prescindere dalla caratterizzazione del suo profilo immunofenotipico e della traslocazione specifica mediante biologia molecolare. Tali parametri hanno funzione:

• Classificativa diagnostica
• Prognostica
• Sono alla base della scelta terapeutica target-terapy
• Sono strumento per seguire la risposta alla terapia

Nell’ambito di un certo tipo di leucemia differenti traslocazioni comportano differenti terapie e differenti reazioni da parte dell’organismo stessa leucemia differenti caratteristiche molecolari.

International classification of disease for oncology (ICD-O)

Tutte le malattie vengono codificate; per convenzione e per ulteriore chiarezza presente ICD-O: è lo standard internazionale per la nomenclatura e la classificazione istologica delle neoplasie. Consente di confrontare dati provenienti da qualsiasi parte del mondo a fini statistici ed epidemiologici (Registri Tumori). L’istotipo è identificato da 5 cifre:

• Le prime 4 indicano il tipo istologico
• La quinta cifra indica il comportamento biologico

Sistemi di classificazione internazionale

Blue Books della WHO: forniscono i parametri diagnostici che consentono di identificare correttamente ed in modo riproducibile i diversi istotipi di neoplasia.

GIST: Gastro Intestinal Stromal Tumor

• Ruolo diagnostico: l’analisi mutazionale a carico di KIT e PDGFR alfa può essere utile nel confermare la diagnosi di GIST nei casi dubbi (molto simili a molte neoplasie mesenchimali).
• Ruolo prognostico: si possono andare a cercare molte mutazioni all’interno dei GIST, mutazione di KIT e PDGFR alfa.
• Ruolo predittivo: definiti per stabilire se una cura è adatta ad un determinato tipo di neoplasia.

Graduazione delle neoplasie maligne

Valutare la sua differenziazione = insieme delle sue anomalie morfologiche delle cellule e dell’architettura. È un sistema di valutazione per “graduare” (grading) la differenziazione della neoplasia a fini prognostici. Si basa sulla valutazione complessiva dell’entità delle anomalie morfologiche delle cellule e dell’architettura tissutale rilevate all’esame microscopico. Ogni neoplasia maligna è graduata utilizzando uno specifico sistema di grading. Il grading della neoplasia, con altri fattori, può influenzare la scelta terapeutica. Sono presenti delle neoplasie ben differenziate (simili al tessuto d’origine) e neoplasie poco differenziate (differenti al tessuto d’origine, comportamento prognostico peggiore rispetto a una neoplasia ben differenziata).

Parametri citologici

• Dimensioni della cellula (inversione rapporto Nucleo – Citoplasmatico nelle neoplasie più a favore del nucleo rispetto al citoplasma)
• Irregolarità del profilo nucleare e della disposizione della cromatina (a zolle)
• Aumento della taglia ed eosinofilia dei nucleoli
• Aumento delle mitosi con figure mitotiche atipiche

Parametri architetturali

Entità di disordine architetturale del tessuto neoplastico paragonato al tessuto normale di origine.

Così come il TNM si identifica con i numeri, anche il grado di differenziazione, espresso come G, viene identificato con un numero crescente da 1 a 4:

• G1: neoplasia ben differenziata
• G2: neoplasia moderatamente differenziata
• G3: neoplasia scarsamente differenziata
• G4: neoplasia indifferenziata (anaplastica)

Tuttavia, i singoli parametri hanno un peso diverso in termini di significato clinico-patologico nei diversi istotipi di neoplasia maligna.

Carcinoma duttale della mammella

Formazione di tubuli:

• > 75%: punti 1
• 10-75%: punti 2
• < 10%: punti 3

Pleomorfismo nucleare: cellule con minime variazioni di dimensioni e forma, modestamente aumentate di volume rispetto alle cellule normali, con cromatina uniforme e nucleoli non visibili: punti 1. Cellule con elevata variabilità di dimensioni e forma, più grandi del normale, nuclei di aspetto vescicoloso a cromatina dispersa, nucleoli visibili: punti 2. Cellule con marcate variazioni di dimensioni e forma, nuclei vescicolosi talora voluminosi e bizzarri, nucleoli prominenti e spesso multipli: punti 3.

Carcinoma renale a cellule chiare

Esistono vari tipi di carcinomi renali, il più frequente è quello a cellule chiare. Il grading istopatologico si basa esclusivamente su caratteristiche citologiche:

• Grado 1: nuclei di piccole dimensioni, contorno regolare e privi di nucleoli
• Grado 2: nuclei più grandi, privi di ulteriori anomalie, con nucleolo evidente solo ad alto ingrandimento
• Grado 3: nuclei irregolari con nucleolo evidente anche a piccolo ingrandimento
• Grado 4: elementi fusati e marcatamente atipici con nuclei ipercromici, voluminosi ed irregolari

Adenocarcinoma prostatico

Il grading istopatologico si basa esclusivamente su caratteristiche architetturali: Cinque differenti gradi istologici (da Gleason 1 a Gleason 5) di differenziazione in base alla forma e dimensione delle ghiandole. Si esprimono i due gradi architetturali prevalenti. Dalla somma dei valori si ottiene il punteggio di Gleason:

• TOT < 4: neoplasie a basso grado di malignità
• TOR = 5-6: intermedio
• TOT 7: neoplasie ad alto grado di malignità

Il grading, quindi, è un fattore prognostico indipendente nella maggior parte delle neoplasie. In alcune neoplasie (polmone, grosso intestino) non si riscontra invece significativa correlazione tra prognosi e grado di differenziazione, mentre sono più importanti altri fattori quali lo stadio.

Stadio di una neoplasia

Descrive l’estensione della malattia nella sede in cui origina e la sua diffusione nell’organismo. Il concetto di stadio, introdotto nel 1929 dalla OMS per il carcinoma della cervice uterina, è fondamentale per stimare la prognosi e formulare un piano terapeutico individuale.

• Stadiazione clinica: tutto ciò che viene fatto in sede preoperatoria. Basata su biopsie e indagini che indicano lo stadio della neoplasia. Non sempre è precisa.
• Stadiazione patologica: viene fatta sul campione operatorio dopo l’intervento. Non c’è sempre una coerenza tra la stadiazione clinica preoperatoria e quella patologica post-operatoria. In fase post-operatoria viene fatto il TNM. Questo viene utilizzato sulla base di:
• Diffusione locale
• Invasione di organi contigui
• Metastasi a distanza per via linfatica, ematica, endocavitaria

Lo stadio è fondamentale per:

• Stimare la prognosi
• Formulare un piano terapeutico individuale: chirurgia curativa, palliativa etc.
• Linguaggio comune per confrontare i risultati di studi clinici
• Identificare i pazienti idonei a nuovi studi clinico-sperimentali

TNM

Sistema classificativo, a cura dell’UICC (Union International for Cancer Control) che valuta l’estensione anatomica per neoplasie maligne e permette la stratificazione in stadi.

• T = estensione del tumore per gli organi parenchimatosi (mammella, fegato): fa riferimento alle dimensioni del tumore. Per gli organi cavi (intestino, vescica) fa riferimento alla profondità di invasione.
• Tx: tumore primitivo non valutabile
• T0: non evidenza di tumore primitivo
• T1 – T2 – T3 – T4: dipendenti dalla profondità di infiltrazione della neoplasia nella parete
• N = presenza di metastasi nei linfonodi loco-regionali
• Nx: linfonodi regionali non valutabili
• N0: linfonodi regionali indenni da metastasi
• N1-N2-N3 (numero di linfonodi coinvolti o distanza dal tumore primitivo)

Linfonodo sentinella della mammella: è il primo linfonodo della catena linfatica che si trova a livello ascellare. Se il primo linfonodo è indenne probabilmente lo sono anche tutti gli altri; se il primo linfonodo è metastatico ci saranno altri linfonodi metastatici. Se il linfonodo non è indenne viene effettuato lo svuotamento del cavo ascellare. Possono essere presenti delle macrometastasi o delle micrometastasi; necessario distinguerle dalle cellule tumorali isolate la presenza di queste non indica metastasi.

• M = metastasi a distanza
• Mx: impossibile valutare la presenza di metastasi a distanza
• M0: assenza di metastasi a distanza
• M1: metastasi in organi o in linfonodi distanti dalla neoplasia primitiva

Oltre a questi 3 criteri possono essere anche valutati:

• Invasione dei vasi linfatici
• L0: assenza di invasione dei vasi linfatici
• L1: presenza di invasione dei vasi linfatici (emboli neoplastici endolifatici dimostrati anche con l’ausilio di immunoistochimica, con anticorpo anti CD31)
• Invasione dei vasi venosi
• V0: assenza di invasione dei vasi venosi
• V1: invasione microscopica dei vasi venosi
• V2: invasione macroscopica dei vasi venosi

Valutazione della presenza di neoplasia residua post-chirurgia

• R0: assenza di neoplasia residua
• R1: tumore residuo microscopico
• R2: tumore residuo macroscopico

Il TNM permette quindi una precisa descrizione dell’estensione anatomica della neoplasia. Questi dati vengono condensati in stadi. All’interno dello stesso stadio neoplasie con diversa estensione hanno stessa sopravvivenza, mentre a stadi diversi corrispondono sopravvivenze diverse.

Tumore del colon

Attivazione del recettore EGFR. È stato studiato un farmaco che va ad attaccarsi a questo recettore e lo blocca, bloccate tutte le vie e inibita la crescita tumorale. Ci si è resi conto che la terapia non agisce nello stesso modo su tutti i pazienti, alcuni andavano in remissione altri non sentivano minimamente la terapia. Esempio di dato molecolare che condiziona la terapia. Per le neoplasie quindi esistono dei:

• Fattori prognostici: influenzano la sopravvivenza
• Fattori predittivi: influenzano la risposta alla terapia

Solo attraverso la conoscenza e la valutazione di tutti questi parametri in ciascuna neoplasia è possibile esprimere un giudizio prognostico e attuare il miglior protocollo terapeutico per il paziente.

I differenti tipi di biopsia

Biopsie tissutali

Prelievo di tessuto finalizzato all’allestimento di un preparato istologico su cui porre diagnosi istologica. Invasività ridotta, costi contenuti, sensibilità e specificità elevata. La diagnosi istologica si basa sul riconoscimento delle alterazioni morfologiche (citologiche ed architetturali) che la malattia causa nel tessuto.

• Caratteristiche citologiche: forma, dimensioni, rapporto N/C, nucleoli, inclusi, atipia, etc.
• Caratteristiche architetturali: Architettura ghiandolare, acinare, solida, in filiere, etc. Pattern di crescita espansivo vs infiltrativo.

Le biopsie hanno affidabilità diagnostica maggiore rispetto alla diagnosi clinica (esame obiettivo, dati di laboratorio, diagnostica per immagini). Si definisce una massa espansiva, ma il tipo viene classificato in reparto di anatomia patologica.

Tipi di biopsie

• Agobiopsia: si utilizzano pistole con aghi a scatto, in genere del calibro di 21 Gauge, per prelevare un cilindro ("carota") di tessuto della lunghezza di circa 2 cm.
• Agobiopsie stereotassiche: prelievi mirati di estrema precisione che sfruttano la ricostruzione tridimensionale dell’organo al computer per mezzo di immagini tomografiche. Si utilizzano prevalentemente per biopsie di masse cerebrali. Le biopsie possono essere guidate da ECO o TTAC (lesioni focali): es. masse profonde, mammella, polmone, prostata. O possono essere a cielo coperto (danno diffuso): es. midollo osseo, rene.
• L'ecoendoscopia (EUS - Endoscopic UltraSonography) è una procedura diagnostica endoscopica di ambito gastroenterologico, che integra l'approccio ecografico a quello endoscopico classico. Oltre alle normali funzioni diagnostiche endoscopiche ed ecografiche, è possibile l'esecuzione di prelievi bioptici mediante ago sotto guida ecografica.
• Biopsia endoscopica: prelievo di tessuto (generalmente tonaca mucosa) tramite pinza bioptica montata sulla testa di un endoscopio a fibre ottiche. Le fibre ottiche sono flessibili e consentono di seguire il percorso dei visceri cavi visualizzandone l’aspetto su un monitor. In tal modo l’endoscopista può visualizzare modificazioni del viscere indicative di malattia (infiammatoria o neoplastica) e eseguire biopsie mirate delle lesioni. Prelievo di pochi mm può essere non rappresentativo. Multiple biopsie. Accurata descrizione endoscopica allegata.
• Biopsia chirurgica incisionale: prelievo chirurgico di un frammento di tessuto patologico da una lesione non resecabile: l’esame istologico serve a diagnosticare la natura della lesione per impostare la giusta terapia.
• Incisionale: non asporta la lesione.
• Biopsia incisionale cutanea: asportazione problematica per motivi estetici. Viene prelevata una losanga cutanea (comprendente sia parte della lesione che parte della cute limitrofa normale) per porre la diagnosi e decidere il tipo di intervento.
• Biopsia incisionale chirurgica di massa neoplastica: carcinosi peritoneale inoperabile. Si preleva una biopsia della massa per la diagnosi di istotipo di neoplasia al fine di avviare il paziente alla più appropriata terapia (chemio-radioterapia).
• Biopsia incisionale chirurgica di massa non neoplastica: interstiziopatia polmonare. Biopsia per via toracoscopica per la definizione della natura della lesione.
• Biopsia chirurgica escissionale: asportazione completa di una neoformazione: l’esame istologico serve a diagnosticare la natura della lesione e a confermare la completezza dell’asportazione.

Surgical pathology

Anatomia patologica dei pezzi chirurgici. Asportazione chirurgica "in toto" o in parte di un organo. L’asportazione si esegue:

• In corso di interventi chirurgici che hanno un intento curativo e che vengono effettuati su organi interessati da una neoplasia precedentemente diagnosticata mediante tecniche citologiche o bioptiche. L’asportazione ampia ha lo scopo di rimuovere tutto il tumore senza lasciare residui che potrebbero causare recidiva di malattia.
• In corso di interventi chirurgici per malattia infiammatoria sintomatologica.

Ruolo del patologo di fronte al surgical pathology

• Diagnosi (confermare l’esistenza della neoplasia, differenziare tra neoplasia benigna e maligna e definirne l’istotipo)
• Stadiazione (valutazione di estensione della neoplasia e presenza di metastasi linfonodali e a distanza che consentono di definire lo stadio patologico della neoplasia)
• Prognosi (valutazione dei fattori prognostici della neoplasia tipo grado di differenziazione, espressione di recettori, etc)
• Valutazione dei margini di exeresi (indenni da neoplasia vs neoplasia residua)
• Lesioni concomitanti, non apprezzate clinicamente
• Conferma della natura infiammatoria della lesione ed esclusione di neoplasie occulte
• Rispondere al quesito posto

La gestione del materiale

Biopsie campioni chirurgici

• Prelievo del campione
• Fissazione tempestiva per evitare l’instaurarsi di fenomeni autolitici e disidratazione
• Invio tempestivo del campione, a fresco, intero e intatto (senza tagli preliminari che possono inficiare la valutazione dei margini)
• Invio in contenitori rigidi, contrassegnati coi dati del paziente
• Invio in contenitori ampi e rigidi, contrassegnati coi dati del paziente

Accettazione ed esame macroscopico

• Verifica della adeguatezza e della corrispondenza del materiale e del numero di biopsie
• Processazione e allestimento
• Esame microscopico
• Fissazione e campionamento
• Processazione e allestimento
• Esame microscopico

Invio: barattoli a chiusura ermetica, inviati unicamente su richiesta di esame in buste apposite che sono dotate di una tasca per il barattolo e di una tasca per la richiesta. I dati identificativi sono leggibili riportati sulla parete del contenitore e non sono.