Oppioidi e scala analgesica nel trattamento del dolore

Oppioidi: fentanyl

Il cerotto di Fentanyl è una forma di somministrazione del farmaco per via transdermica, con effetto quindi a livello sistemico. L’effetto dura 72h e l’indicazione è nel paziente oncologico con dolore, che non riesce a deglutire le compresse a causa, ad esempio, di disfagia o di tumori del cavo orale, utile per il trattamento del dolore episodico intenso o breakthrough pain. Questi farmaci sono chiamati rapid onset opioids e in Italia hanno indicazione solo nel breakthrough pain del paziente oncologico, a causa dell’altissimo rischio di causare dipendenza. Nel paziente oncologico a causa delle mucositi, si crea un ambiente acido che non permette più l’assorbimento per via transmucosale orale. Per questo si sono sviluppati spray ad assorbimento transnasale. Parte del fentanyl, con questa modalità di somministrazione però non viene totalmente assorbita quindi si è aggiunto al composto la pectina. Unica indicazione che permette l’utilizzo di questi farmaci è il breakthrough pain oncologico.

Scala analgesica nel trattamento del dolore

È una scala che ovviamente non prevede di iniziare dal primo gradino in ogni paziente, bensì di valutare l’intensità del dolore lamentato dal paziente in quel momento e cominciare con la tipologia di farmaci corrispondenti.
Livello 1 - dolore lieve: non oppioidi (± adiuvanti)
- Paracetamolo esclusivamente per il dolore nocicettivo;
- Fans indicato principalmente per dolore nocicettivo (soprattutto somatico).

Livello 2 - dolore moderato: oppioidi deboli (± non oppioidi ± adiuvanti)
- Tramadolo è il più utilizzato, con dosaggio massimo di 600 mg/die nel paziente oncologico;
- Codeina (+ paracetamolo);
- Buprenorfina (cerotto) (non viene molto utilizzato, oggi è stato un po’ rivalutato, non è particolarmente efficace ma non da tolleranza); non sono associabili tra di loro se non in casi particolari.

Livello 3 - dolore severo: oppioidi forti (± non oppioidi ± adiuvanti)
- Morfina è l’oppioide di riferimento, normalmente la somministrazione è per os (compresse a rilascio ritardato da assumere due volte al giorno);
- Idromorfone è cinque volte più potente della morfina;
- Fentanyl ha elevata potenza ed elevata solubilità;
- Ossicodone (anche idrocodone negli Stati Uniti);
- Metadone, è utilizzato per lo più nella dipendenza da stupefacenti o da usare quando il pz ha sviluppato tolleranza o effetti collaterali con gli altri farmaci.

La regola più importante consiste nel monitoraggio della potenza dei farmaci utilizzando le tabelle di equianalgesia, in cui per passare da un oppiaceo ad un altro bisogna ridurre la dose dell’oppiaceo entrante di almeno il 25%.
Il metodo più semplice è lo switch nell’ambito della stessa modalità di somministrazione (perciò tra assunzione orale e assunzione orale di un altro farmaco); per questo motivo il prof ci tiene che i pz assumano sempre i farmaci per via orale se possono farlo. È molto più difficile, invece, passare da un farmaco assunto per via transdermica ad uno assunto per via orale.