Concetti Chiave
- Valutare se il ritmo cardiaco è sinusale implica inizialmente verificare la regolarità del ritmo, per poi esaminare l'onda P che rappresenta la depolarizzazione atriale.
- Le onde P sono meglio visibili nelle derivazioni periferiche, specialmente in Dii, che registra una deflessione positiva quando il vettore di depolarizzazione atriale si avvicina all'elettrodo.
- Il complesso QRS, indicativo della depolarizzazione ventricolare, varia a seconda della derivazione precordiale osservata, influenzato dalla posizione del cuore e dall'orientamento del vettore.
- Le deviazioni assiali, sia sinistra che destra, sono associate a specifiche condizioni cardiache e vengono determinate osservando l'orientamento dell'asse del QRS rispetto alle derivazioni.
- La gestione delle complicanze cardiache, che possono essere emodinamiche o meccaniche, richiede un approccio personalizzato basato sulla gravità della condizione e sulle specificità cliniche del paziente.
Indice
Analisi dell'onda P
La premessa è che sia regolare, poi nel caso si valuta se sia sinusale.
Si deve osservare l’onda P: fisiologicamente la depolarizzazione atriale procede dal Nsa al Nav, il vettore somma risultante è quindi diretto verso il basso e a sx.
Le onde P generalmente sono visibili meglio nelle derivazioni periferiche (che indagano sul piano frontale e verticale), in particolare in Dii (registra una deflessione positiva, il vettore somma della depolarizzazione atriale si avvicina all’elettrodo).
Interpretazione del complesso QRS
Il complesso Qrs (depolarizzazione ventricolare: dal Nav al setto di dx poi, procedendo lo stimolo lungo il fascio di His e le branche, prevale la massa ventricolare di sx in termini di vettore depolarizzante): ci sono differenze in base alla derivazione precordiale osservata (dipende dalla direzione del vettore somma rispetto alla posizione dell’elettrodo corrispondente alla derivazione).
Esempi di eziologia:
- Deviazione sx: ipertrofia ventricolare sx, cardiopatia ipertensiva, stenosi aortica, cardiopatie ipertrofiche congenite.
- Deviazione dx: ipertensione polmonare acuta da embolia polmonare.
Bisogna fare riferimento all’orientamento dell’asse delle diverse derivazioni
Determinazione dell'asse del QRS
Si guarda in che derivazione il Qrs è “più positivo”, se ci sono dubbi si contano i quadratini. Per convenzione l’asse del Qrs fisiologico va da -30° a
+90°, la variabilità dipende molto dalla posizione del cuore (differenze costituzionali del pz: soggetto alto e magro è tendenzialmente verticalizzato, nell’obeso più orizzontale). Deviazione assiale sx: tra -30° e -90°. Deviazione assiale dx: tra +90° e +180°. Se su una derivazione l’asse è isodifasico (sia positivo che negativo in maniera equivalente) l’asse del Qrs è perpendicolare (sia in un senso che nell’altro) a quella derivazione.
Flutter atriale e aritmie
Domanda di uno studente: e il flutter atriale come si vede? Il ritmo generalmente è regolare e si vedono le one F “a dente di sega”. La regolarità dipende poi dai rapporti di conduzione dello stimolo elettrico atriale stabiliti a livello del Nav (se i rapporti sono irregolari, lo sarà anche il ritmo). Davanti a un pz con Fa (aritmia più frequente in Ps) bisogna capire se è acuta o cronica, ricordando che può anche essere asintomatica, e qual è la sintomatologia; si valutano età e fattori di rischio.
Complicanze e gestione
Per una corretta interpretazione del quadro è importante sapere il motivo per cui il paziente è giunto in Ps e perché va fatto l’Ecg. Le complicanze vengono distinte in:
• emodinamiche, che convergono nell’ipotensione e nello shock cardiogeno;
• meccaniche.
Sono un gruppo estremamente eterogeneo. La gestione è complessa: in base alla gravità si passa da situazioni in cui si deve ordinare angiografia immediata ad altri in cui è sufficiente la sola terapia medica. L’approccio deve essere personalizzato al paziente; si pensi, per esempio, ad un paziente terminale oncologico che anche se ha un rischio molto elevato ha comorbidità che portano a riconsiderare l’indicazione di rivascolarizzazione.
Domande da interrogazione
- Come si valuta se il ritmo cardiaco è sinusale?
- Quali sono le cause comuni di deviazione assiale del cuore?
- Come si riconosce il flutter atriale su un ECG?
- Quali sono le complicanze principali da considerare in un paziente con aritmia?
Si osserva l'onda P, che indica la depolarizzazione atriale dal Nsa al Nav, visibile meglio nelle derivazioni periferiche, specialmente in Dii.
La deviazione sinistra può essere causata da ipertrofia ventricolare sinistra o cardiopatia ipertensiva, mentre la deviazione destra può derivare da ipertensione polmonare acuta.
Il flutter atriale si manifesta con un ritmo generalmente regolare e onde F "a dente di sega", la cui regolarità dipende dai rapporti di conduzione elettrica atriale.
Le complicanze possono essere emodinamiche, come ipotensione e shock cardiogeno, o meccaniche, e la gestione deve essere personalizzata in base alla gravità e alle condizioni del paziente.
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