Utilità della puntura lombare

Utilità della puntura lombare

Potrebbe rilevarsi utile la puntura lombare, per escludere quadri infettivi concomitanti, in particolare un sospetto di meningite complicata con trombosi venosa cerebrale. In questo caso specifico l’identificazione dell’agente patogeno responsabile è essenziale per il corretto trattamento del pz.
Il laboratorio entra in gioco nella fase successiva, ovvero la caratterizzazione dell’individuo che ha avuto l’evento trombotico tramite un corretto screening trombofilico.
Infatti, le trombosi venose cerebrali sono atipiche; rientrano nei criteri clinici che definiscono uno stato di trombofilia e che includono:

1. Trombosi venosa in sede atipica (vene cerebrali, vene del distretto splancnico)
2. Trombosi in soggetti di giovane età ( 3. Storia familiare positiva per eventi trombotici
4. Eventi di trombosi ricorrenti.

Altri aspetti

Tutto ciò non modifica la gestione della fase acuta della patologia, bensì garantisce una miglior gestione successiva del pz, per ridurre i rischi di recidiva.
In primis viene trattata la gestione del fattore trombotico. La trombosi venosa cerebrale pone un problema particolare: gli infarti del parenchima cerebrale che ne conseguono sono spesso infarti emorragici, quindi si potrebbero avere limiti nel somministrare una terapia anticoagulante, visto che il pz potrebbe avere infarcimento se non spandimento emorragico.
In realtà, nel pz adulto (accenna solo brevemente al fatto che nel neonato e nel bambino il processo potrebbe essere differente, ma non dice nulla a riguardo) con quadro di trombosi sintomatica, con o senza infarto venoso emorragico, è indicato sempre l’inizio della terapia anticoagulante. In fase acuta si somministrano Eparina sodica Ev o Eparine tipo Lmwh.
In tutti i casi l’utilizzo di terapia eparinica è sia efficace sia sicuro, perché gli aspetti emorragici sono collegati maggiormente al blocco e alla congestione venosa, non al meccanismo anticoagulante in quanto tale.
La terapia dunque favorisce una corretta ricanalizzazione dell’asse venoso, mantenendo un flusso di scarico adeguato e decongestionando il circolo venoso, abbasando il rischio di infarcimento emorragico.
Le terapie epariniche quindi sono da proporre, pur mantenendo come consuetudine generale il giusto monitoraggio di questi pz.
Una volta superata la fase acuta, si potrà valutare il passaggio ad una terapia anticoagulante orale. Al momento, le terapie più consigliate includono:

• lo storico Warfarin (dicumarolico)
• il Dabigatran (diretto anti-trombina), sicuro nella gestione degli eventi trombotici cerebrali e con il vantaggio di poter somministrare un efficace antidoto, l’Idarucizumab.

Per quanto riguarda le tempistiche di trattamento, l’indicazione alla terapia è la seguente:

• almeno 3-6 mesi per una trombosi venosa cerebrale secondaria accertata
• almeno 6-12 mesi per una trombosi venosa cerebrale non provocata da altra patologia nota
• terapia a tempo indefinito in caso di elevato rischio di recidiva trombotica, ad esempio nei pz con storia di multipli eventi o che presentano storia associata di trombofilia maggiore