Terapie neuroinvasive e somministrazione spinale degli analgesici

Terapie neuroinvasive

Prevedono la somministrazione degli analgesici associati o meno a adiuvanti, direttamente nel Snc, quindi a livello epidurale (o peridurale) oppure intratecale. Esistono diverse tipologie di sistemi di infusione: percutanei o totalmente impiantati.
I cateteri epidurali (fig1) sono percutanei, tunnellizzati nel sottocute fino a circa 10cm dal sito di iniezione e connessi a sistemi di erogazione di anestetici locali e oppiacei chiamati elastomeri o pompe elastomeriche.
I cateteri epidurali sono responsabili di un trattamento segmentario del dolore; agiscono dal punto in cui vengono posizionati in giù. Sono indicati nelle forme di dolore intrattabile dei pazienti terminali oncologici, poichè il device viene lasciato in situ generalmente un mese, oltre questo lasso di tempo i rischi infettivi e il rischio di sposizionamento aumentano troppo.
Per prevenire questi problemi possono essere utilizzati dei cateteri impiantati a livello subaracnoideo che vengono poi tunnellizati e connessi ad un port posizionato sottocute in prossimità ad un osso. Il port viene bucato con un ago specifico quando è necessario e viene connesso ad un sistema di infusione che permette infusioni estemporanee (in boli) o continue.
Infine, è possibile impiantare dei sistemi di infusione continua con pompe sottocutanee (fig2); questi sistemi sono formati da un serbatoio (contenente generalmente oppiacei associati ad anestetici locali) e da un sistema di infusione che può essere a flusso costante o, nei modelli più nuovi, a flusso variabile e programmabile tramite un computer, il cellulare o altri device esterni. Questi sistemi devono poter essere tenuti in sede per almeno sei mesi.

Sistemi di infusione spinale

Le tecniche neuroinvasive sono utilizzate nei pazienti refrattari agli oppiacei sistemici, anche se esistono alcune perplessità legate alla tolleranza nei confronti dell’oppiaceo somministrato per via spinale, che può svilupparsi molto velocemente in pz già tolleranti all’oppiaceo somministrato per via sistemica. Per controllare l’efficacia del trattamento è possibile somministrare un single shot di morfina a livello spinale, se questa è efficace allora c’è indicazione a procedere con una delle tecniche appena spiegate.
Occorre tenere sempre presente lo spettro degli eventi avversi della somministrazione spinale degli oppiacei, riportati in figura. Nel caso del paziente terminale, con un’aspettativa di vita Prevedono la distruzione in maniera definitiva di strutture nervose a fini antalgici. Sono tecniche che vengono meno utilizzate al giorno d’oggi, ma che vengono riportate sia per ragioni storiche (il prof. Ischia di Verona è stato uno dei massimi esperti italiani in queste tecniche), sia perché il prof crede che abbiano tuttora una ragione d’essere. Quelle più utilizzate sono due: blocco neurolitico del plesso celiaco e cordotomia cervicale percutanea.