Concetti Chiave
- La stratificazione del rischio in medicina è essenziale per decidere se continuare con ulteriori approfondimenti diagnostici, soprattutto per pazienti ad alto rischio o con episodi frequenti.
- La prognosi è scadente nei pazienti con patologie cardiache sottostanti, mentre è eccellente nei giovani sani con ECG normale o sincope neuromediata.
- La valutazione della pressione arteriosa e la diagnosi di ipotensione ortostatica sono fondamentali, specialmente se accompagnate da sintomi.
- La tachicardia posturale, anche se rara, può condurre a sincope e richiede un'attenta misurazione della frequenza cardiaca durante la valutazione.
- La risposta all'atropina è cruciale per diagnosticare forme cardioinibitorie e decidere sull'eventuale necessità di posizionare un pacemaker.
Indice
Stratificazione dei pazienti
Se la valutazione iniziale non ha portato ad una diagnosi di certezza, occorre stratificare i pazienti per decidere poi se continuare o meno con gli approfondimenti diagnostici. Secondo le linee guida le valutazioni possono interrompersi per soggetti a basso rischio con eventi sincopali rari, e continuare per soggetti a basso rischio ma con episodi frequenti e debilitanti/ soggetti ad alto rischio. (I soggetti ad alto rischio vengono ricoverati nell'immediato per condurre ulteriori approfondimenti).
In linea di massima:
Prognosi e patologie cardiache
• La prognosi è scadente se presente una patologia cardiaca sottostante, indipendentemente dal fatto che essa sia effettivamente la causa della sincope che ha portato alla presentazione.
• La prognosi è eccellente in: pz giovani sani con ECG normale / sincope neuromediata / ipotensione ortostatica / sincope indeterminata dopo aver condotto tutti gli esami per escludere l'origine cardiogena.
Fattori di rischio e diagnosi
Di seguito sono riportati i fattori di rischio come raggruppati da linee guida.
Vengono lette le tabelle. Mancano le tabelle riferite alle alterazioni Ecg, che sostanzialmente coincidono con le valutazioni fatte precedentemente.
La stratificazione del rischio aiuta a capire per quali tipi di pz sarà necessario continuare gli approfondimenti. Sulla base del sospetto clinico possono essere fatte indagini di diverso tipo. Valutazione della pressione arteriosa in ortostatismo (si tende a fare sempre sia con sospetto di sincope di origine cardiogena o neuromediata).
Diagnosi e trattamenti specifici
Si fa diagnosi di ipotensione ortostatica in presenza sia di forte riduzione della pressione arteriosa sia di comparsa di sintomi (se non ci sono i sintomi non si fa diagnosi anche se è probabile l'ipotensione ortostatica).
Viene citata tra le forme di intolleranza all'ortostatismo anche la tachicardia posturale. In questi casi non si avrà ipotensione ma tachicardia all'assunzione di ortostatismo. Anche se raro, può portare a una vera e propria sincope.
Se è possibile si attua contemporaneamente alla misurazione della pressione anche la frequenza cardiaca con l’apposito apparecchio (di solito si associa a tachicardia mentre la sincope neuromediata si associa per lo più a bradicardia). Si vede dallo schema qui sopra riportato come per il corretto inquadramento del pz a cui sia stato fatto un massaggio del seno carotideo e al quale siano stati provocati dei sintomi (Css) con asistolia maggiore di 3s è importante valutare anche la risposta all'atropina: si valuta se i sintomi persistono se viene effettuata la somministrazone di atropina e ripetuto il massaggio. L'atropina antagonizza l'azione vagale. Se i sintomi dopo somministrazione di atropina non sono più presenti è possibile diagnosticare una forma cardioinibitoria Ci, altrimenti si tratta di una forma mista.
Nel pz con Css in assenza di asistolia viene diagnosticata una forma vasodepressiva Vd per cui non è necessario fare altro.
Fare questo tipo di valutazione è fondamentale nel momento in cui devo valutare se può avere senso posizionare un pacemaker: eventualmente verrà messo al pz in cui la bradicardia prevale rispetto all'ipotensione ovvero nella forma cardioinibitoria (Ci).
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della stratificazione del rischio in medicina?
- Quali sono le condizioni che indicano una prognosi eccellente?
- Come si diagnostica l'ipotensione ortostatica?
- Quando è indicato il posizionamento di un pacemaker?
La stratificazione del rischio è cruciale per decidere se continuare con gli approfondimenti diagnostici, specialmente per pazienti a basso rischio con episodi frequenti o debilitanti e per soggetti ad alto rischio che necessitano di ricovero immediato.
Una prognosi eccellente è indicata in pazienti giovani e sani con ECG normale, sincope neuromediata, ipotensione ortostatica o sincope indeterminata dopo esami per escludere cause cardiogene.
L'ipotensione ortostatica viene diagnosticata in presenza di una forte riduzione della pressione arteriosa accompagnata da sintomi; senza sintomi, la diagnosi non viene confermata.
Il posizionamento di un pacemaker è indicato nei pazienti con bradicardia prevalente rispetto all'ipotensione, ovvero nella forma cardioinibitoria (Ci).
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