Concetti Chiave
- I meccanismi per mantenere la volemia includono lo spostamento immediato dei fluidi dal comparto interstiziale a quello intravascolare, il sistema renina-angiotensina-aldosterone e la secrezione di eritropoietina.
- Le emorragie di classe 2 possono essere difficili da diagnosticare, spesso identificate solo quando evolvono a classe 3, con sintomi come sepsi cronica e prolungata nutrizione parenterale totale.
- Un deficit ematico può essere significativo e difficile da rilevare a causa dell'adattamento del sistema vascolare, con parametri quasi normali fino a un evento scatenante come sedazione o vasodilatazione.
- I pazienti con anemia subacuta non tollerano bene stress o perdite ematiche e richiedono reintegro volemico e trasfusioni in caso di sintomi, specialmente prima di procedure interventistiche.
- Per pazienti con comorbidità come coronaropatia o BPCO, è necessario mantenere livelli di emoglobina e ematocrito più alti per evitare complicanze come l'angina.
Sistemi attivati per mantenere costante volemia
Eccoli:-
- Shift di fluidi dal comparto interstiziale (2/3 dei fluidi) a quello intravascolare (1/3 dei fluidi). Questo compenso è immediato e per questo, per esempio ai donatori si consiglia di idratarsi bene dopo la donazione;
- Sistema renina-angiotensina-aldosterone: impiega qualche ora. Pz ipovolemico per compenso diventa oligoanurico;
- Secrezione di eritropoietina dal rene per aumentare la produzione di globuli rossi per ripristinare anche la concentrazione di emoglobina.
-
● Sepsi cronica;
● Pancreatite;
● Fistola intestinale;
● Prolungata nutrizione parenterale totale (tpn);
● Neoplastici avanzati e cachettici;
● Prolungate degenze in terapia intensiva.
Altri aspetti
Tale deficit può essere notevole e raggiungere il 20-30% del normale volume ematico. La diagnosi è difficile perché, oltre alla riduzione del contenuto (volume ematico), si ha anche una riduzione del contenente (il sistema vascolare si adatta alla deplezione ematica) proprio per il fatto che si è instaurata in modo subacuto.Per tal motivo, i vari valori monitorati (Hr, Pa, Ht ed Hb, diuresi, Cvp, Pcwp e Co) possono essere quasi normali, come anche gli indici statici di precarico, perché si è raggiunto una sorta di equilibrio. Questi pazienti quando vengono sottoposti ad una minima sedazione o a una lieve vasodilatazione o in seguito ad una perdita ematica relativamente modesta, hanno un crollo della pressione e una tachicardia marcata, non giustificato dall’entità della causa. Nel pz critico sempre correlare dato laboratoristico (Hb, Ht) con la volemia!
I pazienti con anemia subacuta mal tollerano e non sono in grado di compensare: stress, anestesia (tutti i farmaci anestetici sono vasodilatatori) ed emorragie. Può essere sospettato quando perdite ematiche relativamente modeste alterano in maniera spropositata i parametri circolatori.
Il trattamento è riservato al paziente sintomatico e prevede il reintegro volemico e la trasfusione di emazie concentrate. Nel sospetto di un paziente con anemia subacuta che deve sottoporsi ad una procedura interventistica, è sempre consigliata l’accuratezza di avere a disposizione delle sacche di sangue. Nelle anemie croniche è ben tollerata anche una Hb di 6-7 g/dL ed un Ht di 18-22%.
Secondo l’Fda “una sufficiente capacità di trasporto dell’ossigeno può essere mantenuta anche con questi valori di Hb e Ht purché sia garantita un’adeguata perfusione (adeguata gittata e volemia)”. Tuttavia, se si associano anche altre comorbidità che incidono sul Do2, questo delicato equilibrio può venire meno.
Infatti, i pazienti coronaropatici gravi o affetti da Bpco (in cui è presente anche ipossia) possono necessitare di un Ht del 30–35% ed un’Hb di 10–12 g/dl per controllare la comparsa di angina.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sistemi attivati per mantenere costante la volemia?
- Perché è difficile identificare un'emorragia di classe 2?
- Quali sono le sfide nella diagnosi di un deficit volemico subacuto?
- Qual è il trattamento per i pazienti con anemia subacuta?
I sistemi includono lo shift di fluidi dal comparto interstiziale a quello intravascolare, il sistema renina-angiotensina-aldosterone e la secrezione di eritropoietina dal rene.
È difficile da identificare, soprattutto se interna, e spesso viene riconosciuta solo quando avanza in classe 3 con calo della pressione arteriosa.
La diagnosi è difficile perché i valori monitorati possono essere quasi normali a causa dell'adattamento del sistema vascolare alla deplezione ematica.
Il trattamento prevede il reintegro volemico e la trasfusione di emazie concentrate, con particolare attenzione alla disponibilità di sacche di sangue per procedure interventistiche.
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